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（2分） 病 历 首 页
a. 各项目填写完整、正确、规范
b. 有一处不符要求扣0.5分，可以超扣
入 院 记 录
姓名：李四 性别：女性 a.姓名、年龄、性别、地
出生日期：1986.1.1 出生地：河南开封 址四项中有一项缺或错
(1分) 职业：农民 民族：汉族 写，此项不得分
婚姻：已婚 联系地址：浙江省绍兴市…… b.其他项目有缺或错写
入院日期：2006.1.1 病史陈述者：患者本人及家属 扣0.5分
(2分) 主诉：左大腿下段胀痛半年余，疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在病史中发现有症状的则须扣1分
b.主诉超过20个字扣0.5分
(12分) 现病史：患者半年余前无明显诱因感左大腿下段疼痛，胀 a.起病时间与诱因(1分)
痛，为阵发性无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼 b.主要症状、体征的部位、痛较日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木 时间、性质、程度描述：，无头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无 伴随病情，症状与体征
恶心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。患者 描述(5分)
半月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频 c.有鉴别诊断意义的阴性
繁，左大腿下段较前增粗，活动更为不利，不适，无肢体 症状与体征(1分)
麻偶有低热乏力木，无胸闷气促。就诊于绍兴市人民医院，d.疾病发展情况,入院前诊
2005.12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为 治过程(3分)
进一步诊治来我院就诊，门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收 e.一般情况(饮食、睡眠、住入院。 二便等)(0.5分)
病来患者神志清，一般情况可，纳可，睡眠可，二便 f.与本病虽无紧密关系,但无殊，体重无明显增减。 仍需同时治疗的疾病(1.5 （糖尿病、高血压等诊断、治疗情况可记在这个位置） 分)
(3分) 既往史：患者两年前因急性阑尾炎于当地医院行阑尾切除 a.药物过敏史必问,缺如扣术，现恢复情况良好；有青霉素过敏史，皮试反应呈阳 2分
性；有海鲜、花粉过敏史；否认其他手术、外伤、中毒
史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等
内科疾病史，否认其他药物、食品过敏史，常规预防接
种，否认输血史。
(2分) 个人史：出生于河南开封，6岁随父母迁移至浙江绍兴， a.个人史主要是与本病有以后一直居住在当地，初中文化程度，否认疫源疫水及 关的生活习惯、嗜好、
毒物接触史，否认SARS及禽流感接触史，否认吸烟史， 职业、地方病接触史及饮酒5年余，平均半斤黄酒/日，否认冶游史。 冶游史
5-7
(1分) 月经史：11————2006.7.2，量、色无殊，少许白带，否
28-30
认痛经史。1-0-1-1。
婚育史：18岁结婚，丈夫现23岁，体健，育有一子，今
1岁，体健。
(1分) 家族史：父亲40岁死于肺癌，母亲现37岁，有糖尿病病 a.如系遗传疾病，病史询史5年余，有一个哥哥一个妹妹，均体健。否认两系三代 问少于三代家庭成员，有各种家族性遗传病及传染病史。 扣0.5分
b.家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分
(1分) 辅 助 检 查
2005.12.25绍兴市人民医院X线示“左股骨下端骨肉瘤首
先考虑”。
(2分) 初 步 诊 断 （修 正 诊 断） a.以症状、体征待查代替
左股骨下端骨肉瘤 ？？？ 诊断，扣2分
(1分) 某 某 某 某 某 某
2006.1.1 2006.1.12
(9分) 体 格 检 查 a.头颈、胸、腹、四肢及神
T：37.2 O C P：76次/分 R：20次/分 BP：100/70mmHg 经系统检查如缺项扣2分
(余 详 见 体 检 表)
