急性肾衰竭

空*病

急性肾衰竭 (ARF)老问题、新挑战

住院病人急肾衰发生率: 1979-2002占住院病人总数的百分比
住院死亡患者中急肾衰的比例
我国ARF的发病率、病死率及医疗经济学状况 ?
按西班牙、英国的流调报告推算
发病数约20~50万人/年 ?

上海2002年透析登记因ARF进入透析416例
北京2003年血液透析登记
                ARF透析病人500例/总血透病人7110例（7%）
全国因ARF需要透析约4~ 5 万人/年 ?
有关ARF所面临的挑战
判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识
ARF的误、漏仍较严重，病因诊断尚待提高
ARF的预防与早期治疗尚严重后滞


        目前还是以血肌酐（绝对值或变动值）作为ARF的界定标准

16种界定标准 / 20篇ARF研究文章
                           Scr↑≥0.3 至 1mg/dl/d
                        绝对值:2.0mg/dl
                       


AKI的定义：

                病程在三个月以内，包括：血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。

    基于目前对于AKI 的早期诊断、及时干预重视不够，一定数量的病人在早期确诊未得到及时处置，所以本次制定标准的目标是提高早期诊断率。


标准：48小时内血肌酐上升0.3mg/d(25mmol/L)
        或较原先水平增高150%；和/或尿量减少：0.5ml/kg/hr  6小时（排除梗阻性肾病或脱水状态）。

   
    这一诊断标准是否包含着较大量的假阳性？是否适宜于各种病因引起的AKI？均有待验证。
AKI的分级
以血肌酐作为ARF 界定标准存在的问题 (1)
ARF是由多种疾病引起的临床综合征
        各种疾病
            若干合并症状态
          不同的病人基础状态
              基础肾脏状态
以血肌酐作为ARF 界定标准存在的问题 (2)
血肌酐是三维动态调控的结果

产生
               
分布    细胞外液分布有关

排泌    近曲小管排泌
                        早期：   代偿性
                        慢性肾衰基础：




血清肌酐不能发现中等程度的肾功能减少

其他由肾小球滤过、不由肾小管排泌的溶质标志物
Cystatin C 由有核细胞稳定释放的13KD半胱氨酸蛋白酶抑制剂
                                      1~2天早于Scr↑

其他肾小管上皮细胞早期损伤产物（ATN）
肾小管上皮细胞酶（rGT、NAG、碱性磷酸酶……)
Kidney Injury Moleculer-1 (近曲小管上皮膜蛋白)
Cystein-rich, heparin-binding protein, cyr61
                                                (近曲小管上皮细胞合成)

半光氨酸蛋白酶抑制剂
低分子量蛋白(13 kDa)
所有有核细胞均恒定产生
被肾小球自由滤过
被小管吸收后催化降解
不受肾外因素的影响
可快速准确在尿液和血清中检测


其他由肾小球滤过、不由肾小管排泌的溶质标志物
Cystatin C 由有核细胞稳定释放的13KD半胱氨酸蛋白酶抑制剂
                                       1~2天早于Scr↑

其他肾小管上皮细胞早期损伤产物（ATN）
肾小管上皮细胞酶（rGT、NAG、碱性磷酸酶……)
Kidney Injury Moleculer-1 (近曲小管上皮膜蛋白)
Cystein-rich, heparin-binding protein, cyr61
                                                                              (近曲小管上皮细胞合成)
其他在研中的ARF早期诊断标志
放射性或非放射性标志物
功能MRI
双光子荧光显微镜
基因组学、蛋白质组学、代谢组学……
111例ARF肾活检
纠正病因诊断                        30%

改变或部分改变治疗方案        66%


临床怀疑ARF46例
肾活检后:        4例肉眼血尿        1例肾周血肿                                                 (12%)

同期1000例肾活检 出血性合并评症        12.4%

慢性病变                     严重出血                75%


       


ARF 疾病谱的改变
20世纪中以前  
         与战争、外伤有关 （一、二次世界大战、韩战、越战）
           血液透析技术明显改变预后
20世纪70年代以来
重危病人  (Critical Care Nephrology)
老年化
各种新治疗（药物、介入操作、移植、肿瘤化疗）


心脏手术后需透析的急肾衰发生率根特大学附属医院 1997-2001

    检索：
                急性肾衰竭                移植(骨髓、肝、心)
                        或                   +                      或
                急性肾功能衰竭        ICU        或
                                                败血症   或
                                                创伤 (烧伤)
                        1995~2005年中文核心期刊
ARF 中文核心期刊

加强跨学科合作,
        重危病人  (Critical Care Nephrology)
老年
各种新治疗（药物、介入操作、移植、肿瘤化）


1985~1996         111 cases ARF
入院前误诊为CRF        14.4%
入院前误诊为CKD        18%
                             中华内科杂志  1999,38:537~54

1990~2001  A/C  104 cases
                71.4%  首次诊断为CRF
                                         中华肾脏病杂志 2003,19:78~81

