两个耳鼻咽喉-头颈外科解剖上的理解错误

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两个耳鼻咽喉-头颈外科解剖上的理解错误
王晓雷 屠规益

         随着治疗技术的提高，国内外关于耳鼻咽喉科和头颈外科方面的专业教科书及手术图谱日益增多，无疑对推广头颈肿瘤学和耳鼻咽喉科学的发展，教育和培养年轻的耳鼻咽喉科医生和头颈外科医生起了很大的推动作用。我们在阅读和学习这些专业书籍中受益匪浅，但也发现有些专业书籍中存在着局部解剖方面的错误。现澄清两个常见的错误概念，不当之处请同道们批评指正。
    一、甲状舌骨膜的局部解剖
       在解剖上，两个骨或软骨结构间有软组织相连时，这些软组织(膜或韧带)往往向下附着于下位骨或软骨的上缘，向上附着于上位骨或软骨的下缘。但甲状舌骨膜不是这样。甲状舌骨膜为弹性纤维组织构成，位于舌骨与甲状软骨之间。下方附于甲状软骨上缘的上角和前面，上方附于舌骨体后上缘及舌骨大角(图1)，而不是舌骨的下缘。在舌骨体后面与甲状舌骨膜上份之间有一黏液囊，为滑囊。有利于吞咽时甲状软骨上提。喉全切除时常常切破此滑囊.有液体溢出。甲状舌骨膜的大部分较薄而疏松，中部增厚称甲状舌骨正中韧带，在两侧甲状软骨上角与舌骨大角间增厚的部分称为甲状舌骨外侧韧带。两韧带之间较薄的部分有喉上神经的内支及喉上动脉并行穿过此膜的中部进入喉内。
    图2是摘自国内某头颈肿瘤专著的喉解剖图，图3是摘自国内某解剖学图谱关于喉的局部解剖图。从图上可以看到，两者皆把甲状舌骨膜附着在舌骨体错画成舌骨下缘。
   二、将翼腭窝(pterygopalatina fossa)误为翼上颌窝(pterygomaxillary fossa)
    图4为摘自国外某头颈肿瘤期刊的上颌窦CT图。在文中说明:PtmF是pterygomaxillary fossa翻译为翼上领窝)的缩写。但是，实际上解剖学上并没有pterygomaxillary fossa这一解剖部位，仅有翼上颌裂(pterygomaxillmy fissure)、翼腭窝(pterygopalatina fossa)和翼颌间隙(pterygomandibularspace)。
翼上颌裂为上颌骨与蝶骨翼突之间纵行的裂隙，由此裂向内通人翼腭窝。翼腭窝(pterygopalatina fossa )为蝶骨翼突和腭骨垂直板之间的小间隙，深藏于颞下窝内侧。上壁为蝶骨体及腭骨眶突，前壁是上颌骨的颞面，内侧壁是腭骨垂直板及腭骨眶突与蝶突，下壁是窝的变窄处，移行于翼腭管。此窝介于颅腔、鼻腔、口腔、眶腔及面深区之间，是上述部位之间的血管神经的通道。如:翼腭窝经翼上颌裂与颞下窝相通，上颌动脉及其伴行静脉经此裂同通翼腭窝;由蝶腭孔通鼻腔，内有蝶腭动静脉及由上颌神经发起的后支经过;由眶下裂通眶，此裂有上颌神经和眶下动脉经过;由翼腭管通口腔，此管有腭神经及腭降动静脉经过;由圆孔通颅中窝，颅中窝来的上颌神经向前穿此孔进入翼腭窝;通过翼管，有从破裂孔处向前行的翼管神经经过。
从上可知:翼腭窝内有上颌动静脉、上颌神经、腭神经、翼管神经、蝶腭动静脉、眶下动静脉和腭降动静脉，具有重要的临床意义。而且翼腭窝是否受侵是评价上颌窦癌预后的重要指标之一。因此，不要将翼腭窝误解为翼上颌窝。
    另外，尚有翼颌间隙。又称为翼下颌间隙。位于下颌支内侧骨壁与翼内肌的外侧面之间。前为颞肌及颊肌，并借颊肌与口腔分隔;后为腮腺鞘;上界为翼外肌下缘;下界为翼内肌在下颌骨的附着处。间隙内主要有下颌神经的分支(舌神经，下齿槽神经)及下齿槽动、静脉通过。该间隙向上与颞下间隙、颞间隙相通;向下与舌下间隙、颌下间隙相通;向后与咽旁间隙相连;向外通嚼肌间隙。
    以上两处解剖上的误解，在实际外科操作中无重大影响。但这两处解剖误解是医师在学习中的“想当然”，不求甚解，不认真的结果。全身两块骨之间的软组织联系很自然的由上位骨的下缘到下位骨的上缘。但舌骨甲状膜附着在上位的舌骨上缘背离了这一常规，这是生理需要。不少耳鼻咽喉科医师会做喉手术，但不知这一解剖特点。上颌窦的后壁不是上颌骨，而是硬腭骨的垂直板，因此，上颌窦后面这一间隙叫做翼腭窝，而不是翼颌窝。学习解剖时认真一点，知道这些特点，就不会弄错。这些学习上的小缺点提醒我们，学问上要认真。

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