a. 项目填写完整、正确。（2分）
b. 与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3分）
c. 专科检查情况全面、正确。（4分）
体格检查表（一）
一般情况：意识：清晰 脉搏：76次/分 呼吸：20次/分 血压：100/70mmHg 体温：37.2 O C**：自主 病容：无急慢性病容 体重：50kg 身高：162cm 合作：可
皮肤、黏膜： 色泽：无黄染 水肿：无 皮疹：无 出血：无
浅表淋巴结：浅表淋巴结未及明显肿大
头部及其器官：外形：无畸形 听力粗测：可
结膜：无充血 巩膜：无黄染 瞳孔：双侧等大等圆
鼻通气：畅 副鼻窦压痛：无 乳突压痛：无
口腔黏膜：无溃疡 扁桃体：无肿大
颈部：软硬度：软 气管位置：居中 甲状腺：未及明显肿大
颈静脉：无怒张
胸部：外形：正常青年女性胸 肋间隙：无增宽 **：无殊
肺脏：呼吸运动：双侧对称
叩诊音：清 呼吸音：清 罗音：未及明显干、湿啰音
心脏：心律：76次/分 心律：齐 心音：无亢进
杂音：未闻及
血管：周围血管征：未见
腹部：外形：平 蠕动波：正常胃肠型 腹壁紧张度：软
压痛：无 反跳痛：无 包块：未及
肝脏：肋下未及
胆囊：肋下未及，Murphy征（一）
脾脏：肋下未及
肾区叩痛：无 肠鸣音：3—5次/分 移动性浊音：阴性
外生殖器：未检
直肠、**：未检
四肢、脊柱：脊柱活动可，无畸形，余详见专科情况
神经系统：肌张力：无亢进 四肢肌力：V级 膝腱反射：无亢进
Babinski征：左侧未引出 其他：无殊
体格检查表（二）
补 充 及 专 科 情 况（附4个病区检查）
骨科专科检查规范
以望、触、动、量的检查顺序进行记录，有时要与健侧对照。对于动、量诊，特殊情况下，应严格用角度和长度的数据表达。
创伤：
例1． 左股骨颈骨折
患肢短缩外旋45º~60º畸形，髋关节局部肿胀和瘀斑，局部压痛及纵向扣击痛，髋关节活动受限，患肢较健侧短缩2cm，Bryant三角的底边较健侧短。大转子超过Nélaton线。
脊柱：
例2． 腰椎间盘突出
腰椎向左侧弯，左L4-5，L5-S1棘旁压痛，疼痛放射到左小腿后外侧，腰部前屈受限，左直腿抬高实验及加强实验30º阳性，健侧试验阴性。外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力减弱，踝反射减退。
关节：
例3． 左膝关节半月板损伤
左膝关节内侧肿胀，股四头肌萎缩，内侧关节间隙压痛，弹跳。过伸过屈试验阳性，半月板旋转试验阳性，研磨试验阳性。
肿瘤：
例4：左股骨下段骨肉瘤
左大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张，局部皮肤无破溃，皮温稍高，可触及一肿块，大小约8X6cm2，质中，活动度不佳，有压痛，无波动感，左膝关节屈曲活动稍受限，活动度0 O 80 O 。
(5分) 2006.1.1 首 次 病 程 录
患者，女性，20岁，因“左大腿下段胀痛半年余，发 a.入院病史、体检及辅助检
现左大腿变粗半月”门诊拟“左股骨下端骨肉瘤”收住入 查归纳重点突出，逻辑性
院。患者半年余前无明显诱因感左大腿下段疼痛，为阵发 强（1分）
性胀痛，无放射痛，休息后疼痛无明显缓解，夜间疼痛较 b.诊断依据、鉴别诊断合理
日间明显，行路、上下楼梯稍有不适，无左下肢麻木，无 （1分）
头痛发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无恶 c.诊断、诊疗计划具体明确
心呕吐，无低热乏力盗汗，患者未与重视未就诊。患者半 （1分）
月余前感左大腿下段疼痛加重，发作频率较以往更为频繁， d.住院医师或以上的医生
左大腿下段较前增粗，活动更为不利，偶有低热乏力不适， 书写（1分）
无肢体麻木，无胸闷气促。就诊于绍兴市人民医院，2005. e.首次病程录当天班内完
12.25摄X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”，为进一步 成（1分）
诊治来我院就诊收住入院。查体：T：37.2 O C ，P：76次/ f.如书写内容与入院记录有
分 ，R：20次/分， BP：100/70mmHg，神清，精神可， 严重不一致，此项不得分
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，心律76次/
