胆肠吻合术后胃瘫

E****0

患者男，65岁，以“上腹痛伴黄疸两月”入院，诊断胰头癌。行减黄手术：胆囊空肠吻合，胃远端闭死、胃空肠吻合，下端空肠布郎氏吻合，术后三天肠音恢复，五天进食后呕吐胃内容物，有胆汁样液，肠音消失，不排便、排气。查消化道造影：胃蠕动波消失。肠外营养两周，肠音弱，复查造影，半小时见两个胃蠕动波形，胃肠吻合口通畅，远端布郎吻合有造影通过，仍不排气排便。现术后三周，肠外营养支持，寻求进一步治疗，手术探查？继续保守？

E****0

各位，拜托给个ideal！

d****r

术中有没有注射过无水酒精破坏腹腔神经丛？

j****8

有无腹腔神经损伤,电解质失调?

E****0

没有,肿瘤很大,根本没碰它!,电解质正常!
有人讲是吻合顺序问题,造成逆蠕动, 现在患者家属不依不饶,麻烦很多啊 !

y****g

我最近也遇到一个这样的！没办法！太难恢复了

悬****心

只要吻合口没有问题，可以再等，放心

c****0

病史同前.本例需要明确诊断
参考标准 :
1.术后患者已排气，拔除胃管进流质或半流质饮食后发生恶心、呕吐、中上腹饱胀，体检发现胃振水音.
2.胃引流量每日超过600～800ml，并持续6～10天或更久.
3.或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻.
4.胃肠蠕动减弱或消失.
5.无严重水、电解质、酸碱平衡失调.
6.术后未应用影响胃平滑肌收缩的药物.
7.无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病等
胃瘫可能原因如下:
1.手术创伤及胃迷走神经损伤:胃手术后使胃肠交感神经兴奋性明显增强，胃切除术时，必然切断迷走神经，影响胃蠕动和排空.
2.胃解剖结构及胃内环境的改变:胃排空即食物由胃进入十二指肠的过程，在解剖结构和生理功能上是一连续统一体。胃切除后胃肠道重建使统一体失去功能，胃内环境改变.

胃瘫经严格保守治疗，大部分可自行缓解，仅极少数顽固性胃瘫需手术治疗。

保守治疗:
一般治疗:严格禁食，胃肠减压，3%高渗温热盐水洗胃,小剂量糖皮质激素减轻胃壁水肿，制酸剂减少胃酸分泌。完全静脉营养，维持水电解质及酸碱平衡，补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素.
伴发和并发病治疗，如慢性肝病、低蛋白血症、急性胃黏膜病变、腹腔残余感染.
促进胃肠动力的药物:西沙必利可使约40%的患者缓解症状.红霉素.
可配合针灸和**消除患者紧张情绪、促进血运恢复、改善胃肠蠕动功能可起到积极作用。
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E****0

经专家会诊,定为胃瘫,昨日下午在胃镜引导下置空肠营养管!
多谢大家!

w****9

不大是胃瘫,而是盲端综合症

孤*

胃瘫的诊断及治疗分析

　　马 冲 李永超 舒振波 2004-7-24 16:02:00 《中华实用医药杂志》 2003年8月 第3卷 第16期  

关键词：胃瘫

【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614（2003）16-1511-03

胃动力学一直是近几年的热门研究课题，尤其是胃手术后，随着消化道原有解剖关系的改变、神经支配的阻断，其胃动力学的改变已引起不少科研工作者的关注。胃手术后胃瘫综合征（stomach postsurgical gastroparesis syndrome，sPGS）是一种胃手术后非机械性梗阻，以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征。其主要特征是胃排空速度延迟。


