心房颤动外科（房颤）治疗

风**冰

导管消融环肺静脉消融（circumferential pulmonary vein ablation, CPVA）已经成为心房颤动（房颤）治疗的重要方法之一，特别是对于抗心律失常药物治疗无效的患者[1]。心房颤动（房颤）的根治性治疗始于外科领域的探索。从最初以控制心室率为目标的左心房隔离术及走廊术，到后来以实现完全根治为目标的心房迷宫手术[2]。手术方式的变迁反映了不同时期人们对房颤发病机制认识的不同，但是不同时期人们都认识到根治房颤的重要性：恢复窦性心律，消除血栓栓塞风险，恢复心房的正常机械功能。本文通过探讨瓣膜病性房颤外科术中施行瓣膜置换时加射频迷宫术治疗，及术后行导管消融术比较，比较两种治疗方式对患者预后影响。

1 资料与方法
1.1 病例选择  全组66 例，为2004 年1 月到2006 年3 月因风湿性瓣膜病合并心房纤颤（AF）患者，外科施行瓣膜置换时加射频迷宫术60例，因瓣膜置换术后在三维电解剖标测系统（CARTO）指导下进行 CPVA治疗行导管消融组患者66例，其基线资料见表1全组均行二维超声及彩色多普勒检查，记录其左房最大直径。依据是否恢复窦性心律分为恢复组和未恢复组；依AF病史长短分为四组，详见表3。依据左房最大直径分为1－4组，详见表4。
表1。 患者临床基线特征
TABLE1 Basline clinical characteristics
  射频迷宫术
(N=60) 导管消融术
(N=66) P值
年龄(岁) 57±11  55±10 0.77
性别（男/女）    34/26 40/26 0.98
房颤病史(年) 6.2±5.3 6.7±5.2 0.6
左心房内径(mm) 55.8±8 50.4±5.6 0.19
左心室舒张末期内径(mm) 47.28±5.81 49.03±4.78 0.09
平均NYHA心功能分级 2.7＋/-0.5 2.6/-0.6 0.25
术前服用抗心律失常药物种类 2.0/-0.8 2.4/-1.0 0.06
MS/MIMVR 42 41   
MSTI MVRTVP 19 11   
MSAS MVRAVR 5 8   
随访时间（月） 9±5 10±4 0.23