分，律齐，双肺呼吸音清，未及明显干、湿啰音，腹平软，
无肌卫，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音（—），双肾区
叩击痛（—），Barbiski征（—）。专科情况：脊柱无畸形，
活动可，左大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张，局部皮肤无
破溃，皮温稍高，可及一肿块，大小约8X6cm2，质中，
活动度不佳，有压痛，无波动感，左膝关节屈曲活动稍受
限，活动度0 O 80 O ，左下肢肌力V级，肌张力无
亢进，膝、踝反射无亢进，Barbiski征未引出。辅助检查：
2005.12.25绍兴市人民医院X线示“左股骨下端骨肉瘤首
先考虑”。诊断依据：1. 患者，女性，20岁 2. 左大腿
下段胀痛半年余，发现左大腿变粗半月 3. 查体：左大腿
下段稍肿胀，表浅静脉曲张，局部皮肤无破溃，皮温稍高，
可及一肿块，大小约8X6cm2，质中，活动度不佳，有压痛，
无波动感，左膝关节屈曲活动稍受限，活动度0 O 80 O
，左下肢肌力V级，肌张力无亢进，膝、踝反射无亢进，
Barbiski征未引出。4. 辅助检查：2005.12.25绍兴市人民医
院X线示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”。 鉴别诊断：
1.良性骨肿瘤：一般X线无骨膜反应和软组织舯块影，本
患者X线可见明显Codman三角和日光放射骨膜反应，可
见软组织舯块影，故排除。2.尤文肉瘤：好发于5—30岁男性，
X线表现为溶骨性改变，本患者为20岁女性，X线表现为成
骨性改变，故排除。3.软骨肉瘤：好发于30—60岁，男性略
多于女性，必要时可行穿刺活检病理以明确。初步诊断：左股
骨下端骨肉瘤。诊疗计划：1.完善各项入院检查，如三大常规，
血PT，血生化+电解质，血乙肝三系等。2.可行左股骨下段CT、
MRI、全身骨骼ECT检查、肺部CT、腹部B超以进一步了解
病情。3.限期行左股骨下段肿瘤病灶活检术以明确诊断。
某 某 某
（以 下 空 白）
续 病 程 录
2006．1．2 XXX主治医师查房录 a.主治医生首次查房于患者入
患者一般情况良好，体温正常，诉左大腿下段胀痛，夜间 院48小时内完成（1分）
更明显，行走稍有不适，无头痛发热，无咳嗽咳痰。查体见左 b.主管医生对新病人、危重
大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张，皮温稍高，可及一肿块，大 、疑难病人、抢救病人及时
小约8X6cm2，质中，活动度不佳，有压痛，左膝关节屈曲活 查房（2分）
动稍受限。结合病史、查体、X线表现，XXX主治医师认为
该患者左股骨下端骨肉瘤首先考虑，等待左股骨下段CT、
MRI、全身骨骼ECT、肺部CT、腹部B超检查以进一步明确
诊断。
某某某
2006．1．3 XXX主任医师查房录 c.每周必须有一次副高以上
患者神清，精神可，体温略高于正常37.7 O C，仍诉左大腿 医生（或科主任）查房
下段胀痛，夜间疼痛明显重于白天，服用倍平片效果不佳，无咳 （1分）
嗽咳痰，无胸闷气促。查体见左大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张 d.查房诊疗意见明确、具体
，皮温稍高，可及一肿块，大小约8X6cm2，质中，活动度不佳 （2分）
，有压痛，无波动感，左膝关节屈曲活动稍受限，活动度
0 O 80 O。左股骨下段CT、MRI示“左股骨下端骨肉瘤首 e.记录内容符合规范要求。
先考虑”，全身骨骼ECT示左股骨下段异常浓聚，肺部CT、 （1分）
腹部B超未见明显异常。今XXX主任医师查房，询问病史， f.对危重疑难及抢救病人的
结合查体、辅检，认为患者首先考虑左股骨下端骨肉瘤，完善 查房记录须注明时、分
各项术前检查及准备，限期行左股骨下段肿瘤切开活检术以明 g.上级医师对查房记录应及
确诊断。 时审核、修正并签字，修
某某某 改时须注明日期
2006．1．4 h.上述不符合扣2分
患者一般情况良好，仍诉左大腿下段胀痛，左膝活动略有不 i.新入院3天、病重患者
适。心电图、胸片均未见明显异常，完善术前准备，限期行肿瘤 每天记录病程录
切开活检术。
某某某
2006．1．5 术 前 小 结
