类风湿关节炎

空*病

类风湿关节炎rheumatoid arthritis

类风湿关节炎rheumatoid arthritis
概要
        1.主要表现为外周对称性多关节炎的慢性炎症性疾病，可伴有关节外的系统性损害。是造成我国人群丧失劳动力与致残的主要原因。
        2.病理特征为关节的滑膜炎。当累及软骨和骨质时出现关节畸形。
        3.70%患者血清中出现类风湿因子。
        4.是一种自身免疫性疾病。
提纲
        1.类风湿关节炎的病因
        2.类风湿关节炎的发病机制
        3.类风湿关节炎的病理
        4.类风湿关节炎的临床表现
        5.类风湿关节炎的检验及检查
        6.类风湿关节炎的诊断及鉴别诊断
        7.类风湿关节炎的治疗
        8.类风湿关节炎的预后
病因
        尚不明确。可能与下列因素有关。
        1.感染因子：如支原体、EB病毒、肠道细菌等都曾被怀疑是引起本病的病原体，但均未找到确凿证据。
         2.易感性：与遗传基础（共同表位）有关。资料显示：具有HLA-DR4分子的β链第三高变区第70-74位点的氨基酸序列（即共同表位）的患者发生本病的相对危险性是正常人群的3-4倍。
提纲
        1.类风湿关节炎的病因
        2.类风湿关节炎的发病机制
        3.类风湿关节炎的病理
        4.类风湿关节炎的临床表现
        5.类风湿关节炎的检验及检查
        6.类风湿关节炎的诊断及鉴别诊断
        7.类风湿关节炎的治疗
        8.类风湿关节炎的预后
发病机制（一）
        本病的发生与延绵不愈是病原体与遗传基因相互作用的结果。有以下假设可以说明：
        1.HLA可以作为某些病原体的受体；
        2.病原体的抗原片段与HLA分子的氨基酸进行结合；
        3.与疾病相关的HLA分子和病原体具有相似的基因片段，如HLA-DR4某些亚型与EB病毒壳抗原（gp10）间则有一段相同的氨基酸，使抗体对病原体的反应转为对其自身抗原的免疫反应。
发病机制（二）
         1.抗体的产生：当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬样细胞所吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的HLA-DR分子结合成复合物。此复合物被T细胞的受体所识别，则该T辅助淋巴细胞被活化，引起一系列的免疫反应，包括释放各种细胞因子、生长因子及各种炎症介质，激活B淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，包括类风湿因子（rheumatoid factor，RF）。
发病机制（三）
         2.RF是针对免疫球蛋白IgG Fc端的抗体，是一个自身抗体。RF和IgG形成的免疫复合物是造成关节局部和关节外病变的重要因素之一。
         3.细胞因子是细胞间相互作用的重要介质，它一方面使巨噬细胞、淋巴细胞在疾病过程中持续被活化，造成类风湿关节炎慢性炎症过程，另一方面是许多临床表现的原因。如IL-1等促使花生四烯酸的代谢造成滑膜炎症，它也激活胶原酶和破骨细胞，致使关节软骨和骨破坏，促使肝脏合成急性期蛋白以致ESR、CRP升高。
提纲
        1.类风湿关节炎的病因
        2.类风湿关节炎的发病机制
        3.类风湿关节炎的病理
        4.类风湿关节炎的临床表现
        5.类风湿关节炎的检验及检查
        6.类风湿关节炎的诊断及鉴别诊断
        7.类风湿关节炎的治疗
        8.类风湿关节炎的预后
病理（一）
      类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。
         1.急性期：滑膜表现为渗出和细胞浸润，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，间质有水肿和中性粒细胞浸润。
         2.慢性期：滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质（绒毛具有极大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、畸形和功能障碍的病理基础）。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。还可出现新生血管和大量被激活的纤维母细胞以及随后形成的纤维组织。
病理（二）
        1.血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织，它累及中小动脉和/或静脉壁，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生导致血管腔的狭窄或堵塞。
        2.类风湿结节可能为血管炎后的一种肉芽肿反应，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织（含大量淋巴组织和浆细胞）。
提纲
        1.类风湿关节炎的病因
        2.类风湿关节炎的发病机制
        3.类风湿关节炎的病理
        4.类风湿关节炎的临床表现
        5.类风湿关节炎的检验及检查
        6.类风湿关节炎的诊断及鉴别诊断
        7.类风湿关节炎的治疗
        8.类风湿关节炎的预后
临床表现（一）
        多见于20-60岁，以45岁左右最常见，女性患者约为男性患者的2-3倍。起病缓慢，在出现关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、纳差等症状。
关节表现
         1.晨僵：见于95%的患者。持续时间和关节炎症的程度成正比，是本病活动性的指标之一。
         2.痛与压痛：出现最早，多成对称性、持续性、时轻时重。
临床表现（二）
         3.关节肿：多因关节腔内积液、关节周围软组织炎症引起。病程长者可因滑膜性炎症后的肥厚而引起肿胀。受累关节均可出现，多为对称性。
         4.关节畸形：多见于较晚期患者。如手指关节的半脱位如尺侧偏斜、“天鹅颈”样畸形等。软骨及骨质的破坏、关节周围的肌腱、韧带受损、肌肉萎缩和痉挛是造成关节畸形的主要原因。
临床表现（三）
         5.关节功能障碍   美国风湿病学院将因本病而影响了生活能力的程度分为4级，即关节功能分级。
         Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作。
          Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目的活动受限。
          Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项目活动受限。
          Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力受限。
临床表现（四）
       关节外表现
       1.类风湿结节：本病特异性皮肤表现。出现于20%-30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，提示本病处于活动期。
         2.类风湿血管炎：可出现在患者的任何系统。查体能观察到的有指甲下或指端出现的血管炎，严重者可出现坏疽。
         3.肺：间质性病变（见于约20%的患者，临床常无症状）、结节样改变（单个或多个）、胸膜炎（单侧或多侧胸水，渗出性。见于10%的患者）。
临床表现（五）
        4.心包炎：最常见心脏受累的表现。B超可检出30%的患者出现少量心包积液，多无症状。
    5.胃肠道：可有上腹部不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，但均为服用药物引起。
    6.肾：很少累及肾。但可因长期的类风湿关节炎并发淀粉样变引起肾损害。若出现尿检异常应考虑抗风湿药物引起。
         