注：MS:二尖瓣狭窄 MI:二尖瓣关闭不全AS:主动脉瓣狭窄 MVR:二尖瓣置换 TVP:三尖瓣成形术 AVR：主动脉置换 TI: 三尖瓣关闭不全

1.2  方法  外科组均在中度低温体外循环下施行手术。胸骨正中入路，常规建立体外循环，转流降温，钳闭升主动脉，主动脉根部灌注心麻液，心脏停跳。以Medtronic公司提供的CardioblateTMPen，在直视下行射频消融，输出功率为25-30J，时间20－30S，分别于左右心房内外膜行射频消融手术。路线（1）沿4个肺静脉开口外测1cm处，环绕一周，隔离4个肺静脉开口；（2）沿左心耳根部环绕一周，隔离左心耳；（3）左心耳根部环行线至肺静脉开口环形线之间一条直线；（4）房间隔切口上端至上腔静脉开口一短直线；（5）沿右心耳根部环绕一周，隔离右心耳；（6）下腔静脉根部心房外侧壁一条短线；（7）右房切口至前瓣环一条短线。
  导管消融组电生理检查和消融过程：术前停用除胺碘酮之外的其它抗心律失常药物至少5个半衰期。穿刺左锁骨下静脉和右侧股静脉，放置冠状静脉窦电极后依次行两次房间隔穿刺，并将2根型号分别为SR0和SL1的Swartz鞘管（St. Jude Medical）置入左心房。首剂给予普通肝素6000IU，之后每小时追加1000~1500IU。经Swartz鞘管送入10极肺静脉环状标测电极导管（LassoTM，Biosense-Webster）和CARTO专用冷盐水灌注导管（Navi-Star Thermo-CoolTM，Biosense-Webster）进行肺静脉标测和CPVA。
      本室进行CPVA的具体方法已有详细报道[3，4]，简述如下：首先行双侧肺静脉的选择性造影，然后通过CARTO系统重建左心房的三维构型，并将双侧肺静脉前庭的开口位置标记于该构型上，最后在CARTO 系统和肺静脉环状标测联合指导下进行环绕双侧肺静脉前庭的线性消融。消融过程中持续静脉注射异丙酚进行深度镇静。消融设置为：功率30~35W，温度 43゜C，盐水流速17ml/min。每点放电直至局部双极电位振幅降低>70%或已成为碎裂电位或该部位的放电时间已达30s。消融终点为肺静脉电隔离（pulmonary vein isolation, PVI）。
      在实现消融终点的过程中，如果CARTO系统显示消融线已经连续，但Lasso导管标测却显示肺静脉仍未被电学隔离，则首先沿肺静脉前庭开口标测消融残存的传导通道（gap），直至电学隔离同侧肺静脉前庭（pulmonary vein antrum isolation, PVAI）。PVAI的特征是消融过程中同侧上、下肺静脉同时被电学隔离（通过Lasso导管顺序标测上、下肺静脉予以证实）。如果对于一侧肺静脉这一过程已累计放电达到20min仍实现PVAI，则将消融导管深置于肺静脉开口部，然后在Lasso导管标测的指导下通过阶段性消融隔离肺静脉，即“强化的” 肺静脉电隔离（PVI plus）。PVI plus的特征是同侧上、下肺静脉被分别电学隔离。PVAI和PVI plus的区别在于，虽然二者均进行了CPVA，并且都表现为PVI，但后者在环绕肺静脉前庭的消融线上仍然存有未能被标测出或未能被有效消融的残存传导通道。
     对于术前合并心房扑动（房扑）者或者肺静脉隔离后心房激动变规整者均首先经验性消融三尖瓣环峡部（TAI），直至实现跨越TAI传导的双向阻滞。如果阻断 TAI后规则的心房激动仍然未能被终止，则继而通过CARTO系统进行左、右心房的激动顺序标测和多部位拖带标测，确定电生理机制后再施以消融。对于肺静脉电学隔离后房颤仍然发作的阵发性房颤，进一步标测上腔静脉、冠状静脉窦及肺静脉前庭之外的心房组织，并根据标测结果指导消融，直至终止房颤。对于肺静脉电学隔离后房颤仍然存在的持续性/永久性房颤，行电复律终止房颤。本研究未系统进行肺静脉电隔离后的房颤诱发试验和三磷酸腺苷（ATP）试验。

     术后处理与随访  所有病例出院后采用复查，信件或电话随访。随访1个月到12个月不等。消融后口服抗心律失常药物2个月，之后停药观察消融效果。术后口服华发林抗凝至少3 个月，维持国际标准化率（INR）在1.8~2.5之间。术后第1个月内每周，其后每个月均由固定的专业医师进行主动电话随访和门诊随访，同时通过专用电话接听术后患者打来的咨询电话，并接收传真过来的心电图。随访内容：①有无包括房颤、房扑或房速在内的症状性房性快速心律失常（atrial tacharrhythmias, ATa）发作；②于出院前、术后1、3、6和12个月时进行12导联心电图和24h动态心电图检查以期发现可能存在的无症状性ATa；③提示肺静脉狭窄和左心房-食管瘘的临床表现；④INR控制情况及其它可能与消融有关的不适症状。
      有关定义  ①早期复发术后3个月内发作症状性ATa或者记录到无症状性ATa发作的心电学证据者；②中期复发自首次术后第3个月开始，直至本研究结束前，在未服用任何抗心律失常药物的情况下，仍有症状性ATa发作或者记录到无症状性ATa发作的心电学证据的患者，包括在术后3个月之后接受第2次CPVA的患者 。