肾小球疾病相关的ARF
急性肾小球肾炎
新月体性肾炎
抗GBM 病
ANCA 相关小血管炎
丙基硫氧嘧啶 (PTU)-诱发的血管炎
原发性肾病综合征
其它继发性肾小球肾炎
肾小球疾病相关的ARF
急性肾小球肾炎
新月体性肾炎
抗GBM 病
ANCA 相关小血管炎
丙基硫氧嘧啶 (PTU)-诱发的血管炎
原发性肾病综合征
其它继发性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎（AGN）
AGN 在10年前较为常见, 目前已经减少

成人AGN发生ARF的危险因素
肾病综合征
高血压
年龄大 (>40 岁)
肾小球疾病相关的ARF
急性肾小球肾炎
新月体性肾炎
抗GBM 病
ANCA 相关小血管炎
丙基硫氧嘧啶 (PTU)-诱发的血管炎
原发性肾病综合征
其它继发性肾小球肾炎
新月体性肾炎
新月体性肾炎构成谱改变的可能原因
感染性疾病减少
快速工业化的后果
空气污染
接触碳氢化合物
接触含硅物质
老龄化
增加了对血管炎和抗GBM病的认识
ANCA和抗GBM抗体检测技术的进步
抗GBM病
抗GBM病逐年增加

90% 为新月体性肾炎

男:女=3:1

发病年龄双高峰

24% 同时ANCA阳性


分离纯化人和牛 (IV)NC1 作为抗原
抗GBM抗体的研究
检测抗原决定簇
主要抗原决定簇位于 3(IV)NC1
少数血清识别 5(IV)NC1
抗原决定簇于临床表型相关
抗体亲和力与病情严重型相关
IgG 亚型与性别无关
抗GBM病
少数 Goodpasture病患者肾脏病变轻微
抗GBM抗体滴度低
预后好
ANCA 相关小血管炎
ANCA 相关小血管炎逐年增加

大多数患者被误漏诊

BVAS积分高，病情重
我国ANCA 相关小血管炎特点
MPO-ANCA: 70-80%
男:女=1:1
儿童: 1:4
Anti-MPO IgG3 可以更为敏感地反应病情活动

PTU-诱发的 ANCA 阳性血管炎
丙基硫氧嘧啶 (PTU) 和他巴唑 (MMI) 是甲亢治疗中的常用药物

近年来PTU-诱发的ANCA 阳性血管炎屡有报道
病例 1
F/20
服用PTU治疗甲亢2年
6 月前发现贫血, Hb99g/L
5 月前发现关节痛, 皮疹
2 月前发烧、咳嗽、咯血、蛋白尿和血尿
1 月前, Hb35g/L
体重下降: 4kg

治疗
停用 PTU
PE: 2L x 2
甲强冲击: 0.5g x 3

结果
完全缓解 3年
ANCA 持续阳性
6个月内停用激素和免疫抑制剂
PTU-诱发的ANCA
PTU, 而不是 MMI可诱发 ANCA
PTU诱发的ANCA阳性患者中只有20%存在临床血管炎症状
研究血管炎和ANCA产生的理想模型
出现血管炎的危险因素?
抗MPO抗体阳性
抗MPO抗体的滴度
抗MPO的亲和力
抗内皮细胞抗体
PTU诱发的ANCA与原发性小血管炎ANCA的比较
多克隆 B细胞活化
PTU诱发的抗MPO抗体
高滴度
低亲和力
缺乏IgG3亚型
识别的抗原决定簇限局
肾小球疾病相关的ARF
急性肾小球肾炎
新月体性肾炎
抗GBM 病
ANCA 相关小血管炎
丙基硫氧嘧啶 (PTU)-诱发的血管炎
原发性肾病综合征
其它继发性肾小球肾炎
原发性肾病综合征中的 ARF
低血容量—肾前性肾衰竭
大量利尿
ACEI
NSAID
无低血容量
肾静脉血栓形成
特发性ARF: 肾内水肿?
肾病综合征中的特发性 ARF
严重低白蛋白血症

肾脏病理较轻
微小病变
轻系膜

对激素疗效好
肾小球疾病相关的ARF
急性肾小球肾炎
新月体性肾炎
抗GBM 病
ANCA 相关小血管炎
丙基硫氧嘧啶 (PTU)-诱发的血管炎
原发性肾病综合征
其它继发性肾小球肾炎
继发性肾小球疾病
狼疮肾炎
HCV诱发的冷球蛋白血症性肾炎
血栓性微血管病
ARF诊断中的误区
肾前性ARF
                漏诊严重
                药物性肾损害警惕性不高

肾内梗阻引起ARF
慢性肾脏病基础上的ARF


急性肾衰竭病因构成及变化（美国）


ARF诊断中的误区
肾前性ARF
                漏诊严重
                药物性肾损害警惕性不高

肾内梗阻引起ARF
慢性肾脏病基础上的ARF


ARF诊断中的误区
肾前性ARF
                漏诊严重
                药物性肾损害警惕性不高

肾内梗阻引起ARF
慢性肾脏病基础上的ARF

急性肾衰竭病因构成及变化（美国）

Metcalfe 研究 - 病人特点

我国慢性肾脏病基础上的ARF好**况
原有肾脏病发展加重
LN、NS-特发性ARF
原有肾脏病基础+肾前性因素
合并胃肠炎
过度利尿
肝肾综合征，大量放腹水
原有肾脏病基础+药物因素（占37.5%）
ATN、AIN
原有肾脏病基础+恶性高血压
其它



