小儿肺炎极少发生心力衰竭

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中华儿科杂志
CHINESE JOURNAL OF PEDIATRICS
2000　Vol.38　No.10　P.649       

小儿肺炎极少发生心力衰竭
熊丰　邓蕾丽　杨锡强
小儿重型肺炎是否发生心力衰竭（心衰）是儿科临床十分关注的问题。从20世纪50年代提出小儿肺炎并发心衰以来，临床上诊断肺炎心衰并用洋地黄治疗非常普遍。然而，多年来小儿肺炎心衰的临床诊断标准为一组临床综合表现：肺炎极期出现极度烦躁、紫绀加重、呼吸心律加快、心音低钝、肝脏肿大、尿少等［1］。但这组症候群也是肺炎发生呼吸衰竭（呼衰）的表现。因而，肺炎是否发生心衰值得商榷。国际知名教科书从没有提到过肺炎并发心衰及用洋地黄治疗［2,3］。早在60年代初，余鼎新等［4］医师对有这组症候群的重型肺炎进行了静脉压、臂肺循环时间等指标的测定，证实在这种状况下，患儿的静脉压及臂肺循环时间并无延长。提出肺炎合并心衰仅为少数的观点。根据我们20多年的临床体会，当肺炎患儿极期出现这组症候群时，是诊断心衰或呼衰，临床很难把握诊断尺度，治疗上带有盲目性。许多患儿用抗心衰治疗，并没有改变预后，而在给予有效的纠正低氧血症和高碳酸血症后，症状却得以改善。我们认为小儿肺炎极期的表现是由呼衰引起而非心衰。所有这些诊断肺炎伴心衰的临床指标均缺乏客观证据，而多为主观的判断。 实际上肺炎伴心衰尚无公认的诊断标准。现代医学要求对疾病的诊断必须有客观的证据，即所谓循证医学（evidence basic medicine）［ 5］。为此，我们用彩色多普勒超声心动图对46例临床诊断的重型肺炎心衰患儿的左室收缩功能、舒张功能及右室血流参数进行了调查，同时检查血气分析、胸片、心电图及心肌酶谱。结果显示 46例患儿中，26例重型肺炎无器质性心脏病者，心脏功能正常；另20例重型肺炎合并器质性心脏病者（其中8例心内膜弹力纤维增生症、4例房间隔缺损、1例室间隔缺损，7例伴有心肌损害），存在左室收缩功能、舒张功能及右室血流参数异常。我们的调查证实肺炎患儿若未合并器质性心脏病，不易引起心衰。在肺炎极期出现的类似心衰的一组综合临床表现，实为缺氧、感染中毒所致呼吸衰竭的表现，而重型肺炎时并发的抗利尿激素异常分泌可以引起心音低钝、尿少、浮肿［6］，而并非心衰。若肺炎合并器质性心脏病，如先天性心脏病等则可发生心衰。我们也见到许多肺炎并经彩色多普勒证实合并有心功能异常的报道，但这些文章均表明有心肌损害［7,8］。疾病的诊断是为了对疾病的预后判断，更主要是给予适当的治疗。因此，我们的出发点是诊断肺炎合并心衰并不重要，关键是当出现所谓肺炎合并心衰的临床综合征时，应如何进行干预治疗。这里有以下几种情况：肺炎合并“心衰”症候群但无任何客观证据（如彩色多普勒超声心动图心功能指标正常）者并无用洋地黄的指征。对于那些经心功能检查确有异常的肺炎患儿，我们的资料表明，因缺氧中毒多有不同程度的心肌损害，根据心肌损害时慎用或禁用洋地黄类药物的经典原则，亦应慎用洋地黄［9］。若原发心脏病为先天性心脏病，又同时合并肺炎时，则应积极强心治疗。
作者单位：熊丰（400014 重庆医科大学儿童医院内科）
邓蕾丽（400014 重庆医科大学儿童医院内科）
杨锡强（400014 重庆医科大学儿童医院内科）
参考文献
1，中华人民共和国卫计委. 小儿四病防止方案（二）：小儿肺炎防止方案.中华儿科杂志，1987,25：47-48.
2，Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Pneumonia. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2000. 761-765.
3，Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph C. Pneumonias. Rudolph's Pediatrics.20th ed. London. New Jersey: Prentice Hall International, INC, 1996.1650-1652.
4，余鼎新，朱燕时，葛承廉，等. 婴幼儿肺炎心力衰竭诊断标准的探讨. 中华儿科杂志，1964, 13：284-287.
5，McGinn TG, Guyatt GH, Wyer PC, et al. Users' guides to the medical literature:Ⅹ　Ⅹ　Ⅰ　Ⅰ: how to use articles about clinical decision rules.evidence-based medicine working group. JAMA, 2000, 284 :79-84.
6，熊丰，邓蕾丽.重型肺炎并发抗利尿激素分泌异常与循环充血的研究.中国实用儿科杂志，1999,14 ：716-718.
7，黄敏秀，陈新民，肖家思，等. 肺炎幼鼠离体灌流心脏功能的试验研究. 中华儿科杂志，1997,35 ：261-262.
8，支文靖，吴素芬，张琳. 小儿支气管肺炎合并心力衰竭心肌酶谱改变及其临床意义 . 铁道医学，1994, 22：218-219.
9，吴瑞萍，胡亚美，江载芳，主编. 诸福棠实用儿科学 . 第6版 . 北京：人民卫生出版社，1996.1491-1499.

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尚在争论中，以此为题不妥，尤其是对于重症肺炎。