1.3  统计学处理 计量资料以均数±标准差（ ）表示，采用***样本的t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用X 2检验。以p<0.05为差异有显著性。
2         结果
     患者临床基线特征的比较无显著异常（年龄，术前房颤持续时间，左房的大小，术前的射血分数）。瓣膜病外科治疗情况二尖瓣置换手术（1组42对2组41 ），二尖瓣置换术加三尖瓣成型术（19对11），二尖瓣置换术加主动脉瓣置换术（5对8）。两组患者均在术前服用1－3种抗心律失常药物，两组手术时间比较，射频迷宫组30＋/－10 分钟，导管消融组180＋/－30分钟，射频迷宫组1例患者因多器官衰竭死亡，导管消融组1例患者术后出现脑梗塞。复发患者导管消融组有5例行二次消融术，恢复窦律。1例射频迷宫组患者因术中出现低血压状态而植入IABP,术后因出现完全性房室传导阻滞植入起搏器的情况（2对1）。
    随访结果：所有出院病人至少完成3个月的随访。射频消融组的病人随访的持续时间从4到21月（平均13±9月），导管消融组的病人随访的持续时间从4月到 24月（平均14±10）。随访三个月12导联心电图及动态心电图，证实为窦性心律情况（1组为75%，2组为64%）。术后患者心功能恢复情况，按照美国纽约心脏病协会（NYHA）功能分级，二者无显著差异性。
两组手术疗效即转为窦性心律与房颤病史，左房大小的关系详见表3，4。

   
表2患者随访的临床转归
TABLE2 Clinical Outcomes at the End of Follow-Up
  射频迷宫术组
（N＝66） 导管消融术
组
（N=60） P值
转为窦性心律，n(%) 50（75） 38（64） 0.030
AF心律，n(%) 12（18）   16(26) 0.090
左心房大小（mm） 55/-6 53/-8   0.07
左室射血分数（%） 44/-8    46/-10 0.46
阵发性房扑或房速 4（7） 6（10） 0.001
NYHA 功能分级     2.7/-0.9   1.9/-0.5 0.2
脑梗塞 0 1(1.5) 1.0
左室舒张末期直径（mm）     53/-6    51/-8 0.46
IABP应用率（%） 1（1.5） 0 0.21
30天死亡率（%） 1（1.5） 0 0.21
起搏器植入率（%）    2(3.0) 1(1.7) 0.2

  



表3 射频迷宫术疗效，导管消融疗效与AF病史的关系
分组  AF病史（年）       窦性心律维持率（% ）
迷宫手术组 导管消融组
I    <1 100  90
II    1－5 84  72
III    5-10 72 65
IV    >10 47 45


表4 射频迷宫术疗效，导管消融疗效与左房大小的关系
分组  左房大小(mm)      恢复窦性心律病例数（率）
迷宫手术组 导管消融组
I <50 100 82
II 50-70 91 65
III 71-80 70 52
IV >80 32 －


表5 射频迷宫术与导管消融术费用，手术时间对比
  射频迷宫术 导管消融术
大约费用（￥） 10，000 60，000－80，000
手术时间（分钟） 20－30 150－240

                                                                           
  

表6 两组患者窦律维持率与随访时间的关系
随访（月） 窦律维持率(%)   
射频迷宫组  
导管消融组   
出院时
3 91.7
75 97
64   
6
12 72
68 61
59   