临床表现（六）
     7.神经系统：脊髓受压（1-4颈椎小关节为好发部位，见于40%-70%的病人，多数病人主诉枕区痛，活动时加重。很少影响胸腰椎）、周围神经因滑膜炎而受压、小血管炎造成的多发性单神经炎等。
   8.血液系统：贫血很常见，程度与疾病活动性、关节炎症程度相关连。活动病变常见血小板增多，或与关节外表现相关连。
   9.干燥综合征：30%-40%患者出现，眼干、口干的症状多不明显，须经多项检测。
      
提纲
        1.类风湿关节炎的病因
        2.类风湿关节炎的发病机制
        3.类风湿关节炎的病理
        4.类风湿关节炎的临床表现
        5.类风湿关节炎的检验及检查
        6.类风湿关节炎的诊断及鉴别诊断
        7.类风湿关节炎的治疗
        8.类风湿关节炎的预后
检验及检查（一）
         1.血象：轻-中度贫血。活动期plt增高。
         2.ESR：无特异性，但是观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。
         3.CRP：炎症急性期出现的蛋白，它的增高说明本病的活动性。
         4.RF：自身抗体。可分为IgM型、IgG型、IgA型。常规临床工作中以乳胶凝集法所测得的是IgM型RF。可出现于其他多种疾病，故必须结合临床。
检验及检查（二）
         5.免疫复合物和补体；70%患者血清中出现多种免疫复合物，尤其是在疾病活动期和RF阳性患者。在急性期和活动期，患者血清补体均有升高。
         6.关节滑液：炎症时增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒细胞占优势。
         7.类风湿结节的活检：典型的病理改变有助于本病的诊断。
检验及检查（三）
                8.关节X线检查：对本病的诊断、对关节病变的分期、观察病情的演变均很重要。以手指及腕关节的X线摄片最有价值。
       Ⅰ期：关节周围软组织的肿胀阴影，关节端骨质疏松；
       Ⅱ期：关节间隙因软骨的破坏变得狭窄；
       Ⅲ期：关节面出现凿样破坏性改变；
       Ⅳ期：关节破坏和半脱位后的纤维性和骨性强直。
提纲
        1.类风湿关节炎的病因
        2.类风湿关节炎的发病机制
        3.类风湿关节炎的病理
        4.类风湿关节炎的临床表现
        5.类风湿关节炎的检验及检查
        6.类风湿关节炎的诊断及鉴别诊断
        7.类风湿关节炎的治疗
        8.类风湿关节炎的预后
诊断
1987年美国风湿病学院分类标准：
①晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；
②至少有3个关节区域同时出现有医生观察到的软组织肿胀或积液（不包括单纯骨肥大）。关节区限于以下14个之内：左或右侧掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP）、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖趾关节（MTP），并持续至少6周；
③腕、掌指、近指关节肿至少6周；
④对称性关节肿至少6周；
⑤有皮下结节；
⑥手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；
⑦RF阳性（滴度大于1：20）
有上述7项中4项即可诊断为类风湿性关节炎。
鉴别诊断（一）
         1.强直性脊柱炎：多见与男性青壮年、以非对称性下肢大关节炎和炎症性腰背痛为主要特点。骶髂关节具有典型的X线改变，有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性，血清RF阴性。
         2.骨性关节炎：多见于50岁以上的老年人，关节痛不如RA明显，以累及负重关节如膝、髋为主。手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。ESR增快不明显，RF呈阴性。
鉴别诊断（二）
         3.系统性红斑狼疮：关节病变较RA的轻，不存在骨质侵蚀破坏，关节外症状明显，ANA、ds-DNA多阳性，补体多低下。
         4.风湿性关节炎：风湿热的临床表现之一。多见于青少年。其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清ASO升高，RF阴性。  
提纲
        1.类风湿关节炎的病因
        2.类风湿关节炎的发病机制
        3.类风湿关节炎的病理
        4.类风湿关节炎的临床表现
        5.类风湿关节炎的检验及检查
        6.类风湿关节炎的诊断及鉴别诊断
        7.类风湿关节炎的治疗
        8.类风湿关节炎的预后
治疗（一）
        病因不明，无根治方案和预防措施。
        治疗目的：
         1.减轻或消除因关节炎引起的关节肿胀、压痛、晨僵或关节外症状；
         2.控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的；临床缓解，并尽可能的保持受累关节的功能；
         3.促进已破坏的关节、骨的修复。
治疗（二）
        一、一般性治疗
        包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。急性期、发热、内脏受累时宜卧床休息。
        二、药物治疗  主要指改善症状的药物。
        1.非甾族抗炎药：
        ⑴本类药物通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素、前列环素、血栓素等炎症介质，从而改善关节滑膜的充血、渗出等炎症现象，达到控制关节肿痛的目的。
治疗（三）
        ⑵是治疗本病不可缺少、非特异性的对症治疗的药物。
         ⑶常用药物包括双氯酚酸类、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康及属于特异性COX-2抑制剂的昔布类药物如塞来昔布、罗非昔布等。
        ⑷本类药的共同特点：①均为口服药；②除个别外都属酸类化合物；③由于胃黏膜的前列腺素的合成亦受到抑制，因此在服用后出现胃肠道不良反应如胃部不适、胃痛、恶心、反酸，甚至胃黏膜出血；④久用这类药物后可出现肾间质性损害。
        ⑸至少需服2周方能判断疗效，不须两种同服。
治疗（四）
       2.慢作用抗风湿药：临床多与非甾体药联用。
        ⑴甲氨蝶呤（MTX）：抑制二氢叶酸还原酶，抗炎。目前最常用。7.5-20mg/周，静注、肌注或分1-2次口服，4-6周起效，疗程至少半年。
        ⑵柳氮磺胺嘧啶：2g/d，分次服用，由小剂量开始。磺胺过敏禁用。
        ⑶金制剂：适用于早期或轻型患者。硫代苹果酸金钠：每周肌注1次，渐增至50mg；金诺芬：6mg/d，分2次。3月后起效。
治疗（五）
        ⑷青霉胺：125mg，2-3次/d，无不良反应则每2-4周加倍，至500-750mg/d。症状改善后减量维持
        ⑸硫唑嘌呤：抑制细胞合成和功能,100mg/d，稳定后50mg/d维持。
        ⑹环磷酰胺：抑制细胞生长。100mg/d或0.75-1.0-g/m2每月1次冲击或200mg，iv 隔日1次。
        ⑺环孢素：3-5mg/kg/d，1次口服。
        ⑻来氟米特：嘧啶代谢抑制剂。远期疗效待观察。
     
