室性心律失常的检查与评价

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室性心律失常的检查与评价

浙江省人民医院 作者：屈百鸣　 2007-8-3  

    室性心律失常是临床最常见的心脏表现，在心律失常中占第一位，同时其又可能是潜在的最重要最凶险的危及生命的问题。及时识别致命性室性心律失常，采取有效积极的预防和治疗措施，挽救病人的生命，并对不同的室性心律失常作出危险性评价，提出合适的治疗策略，是心内科临床上极端重要而又较为棘手问题，值得重视和研究。
     室性心律失常的检查与评价要以心电图（包括心脏电生理）等心电学检查为主，结合病史（特别是临床血流动力学影响情况）和病因作出综合分析判断，并根据目前的技术和认识进展和经济、社会发展状况制定具体患者的治疗方案。
室性心律失常的分类
     既往的文献对室性心律失常有多种分类，莫衷一是。2006年，国际上最具权威的组织和机构ACC/AHA/ESC联合HRS/EHRA共同制定了首部<<室性心律失常的处理与心脏猝死的预防指南----2006指南>>，对于指导室性心律失常的诊治，具有划时代重要意义。指南中提出的分类方法非常实用、简明、系统而有条理。指南根据临床表现、心电图特征和病因对室性心律失常进行分别归类：
（1）根据临床血流动力学状态分血流动力学稳定的室性心律失常和血流动力学不稳定的室性心律失常。