   讨论 在接受风湿性心脏病瓣膜手术患者中约有40%－60%合并AF,大部分患者术后AF会持续存在【5】  ,针对此种AF的治疗，我院开展了两种手术方式，瓣膜手术时同时行射频迷宫术[6，7]和后期行经导管环肺静脉消融（circumferential pulmonary vein ablation, CPVA）术[3，4]。
目前尚未见到两种手术方法效果的比较。我们从以上结果中可以得出：
3.1 转复窦律百分率的区别，术后3月，术后6月，术后12月总体来看外科手术效果比导管消融效果好。
3.2 手术费用，手术时间的区别，目前国内瓣膜病合并心房纤颤在行迷宫手术时费用约为10，000￥，导管消融术费用约为60，000－80，000￥，另从手术时间而言，明显短于导管消融组，目前国内开展迷宫术医院较少，我们认为此手术路线明确，简明可行。
3.3 左房大小与手术关系
    Janse MJ【10】认为瓣膜病史长的患者，心房的增大导致心肌纤维过度伸展和变长，心肌纤维化代表了房颤病基，这种病基可易化微折返和颤动样传导。Morillo 等【11】认为，肌纤维排列方向紊乱、肌纤维溶解等通过减慢传导速度（CV）来易化折返，房内折返的波长＝ERP*CV,CV减慢必然使波长缩短，心房内允许存在的折返环数量增加，提高AF的稳定性。心房增大与波长缩短两个因素结合在一起共同为AF的持续存在提供了基础。国内学者周更须等【12】亦认为左房越大手术效果越差与AF造成的AAR有关，风湿性心脏病慢性AF患者的心房扩大除了瓣膜病因素外，可能还有慢性AF因素参与其中，扩大的心房可以使折返易于发生和维持。
3.4 术后服药情况  导管消融组患者术后服用可达龙及据心律情况加用倍他洛克，若房颤患者一直维持窦性心律，可停用抗心律失常药物，射频迷宫组患者，据心功能情况服用***。
3.5  术后患者心脏功能的恢复 术后一个有趣的现象为两组患者无论从左室射血分数还是NYHA分级而言，均无显著差异性，原因未明。
3.6  影响手术远期疗效的因素：
    Handa[8] ，Gaynor [9]等认为左房径线及房颤病史是射频手术远期疗效的影响因素，房颤病史超过5年的患者迷宫术后10年窦律维持率为91.1%，房颤病史超过20年的患者为72.3%，本研究房颤显示射频迷宫组，房颤病史长造成心房电重构及解剖重构，此二种因素均可影响手术疗效。
3.7 局限性
本研究仅从瓣膜病一局部方面从两种手术方法中进行了初步探讨，局限一为病例数量有限，要大样本，更加严格病例选择随机对照，以更加说明结果。局限二为患者术后服药情况对患者术后窦性心律维持的影响，未能进一步探讨。局限三关于术后心脏功能的评价，因为目前还没有心房功能的统一评价指标，单从左心室功能的指标来作出衡量，是不完整的。
      尽管近年来外科领域的房颤治疗取得了长足发展，手术方式也有了明显简化。但在多数医学中心，外科方法治疗房颤仍然难以成为一种***术式【13】，作为其它心脏手术的伴行术式仍然会在很长时间内被采用。
     慢性持续性房颤或有右心房明显扩大的房颤，肺静脉区域外的心房组织可能参与房颤的发生和维持。此时仅仅干预左心房是不够的。通过简化的迷宫手术（mini -Maze Procedure）治愈，即环肺静脉线性切口、左心房峡部线性隔离（包括冠状静脉窦）及右心房峡部的线性隔离。
心内直视下射频消融与传统的COX迷宫手术相比，是一种简易、安全、有效、具有发展前景的房颤外科治疗方法，合并有房颤的心脏瓣膜病变，我们认为最好在行瓣膜手术时行相应的迷宫射频术，这样无论对患者而言，从费用效益角度均是有益的。对当时无条件行射频迷宫手术者，对于左房直径<80mm的患者导管消融术不失为一种可供选择的治疗方法。

风**冰

希望对大家有帮助:lol:

s****i

微创消融开拓房颤外科治疗新领域
              首都医科大学附属北京安贞医院心外科     孟旭
     在中国,房颤已经成为严重威胁人民健康的疾病之一,研究显示我国目前约有房颤患者900万,其中阵发性和孤立性房颤患者有300余万,无疑需要进行重点干预。
     阵发、孤立性房颤亦可外科消融
     目前房颤的消融方法可分为两大类,一为导管介入消融技术,二是心脏外科手术消融技术。长期以来,导管消融治疗适应人群为不合并严重器质性心脏疾病的阵发性和孤立性房颤患者,外科手术消融治疗适应证为瓣膜病、冠心病、先心病等器质性心脏疾病基础上并发的房颤。但是,随着微创心脏外科技术的发展,房颤外科治疗正在突破原有适应证范围,向孤立性和阵发性房颤领域延伸。
     微创消融技术采用小切口(图1),并应用先进的消融能源装置,在心脏不停跳状态下进行心外膜消融,其优点为患者损伤小、操作快速准确、并发症少、疗效好。目前见诸报道的微创消融技术有Wolf Mini-maze消融手术(干式射频,Dry Radiofrequency)、机器人辅助的冲洗式射频消融(Irrigated Radiofrequency)手术、微波消融术以及高强度聚焦超声(HIFU)消融手术等。从治疗理念、技术难度、临床开展时间、治疗例数、中长期疗效以及推广应用的可行性等方面评价,胸腔镜辅助下的Wolf Mini-maze消融术应当为微创消融治疗房颤的代表性技术。
    Wolf Mini-maze手术简析
     Wolf Mini-maze手术由美国辛辛那提大学医学院Randall Wolf医师于2002年提出,其主要适应证为孤立性房颤和阵发性房颤。该术式有四项主要操作内容,包括双侧肺静脉广泛隔离、左房线性消融、心外膜部分去神经化以及左心耳的切除操作等(图2)。
     Wolf Mini-maze手术治疗房颤具有如下优点:
     1. 双侧肺静脉隔离、左房线性消融、迷走神经消融等操作针对阵发性房颤的关键发病机制,左心耳切除则从根本上消除了房颤带来的血栓形成和栓塞风险。
     2. 手术损伤小、安全性好。该术式避免了传统心脏手术的胸骨正中切开,也避免了导管消融中长时间X射线暴露导致的放射性损伤。在治疗过程中,心脏处于正常跳动状态,无需心肺转流(体外循环)。治疗在直视或监视下进行,消融线路清晰准确,可以避免肺静脉狭窄等并发症的发生,术后出现房速等心律失常的几率极低。
     3. 治疗及恢复时间短。手术操作整体用时为1.5~4小时,在手术室内便可拔除气管插管,患者即可恢复清醒。术后患者平均住院时间仅为3~5天,患者几乎无疼痛,手术感染发生率极低。
     4. 手术疗效好。国际上以阵发性房颤为主要治疗对象,同时也包括严格选择的永久性房颤,6个月总体治愈率可达到91.3%,并且患者未服用抗心律失常药物及抗凝药物。术后2年总体治愈率为80%,术后无脑卒中发生。
     总之,现代微创心脏外科手术的发展,突破了长期以来外科手术和导管介入消融治疗房颤的界限,扩大了外科治疗的范围。这将会改变房颤(尤其是孤立性和阵发性房颤)通常选择导管消融治疗的单一局面,有利于降低复发率、再消融率及相关并发症发生率,将使房颤治疗进入一个新发展阶段。

s****i

北京安贞医院房颤诊疗中心
崔永强李岩
2007-3-7

北京安贞医院房颤诊疗中心、心脏外科九病区近期为10例阵发性房颤患者施行了新型的微创心脏外科射频消融手术（Wolf Mini-maze手术），取得了令人满意的第一阶段成绩！

在中国，心房颤动（房颤）已经成为一类严重威胁人民健康的疾病。目前大陆房颤患者约为900万，其中阵发性和孤立性房颤所占的比例高达1/3以上，也就是说，目前我国阵发性和孤立性房颤患者有300余万，此类病人忍受着房颤发作时的心悸、胸闷等严重症状、面临着心房内血栓形成和中风的风险，并且随着时间的推移，房颤发作的频率会逐渐频繁，每次发作持续时间会越来越长，致使患者心脏功能减低、中风率上升以及生活质量明显下降。因此，对于房颤的治疗是目前全球范围内心血管疾病领域的研究重点。

在安贞医院房颤诊疗中心接受Wolf Mini-maze微创手术治疗的10例阵发性房颤患者中，平均房颤病史7.1年，年龄47~74岁，男性8例，女性2例。主要症状为房颤发作导致的严重心悸、胸闷，四肢乏力，并且随着患病时间的延长，由早期的数月房颤发作1次、每次数分钟，逐渐发展至1～2天的频繁发作、每次持续10~24小时不等。其中1例病人曾发生上肢栓塞；1例病人为74岁老年男性，有陈旧性心肌梗塞和高血压病史；包括其在内共有3位患者合并有高血压；1例是内科导管消融治疗失败的患者，导管消融7天后房颤复发，症状较前无改善。

10例Wolf Mini-maze微创手术的整体平均耗时约3.5小时（病人进入~离开手术室），平均消融手术时间仅约1.5小时，术后1～5小时拔除气管插管，病人基本无术后疼痛，无并发症出现，平均术后住院日期为6.5天，平均住院费用为4.75万元。