治疗（六）
        3.肾上腺皮质激素：抗炎作用强大，适用于有关节外症状者或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效时的患者。对多数患者而言，能不用就不用。一般应用强的松10mg/d起桥梁或过渡期作用。
         4.生物制剂：研究之中。
         5.其他：如血浆置换、去淋巴细胞引流、放射治疗也用于一些难治的重症患者。
治疗（七）
        6.治疗方法的选择：
        ⑴药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。
        ⑵现趋向于早期联合治疗。如同时应用非甾体抗炎药，慢作用药和改善病情药物，必要时包括小剂量强的松。目的是使各种药物的疗效都能起作用，又尽量减少用量，使药物的不良反应减少到最低限度。Wilske称之为“下台阶”方案。
治疗（八）
        ⑶慢作用药物的联合应用较多的是甲氨蝶呤和柳氮磺胺嘧啶，甲氨蝶呤和氯喹，柳氮磺胺嘧啶和氯喹。
        ⑷当一种非甾体抗炎药效果不理想，应换用其他非甾体抗炎药。或很严重者，可与小剂量激素并用但不主张两种非甾体药并用。
            
治疗（九）
            三：外科手术治疗
        包括关节置换和滑膜的切除手术。前者适用于较晚期有畸形并失去正常功能的关节。这种手术目前只适用于大的关节，而且手术不能改善类风湿关节炎本身的病情。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发。
提纲
        1.类风湿关节炎的病因
        2.类风湿关节炎的发病机制
        3.类风湿关节炎的病理
        4.类风湿关节炎的临床表现
        5.类风湿关节炎的检验及检查
        6.类风湿关节炎的诊断及鉴别诊断
        7.类风湿关节炎的治疗
        8.类风湿关节炎的预后
预后
1.本病的自然病程规律在各个患者不一，大多数患者则出现发作与缓解的交替过程并出现轻重不等的关节畸形和功能受损。10%患者在短期发作后可自行缓解，不留后遗症。15%患者在1-2年间就进入到关节的明显破坏。
2.治疗早晚和治疗方案的合理性很重要。应尽早得到充分合理的治疗。对有持续多关节肿痛，RF阳性，早期X线出现骨破坏，有皮下结节等关节外症状，具有HLA-DR4者应尽早、积极应用联合方案治疗。
3. 造成本病死亡的原因中与本病有关的有：系统性血管炎、感染、淀粉样变等。