     血流动力学稳定的室性心律失常包括：无症状的室性心律失常和有轻微症状（如心悸，胸、咽喉、颈部不适感等）的室性心律失常。
     血流动力学不稳定的室性心律失常，包括近乎晕厥、晕厥、心脏猝死和心脏骤停。其中，心脏猝死指的是：死亡源于出现症状1小时内突然发生的循环骤停事件通常因于心律失常、心脏猝死指的是：死亡是出现症状1小时内突然发生的循环骤停通常因于心律失常事件；心脏骤指的是：死亡是出现症状1小时内突然发生的循环骤停通常因于心律失常事件，经医学干涉得救者
    Sudden cardiac death：Death from an unexpected circulatory arrest, usually due to a cardiac arrhythmia occurring within an hour of the onset of symptoms.
    Sudden cardiac arrest：Death from an unexpected circulatory arrest, usually due to a cardiac arrhythmia occurring within an hour of the onset of symptoms, in whom medical intervention (e.g.,de.brillation) reverses the event.
（2）根据心电图表现除室早和短阵室速外，分为：
非持续性（<30秒）室速。又分单形性室速和多形性室速（QRS形态多变，RR间期在180~600ms之间）。
持续性室速或者虽然<30秒，但因出现严重血流动力学障碍而需要紧急中止者)。也分单形性室速和多形性室速。
    束支折返型室速（通常见于心肌病患者，而且多呈左束支阻滞图形）。
    双向性室速逐跳心搏的QRS额面电轴交替变化，多见于洋地黄中毒时和儿茶酚胺敏感性室速。
    尖端扭转型室速。
    室扑和室颤
    这一室性心律失常分类方法决定进一步的临床处理策略至关重要。
（3）根据室性心律失常的病因进行分类
    常见的病因包括：慢性冠心病、心衰、心肌病、先天性心脏病、神经系统异常、结构“正常”的心脏、婴儿猝死综合症等。
    室性心律失常
    室早和非持续性室速
    无心脏病患者的室早：军人健康体检常规心电图检查，室早0.8%，0.5%(20岁)~2.2%(50岁以上)；
    心脏病患者的室早
    ACS的室速、室颤
心脏猝死
    首发的心脏猝死
    人群猝死预测
    时间依赖的危险性
年龄、遗传、性别和危险性
文献报告与心脏猝死
机制与基础
    心脏猝死机制
    室性心律失常和心脏猝死患者的临床表现
无症状
    室性心律失常相关的潜在症状
    血流动力学稳定的室速
    血流动力学不稳定的室速
心脏骤停
    室性心律失常或可疑患者的一般评估
    室性心律失常的临床评估
(一)病史与体检
详细的病史询问常能提供室性心律失常线索，特别是以下几个方面：(1)是否有提示室性心律失常发作的三大常见症状，即心悸、近乎晕厥或晕厥；(2)是否有提示合并器质性心脏病的某些症状，特别是胸痛、呼吸困难等；(3)详尽的用药史(包括药物剂量)；(4)有无SCD家族史。除非患者正处于室性心律失常发作中，或者并存某些器质性心脏病(例如心脏瓣膜病)，否则体格检查通常并不能提供室性心律失常的线索。
(二)室性心律失常的无创检查
   （1）12导联心电图：是诊断室性心律失常最简单、而且是最实用、最可靠的方法，如在发作时记录的心电图对诊断起决定性的作用，所有疑及室性心律失常患者均应进行此项检查，但室性心律失常往往间歇性发病，不被常规心电图所捕获。在阅读心电图时除辨别心律失常外，还须仔细观察有无长QT综合症、短QT综合症、Brugada综合症、致心律失常性右室心脏病特征性心电图改变，同时还应当注意是否存在电解质异常、器质性心脏病、心脏除极异常（例如QRS时限增宽）等情况。
   （2）动态心电图：除包括常规的24~48小时心电图外，还包括事件记录仪及置入式的长程心电记录装置。后者主要适于那些疑诊室性心律失常(特别是临床表现为晕厥)，但发作频度却较少的患者。由于长程记录装置在我国应用尚不广泛，因此，应该充分发掘常规动态心电图所能提供的信息，除检测心律失常和评价治疗效果外，还应该观察有无QT间期或者ST段的动态改变、T波电交替（TWA）等。
   （3）运动试验：主要适于以下三类患者或者情况下：1. 临床表现疑诊冠心病，同时合并室速的成年患者；2. 已知或者疑诊由运动所诱发者，例如儿茶酚胺敏感性室速；3. 对于已经确定室性心律失常系由运动诱发者，在对治疗（药物或者消融）效果进行评价时。
   （4）其它心电图测量分析技术：主要包括TWA、信号平均心电图(SAECG)、心室晚电位、心律变异(HRV)等。特别是微伏级的TWA可以用于室性心律失常的危险分层(IIa类建议)。
左心功能和影象
   （5）超声心动图：对于所有可疑器质性心脏病的室性心律失常患者或者具有高室性心律失常风险的器质性心脏病患者均应进行项检查。负荷心超
   （6）核素心肌灌注显像检查：主要适用于疑诊冠心病的室性心律失常患者，特别是无法进行普通运动试验时)。
   （7）MRI或者多排CT：能够测定心脏结构和心室功能，而且还能提供是否存在室壁结构异常或者冠脉解剖的信息。
   （8）生化、基因等检测：冠脉造影
(三)有创电生理（EP）检查
确诊或者疑诊室性心律失常患者是否有必要进行有创EP检查需要结合病因和临床表现进行具体分析。
   （1）对于冠心病患者，从期望获得室性心律失常诊断角度出发EP检查主要适用于那部分临床症状高度提示室性心律失常（例如心悸、晕厥）的陈旧性心肌梗塞患者（I类建议）；从危险分层的角度出发，主要适用于存在陈旧性心肌梗塞和非持续性室速，而且射血分数<40%的患者（Iia类建议）。此外，EP检查还是阐明冠心病患者宽QRS心动过速的电生理机制及进行射频消融术的必要组成部分。
   （2）对于心脏病患者，无论是扩张型心脏病、肥厚型心脏病、还是致心律失常性右室心脏病，EP检查的价值均非常有限。
   （3）EP检查心脏复级异常有遗传倾向
    长QT综合症无益，是否可以Brugada综合症的危险分层也存在争议。
    HCM
    ARVT
    OTVT
（4）晕厥
对于原因不明，但可疑心律失常性的患者，如其合并左心功能障碍（特别是缺血性心脏病引起者）或者器质性心脏病，EP检查将是获得诊断的一条重要途径（I类建议）。但如果患者心脏结构正常，那么EP检查的价值有限，因为经常会出现假阳性。
怀疑缓慢型心律失常的电生理检查
怀疑室上性心律失常的电生理检查
怀疑室性心律失常的电生理检查
（5）往的心脏电生理药物筛选试验，现已不推崇，指南建议：抗心律失常药物治疗B阻滞剂是唯一的一线治疗药物，只有当该药的剂量已达靶剂量或最大耐受量仍然无效时方可以考虑应用胺碘酮或索他洛尔。
    电生理技术的发展
    室性心律失常的治疗
    一般管理
    药物治疗
    抗心律失常药物
    非抗心律失常药物  电解质、抗栓/抗血小板、降脂，
    CD和电复律  穿戴式
一、室性心律失常的导管消融治疗
（一）室速导管消融治疗的适应症：
一线治疗指征：主要包括特发性室速、束支折返性室速、以及高危的预激综合症患者，大多数患者可以根治。
二线治疗指征：当以下条件共存时导管消融可以作为药物治疗之后的二线治疗措施
   （1）低SCD风险；
   （2）单形性室速，或以单形性室速为主；
   （3）药物治疗无效或不良反应难以耐受或患者不愿接受长程药物治疗。
   （4）对于已经置入ICD的患者，如果出现室速频发并进而导致ICD频繁放电，当通过程控ICD参数和或辅助药物治疗无效时，可以将导管消融作为二线治疗手段。
（二）室早的消融，即只有频发的室早方考虑消融治疗。其前提条件是：低SCD风险、单形性室早为主且不宜再继续药物治疗。对于无症状的而且相对不是频发的室早不要进行导管消融治疗。
（三）经导管消融治疗室颤的可行性已被初步证实，但现阶段仍处于研究阶段。
二、室性心律失常的植入除颤起搏器治疗
三、室性心律失常的血运重建及外科治疗
目前的研究显示（1）对于心肌梗塞后室速患者，血运重建术治疗并不能减少该型室速的发生。（2）对于已出现严重左室功能障碍的冠心病患者，血运重建治疗并不能减少心脏骤停的发生。
血运重建对对于ACS特别是JWS导致或相关的室性心律失常的影响尚在研究中。
左侧交感神经节部分切除术可应用于治疗不能耐受B阻滞剂或者虽然用了ICD和B阻滞剂，但仍有频繁晕厥发生骤停发生的高危长QT综合症患者。

[ 本帖最后由 zhouzhh 于 2007-8-4 09:25 编辑 ]

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谢谢分亨!!!!!!!!!!!!!!1