所有10例患者在术后1个月时均进行了随访：8例为窦性心律，2例为阵发性房颤。术后2个月时共随访3例病人（2006年12月手术），2例为稳定的窦性心律，1例为阵发性房颤。需要进一步指出的是，随访期1～2月内为窦性心律的8例病人，都通过心电图和24小时Holter（动态心电图）监测证实无房颤的发生，同时再未出现心悸、胸闷等症状；术后仍有阵发性房颤出现的2例病人，其中1例的随访结果表明：在术后2个月内，其房颤发作的频率均仅为2次，持续最短时间为1.5小时，最长时间5~6小时（术前平均持续时间为15小时）与术前相比，无论从房颤发作频率、持续时间及症状均较术前有明显改善。而且，根据文献报道：微创消融术后6~12个月后才能达到治疗的最佳效果。现在我们对10例患者术后1个月的随访结果显示80％的治愈率。未完全恢复的2例患者症状也明显改善，随着时间的推移，相信术后中、远期的结果是乐观的，总体治愈率将会达到90％以上。

新型的心脏外科微创射频消融手术是阵发性房颤治疗领域的一项***，其代表性技术即为北京安贞医院房颤诊疗中心近期开展的Wolf Mini-maze微创手术。该手术的治疗理念基于目前对阵发性/孤立性房颤病理机制的研究认识，采用世界领先的ATRICURETM双极射频系统，在胸腔镜辅助下，通过双侧胸壁的小切口，在心脏表面上、直接对阵发性/孤立性房颤的发生与维持相关的关键区域进行射频消融治疗，以达到理想治愈的目的。从进一步的实践认识上来讲，通过安贞医院房颤诊疗中心施行的10例Wolf Mini-maze手术的初步观察和研究，与其它治疗手段相比，该技术不仅从治疗理念的科学性、手术方法的合理性、技术的科学性和安全性、治疗费用的合理性，更从治疗后短期所获得的高效性等方面来讲，正开始显示其相应的优势和广阔的发展潜力。

Wolf Mini-maze微创手术治疗阵发性/孤立性房颤的特点：1. 以阵发性房颤的关键机制为治疗基础，2. 技术操作直观、简便有效；消融线路清晰，确切，并且完全可以避免如肺静脉狭窄等并发症的发生，3.切除了左心耳，从根本上消除了因房颤而导致的血栓形成和栓塞风险；4. 病人无需经历导管消融中长时间的X射线暴露，无放射性损伤；5. 病人无需经历传统心脏手术中正中胸骨劈开的痛苦；6. 在治疗过程中，安全性好，心脏处于正常的跳动状态，无需心肺转流（体外循环），因此损伤很小；7. 手术时间短，术后几乎无疼痛，恢复快，手术感染的发生率极低，平均术后住院时间不超过1周；8. 仅需单次治疗，无需重复手术；9. 治愈率高：北京安贞医院房颤诊疗中心术后一个月的统计结果为80%，同时根据国际文献报道：以阵发性房颤为主要的治疗对象，并且也包括严格选择的永久性房颤患者，6个月时，总体治愈率可达到91.3%，并且病人无服用抗心律失常药物及抗凝药物；而且无术后中风的发生。10. 整体费用低，仅约为导管消融治疗的60%，因此更适合我国国情。

在我国，微创心脏外科手术治疗房颤虽然还处于发展阶段，但是就国内施行治疗的早期效果和目前国外已有的经验来看：与导管消融相比，以Wolf Mini-maze技术为代表的微创外科消融手术，其高达90％以上的单次治愈率、低并发症率，低费用的特点，使这项新型治疗手段有着令人鼓舞的应用前景。无论是从理论层面还是技术角度，微创外科手术可能带给我们的不仅是一种崭新而有效的治疗方法，更是治疗理念的更新和提高，同时也将会为更多的房颤患者解除痛苦，提高生活质量，重建美好生活。

  目前，北京安贞医院房颤诊疗中心，心脏外科九病区已把Wolf Mini-maze微创手术列入常规治疗，将为更多的房颤患者提供安全高效的手术治疗。如果您想更多地了解微创心脏外科房颤消融手术，请与北京安贞医院心脏外科9病区联系：13391529637，85491480

首都医科大学附属北京市安贞医院，心房颤动诊疗中心