1 典型病例


例1:患者，男，58岁，因上腹部间断性钝痛1个月入院。无糖尿病、甲亢、心脏病病史。经纤维胃镜及病理活检诊断为胃腺癌，行远端胃癌根治术，术后3天病人排气，5天拔出胃管进流食，7天进半流食后，病人曾出现腹泻，每日10～15次，嘱服用思密达后改善。第9天病人出现腹胀、恶心呕吐，呕吐大量含胆汁性胃液，吐后自觉舒服，无阵发性的腹部绞痛，伴有食欲下降，体重减轻。术后11天出现发热，每日下午及午夜发热，体温最高达38.4℃，伴体质弱，不能站立，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，排气未排便，胃肠减压出胆汁性胃液，减压量每日在1300ml以上，查体:腹平软，无胃肠型及蠕动波，腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。腹部（膈下到盆腔）CT平扫:膈下、十二指肠残端及盆腔未见脓腔;胸部正、侧位CR未见感染灶;切口无感染，口腔粘膜未查及真菌，辅助检查:血常规、血离子无明显异常。腹部超声:肝、胆、胰、脾、肾未见异常。腹部CT:胰腺显示不清，膈下、十二指肠残端及盆腔未见脓腔。行胃肠道76%泛影葡胺造影，见输出段通畅，输入段通畅，未见梗阻。通过纤维胃镜将营养管送达吻合口以远的小肠，进行肠内营养支持治疗。治疗上给予持续胃肠减压，营养方面的治疗包括肠内营养、胃肠外营养的支持治疗，补充足够的热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及微量元素，纠正负氮平衡，输新鲜全血及输入血白蛋白，改善患者的一般状态，嘱病人下地活动，以减少肺部感染及切口延迟愈合等并发症;经胃镜置鼻饲营养管于空肠输出段进行肠内营养，使用免疫增强剂增强病人免疫力，并且应用红霉素及采用**双侧足三里，可促进胃正常电节律的恢复，促进胃肠蠕动，加速胃的排空。胃瘫出现16天后，病人一般状态明显好转，排气、排便次数增多，胃瘫明显改善，肠蠕动有所恢复。此后，根据病人状况，逐渐减少肠外营养量，增加肠内营养，病人体力明显恢复，肠蠕动增强，胃瘫明显改善，发热症状也好转。术后36天，痊愈出院。


例2:患者，女，71岁，因上腹部不适，反酸嗳气1个月加重7天入院。无糖尿病、心脏病、甲状腺疾病史。经纤维胃镜及病理活检诊断为胃窦癌，行远端胃癌根治术，术中见7、8、9及13组旁多个转移淋巴结，最大2cm×2cm大小，其中肝总动脉、胰腺上缘旁淋巴结与胰腺上缘紧密粘连，遂行常规淋巴结清扫及剥离胰腺被膜，术后引流出较多渗液。病人术后7天进半流食后，出现腹胀，恶心呕吐，呕吐大量呈糜样含胆汁性胃液，吐后自觉舒适，无阵发性的腹部绞痛。查体:上腹饱满，可以见到胃型，上腹部可以有轻压痛，振水音阳性，肠鸣音减弱。胃肠减压可吸出大量胆汁性胃液，减压量每日在1000ml以上。辅助检查:血常规、血离子无明显异常。腹部超声:肝、胆、胰、脾、肾未见异常，胰腺周围可见一2cm×2cm液性暗区。查血尿淀粉酶正常。术后76%泛影葡胺行上消化道造影:吻合口通畅，输入段及输出段无梗阻。通过纤维胃镜将营养管送达吻合口以远的小肠，进行肠内营养支持治疗。治疗上给予持续胃肠减压，营养方面的治疗包括肠内营养、胃肠外营养的支持治疗，可以补充足够的热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及微量元素，纠正负氮平衡，输新鲜全血及输入血白蛋白，改善患者的一般状态，嘱病人尽早下地活动及翻身叩背咳痰，经胃镜置鼻饲营养管于空肠输出段进行肠内营养，使用免疫增强剂胸腺肽增强病人免疫力，并且应用红霉素及采用**双侧足三里，可促进胃正常电节律的恢复，促进胃肠蠕动，加速胃的排空。胃瘫出现22天后，病人一般状态明显好转，复查腹部CT:胰尾液性暗区消失，胰尾周围仍模糊欠清。排气排便次数增多，胃瘫明显改善，肠蠕动有所恢复。术后41天，病人痊愈出院。


根据国内秦新裕等［1］ 提出胃瘫诊断标准:（1）经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固体食物;（2）胃引流量超过800ml/d，并且持续时间超过10天;（3）无明显水电解质酸碱失衡，如低钾血症、高血糖等;（4）无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退、胰腺炎及某些结缔组织性疾病等;（5）无应用影响平滑肌收缩的药物史，如**、阿托品、654-2等。本2例患者均经76%泛影葡胺行上消化道造影显示吻合口通畅，输入段及输出段无梗阻;胃引流量超过1300ml/d，并且持续时间超过14天，无明显水电解质酸碱失衡;术前无引起胃瘫的基础疾病，用药规律，故胃手术后胃瘫诊断明确。