ARF是可以预防、可以治疗的器官衰竭重危疾病
急性肾衰竭的预防与治疗分为三个环节：
①急性肾衰竭的一级预防，即在发生肾性   
       肾衰竭的高危人群中采取预防措施；
②出现急性肾衰竭后的早期发现及支持治疗；
③急性肾衰竭的病因治疗。
ARF的一级预防：        在高危人群中防止ARF的发生

  ①药物引起急性肾功能衰竭（包括肾前性、肾小管坏死、              间质性肾炎以及偶见急进性肾小球肾炎、肾内梗阻                  等）。在使用有关药物时应对其肾脏不良反应有充份        认识，采取有效预防措施并密切观察血肌酐的动态；
  ②有效血容量不足引起肾小管缺血性损害应及时治疗并控
      制在肾前性急肾衰时期，预防其发展成为缺血性急性        肾小管坏死；
  ③以上二种情况在老年、糖尿病、感染、多种药物联合使
               用等情况下尤应给予特别关注；
  ④老年病人良性前列腺肥大的及时、正确处置以防肾后性
               急性衰的发生。
ARF是可以预防、可以治疗的器官衰竭重危疾病
急性肾衰竭的预防与治疗分为三个环节：
①急性肾衰竭的一级预防，即在发生肾性   
      肾衰竭的高危人群中采取预防措施；
②出现急性肾衰竭后的早期发现及支持治疗；
③急性肾衰竭的病因治疗。
ARF的治疗效果与治疗时机及手段直接相关
美国4家教学医院  ICU中ARF  215例
        未及时由肾脏专科会诊与病死率、透析需要率
                                        呈正比

        未及时由肾脏专科会诊原因：病人尿量不减少
                                                未及时检查Scr

血肌酐增加与病死率相关

关于ARF的治疗缺乏高质量EBM的证据
  病情复杂、变化多端
         难以达到EBM的模式

  更大数量的研究
有关ATN干预措施的评价               
终点：ARF的比例，Scr或 Ccr
〈可能有益〉0.9%Nacl (iv)vs 0.45%（造影剂肾病）
〈可能无益〉甘露醇
〈可能无效或有害〉 袢利尿剂、多巴胺、心钠素、CCB

袢利尿剂在ARF的应用:双盲随机对照试验
袢利尿剂在ARF的应用: 278名病人被认为有潜在的ARF，其中25%通过简单的水化治疗就可以恢复。96名病人入选RCT试验
关于袢利尿剂预防ATN的研究
  系统性综述7项RCT结果：
各类ATN病人        发生ARF、Scr↑ Ccr↓为终点
        单独液体    vs  袢利尿剂效果无差别              
                                            Crit Care 1997 1:53
  
  心脏外科术后发生ARF：
        用速尿组6/41（15%）
        单用0.9%Nacl  0/40（0%）                      
                                            JASN 2000，11：97
数据库分析：利尿剂对于ARF病人死亡率的影响
甘露醇在ATN防止中的应用
以发生ARF，Scr ↑Ccr↓为终点
在冠脉搭桥手术、血管手术、胆道手术及创伤性横纹肌溶解等四个小型RCT 均未证明甘露醇优于单独液体治疗
78例冠脉造影Scr 2.1±0.6mg/dL
                   使用甘露醇后Scr ↑比 0.9%NS 更多
                                                           NEJM  1990,332:825
                                                   
多巴胺在ATN中的应用
系统性综述17项RCT，854例


<可能有益>                大剂量的CVVH  vs 小剂量
                                生物相溶性透析膜 vs 非生物相溶性
<有效性不确定>         持续性 vs 间断性肾脏替代治疗
                                持续性 vs 冲击量袢利尿剂
                                联合袢利尿剂与白蛋白
<可能无益>                袢利尿剂 , IGF-I
<可能无效或有害>   多巴胺 ,心钠素 ,腺苷       
       
   造影剂肾病


低渗或等渗造影剂
水化
碱化
血液净化
其它



方式
    静脉 > 口服
     
    0.9%盐水 > 0.45%盐水

碱化
    减少氧化自由基，减轻小管损伤
         
     1.4%NaHCO3＋生理盐水 > 生理盐水


乙酰半胱氨酸
     抗氧化应激
      标准剂量：
                  600mg Bid术前24小时～术后24小时共4次
         
      


其它
    非诺多泮   
    茶碱   
     甘露醇
     ANP
     内皮素受体拮抗剂
     二氢吡啶类钙通道拮抗剂     
   


我国肾脏病界需要在
            急肾衰的临床与基础研究、
            临床流行病学研究、                          
            普及与提高方面
          有组织、有计划地开展工作

空*病

好帖！顶顶！

忧***的

是好贴 搬个凳子慢慢看

t***1

非常好，值得认真学习学习！

f****o

学习过了，好贴，值得一顶！