2 讨论


2.1 病因及发病机制 本病的确切病因与发病机制尚不十分明确。考虑与以下几方面因素有关:（1）目前认为系由于“泵衰竭”所引起，象“心功能不全”一样，胃肠壁也存在神经性或肌源性无力，以致胃窦收缩的振幅降低和（或）频率减少，其基础是胃电节律的失常 ［2］ ;胃手术后，位于胃大弯胃体中部的起搏点部分或全部丧失，使残胃不能产生有效地基础电节律和收缩波。（2）手术通过各种途径激活抑制{BANNED}感神经反射系统，使胃肠交感神经活动增强，激活的交感神经纤维不仅可通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力，还可以通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合而抑制平滑肌细胞收缩，这是产生术后残胃无力症的主要原因 ［3］ 。（3）胃癌根治手术创伤大，手术切除胃窦幽门，使胃张力和蠕动减弱。（4）胃手术损伤了迷走神经，影响了胃肠道运动功能。Donˉahue等 ［4］ 报道迷走神经干切断和胃窦切除术后胃肠慢性功能性疾病的发病率为26%;高选择性迷走神经切断术则为5%。这提示sPGS的发生同胃去神经支配有关。迷走神经切断后，使近端胃迷走神经控制丧失，担负胃底松弛和容纳的后期紧张性收缩紊乱，导致液体排空加快。在远端胃，迷走神经切断减弱了胃窦部碾磨食糜的蠕动性收缩，引起固体食物排空延迟。当迷走神经干切断时，引起小肠促动力激素分泌减少和异位起搏点抑制缺血，使胃窦压力波和十二指肠波分离，回推分解食物成小颗粒能力减弱。由于波的延续性紊乱，导致胃内固体食物滞留相延长和排空延迟 ［5］ 。（5）胆汁反流影响残胃功能恢复，加重吻合口粘膜水肿，这是毕Ⅱ式胃肠吻合发生残胃无力症的原因之一。胆汁反流入胃，胆汁内的脱氧胆酸及卵磷酯可引起胃粘膜上皮细胞的脂蛋白溶解，致使胃粘膜屏障受到**，胃腔内的氢离子逆向扩散到粘膜层内，**肥大细胞释放组胺，使胃粘膜的毛细血管扩张，通透性增加，粘膜水肿、渗出、糜烂，引起反流性胃炎，干扰了胃的正常排空。（6）胃肠道激素分泌和调节功能在胃手术后受到影响。（7）术前存在易致残胃无力症的疾病，如糖尿病（可导致{MOD}内脏的植物神经病变）、甲状腺功能减退等。（8）术后腹腔感染、胰周及肠间渗液。（9）精神因素、营养不良、低蛋白血症、水电解质失衡、饮食改变及变态反应等因素 ［6］易发生胃张力减退，运动减弱。本2例患者存在胃癌根治手术创伤大、胆汁反流、营养不良、低蛋白血症、水电解质失衡等易感因素，且例1患者精神尤其紧张。这些因素都是引起及促进胃术后胃瘫发生的重要因素。


2.2 治疗 胃肠动力性疾病属功能性疾患，其演变和转归 常具有自限性。目前多数学者主张应用非手术疗法进行治疗。


2.2.1 心理治疗 耐心细致地做好患者的思想工作以取得患者的积极配合，消除其恐惧心理，增强治疗信心，尤其要有对胃管重要性的认识。


2.2.2 一般治疗 严格禁食、持续胃肠减压非常有效。同时适当应用皮质激素和3%高渗温盐水洗胃，可使残胃得到充分的休息，有利于减轻吻合口水肿。


2.2.3 营养支持 由于sPGS在治疗上需长期禁食、胃肠减压，大量消化液的丢失加上手术对机体的创伤，使机体对能量、蛋白质、水分及无机盐的需求明显增加，术后病人处于高代谢状态，若营养支持不当可迅速出现水盐平衡紊乱及重要脏器功能障碍，因此患者的营养支持治疗非常重要。营养方面的治疗包括肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肠内营养（enteral nutrition，EN）。


2.2.3.1 肠外营养 PN对sPGS患者的治疗作用已经得到了许多专家学者的肯定。胃肠外营养的支持治疗，可以补充足够的热量、蛋白质、维生素、脂肪、碳水化合物及微量元素，纠正负氮平衡，改善患者的一般状态，使肺部感染及切口延迟愈合等并发症明显减少。但长期应用价格昂贵，病人可出现肠粘膜细胞群减少，粘膜萎缩，绒毛高度、蛋白质及DNA含量减少，同时肠腔内分泌型IgA亦明显减少。并且国外研究 ［7，8］ 表明，静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂可明显抑制胃肠动力，其机制可能与抑制迷走神经兴奋性及**胆囊收缩素（CCK）分泌有关。


2.2.3.2 肠内营养 随着近些年人们对营养知识的不断认识，肠内营养越来越受到重视，并且成为外科临床营养支持的首选途径 ［9］ 。如患者超过2周仍未恢复，可考虑经胃镜置鼻饲营养管于空肠输出段进行肠内营养。一方面，节约费用，有利于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，

E****0

谢谢孤水

I***c

楼主耐心点
病程一般得3周