患者，女性，20岁，因“左大腿下段胀痛半年余，发现左大腿变粗半月”入院，查体见左大腿下段稍肿胀，表浅静脉曲张，局部皮肤无破溃，皮温稍高，可及一肿块，大小约8X6cm2，质中，活动度不佳，有压痛，无波动感，左膝关节屈曲活动稍受限，活动度0 O 80 O ，左下肢肌力V级，肌张力无亢进，膝、踝反射无亢进，Barbiski征未引出。X线、CT、MRI、ECT示“左股骨下端骨肉瘤首先考虑”。术前诊断：左股骨下端骨肉瘤。拟于明日行左股骨下段肿瘤切开活检术，有关术前各项术前检查及准备业已完善，有关术中及术后可能出现意外及并发症均已告之患方，表示理解，并签字。（详见手术知情同意书）
某某某
a.手术知情同意书内容符合规范（手术指征、术中术后危险性及防范措施详细）（3分）
b.病情较重或手术难度较大的病人有术前讨论记录（1分）
手 术 知 情 同 意 书（一）
术前诊断：
左股骨下端骨肉瘤
手术指征：
左股骨下段恶性肿瘤，明确诊断
拟施手术名称：
左股骨下段肿瘤切开活检术
术前准备及预防措施：
1．术前备皮，麻醉科会诊
2．西力欣针1.5 ivvp 术前用
3．术中仔细操作，避免损伤重要血管、神经组织
手 术 知 情 同 意 书（二）
手术中可能出现的意外和风险
●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡 ●难以控制的大出血 ●不可避免的临近器官、血管、神经损伤 ●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案 ●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：
1． 病理性骨折。
2． 难以获取病理标本。
手术后可能出现的意外和并发症
●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱 ●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停 ●诱发原有或潜在疾病恶化 ●术后病理报告与术中快速病理结果不符 ●再次手术 ●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：
1． 病理性骨折。
2． 血肿形成。
3． 肿瘤破溃。
4． 术后病理诊断困难，需再次活检。
5． 肿瘤诊断（包括病理、影像学及临床）的相对性和不明确性（包括早、中、晚期）。
（注：请参照手术并发症手册）
c．手术记录客观（术中所见、手术方式、范围及经过）（3分）
手 术 记 录 单
手术时间：2006．1．6
手术前诊断：左股骨下端骨肉瘤
手术名称：左股骨下段肿瘤切开活检术
手术后诊断：左股骨下端骨肉瘤
手术人员：主刀，一助，二助
麻醉方式：单侧硬麻
麻醉人员：张三
手术经过（包括病人**、切口处理、病灶所见及手术步骤等）：
术中所见：术中见左股骨下段有一灰白色鱼肉状肿瘤，大小约8X6X6cm3，质中，活动度不佳，与周围软组织严重粘连。
手术经过：患者单侧硬麻达成后，取仰卧位，常规消毒铺巾，左下肢上止血带。取左股骨下段内侧切口，长约4cm，切开皮肤、皮下、股内侧肌，电刀烧灼止血后并向内外侧牵开。见左股骨下段有一灰白色鱼肉状肿瘤，大小约8X6X6cm3，质中，活动度不佳，与周围软组织严重粘连。取一小块肿瘤组织，送冰冻示“左股骨下端骨肉瘤”。松开止血带，彻底冲洗创口止血后，逐层缝合肌肉、皮下、皮肤，大棉垫加压包扎伤口，安返病房。
手术记录者：某某某
记录时间：2006．1．6
2006．1．6 术 后 病 程 录
患者，女性，20岁，于今上午单侧硬麻下行左股骨下段肿 a术后病程录和术后谈话记录
瘤切开活检术，手术过程顺利，术中出血不多。术中见左股骨 必须以红笔书写。
下段有一灰白色鱼肉状肿瘤，大小约8X6X6cm3，质中，活动 b术后首次病程录内容符合规范度不佳，与周围软组织严重粘连。手术取左股骨下段外侧切口，（术中所见、病人回病房时一般
长约4cm，切开皮下、肌肉，取一小块肿瘤组织，送冰冻示 情况、术后处理、术后注意事
“左股骨下端骨肉瘤”，彻底冲洗创口后逐层缝合。术后予以西 项、患方、主刀或一助医师签
力欣针1.5 ivvp.bid抗炎，补液支持治疗，大棉垫加压包扎伤口，名）（2分）
安返病房。术后诊断：左股骨下端骨肉瘤。嘱患者抬高患肢，密
切注意末梢血供及感觉情况。
（主刀签字）某某某（一助）
2006．1．6 术 后 谈 话 记 录
患者，女性，20岁，于今上午单侧硬麻下行左股骨下段肿瘤
切开活检术，手术过程顺利，术中出血不多。手术取左股骨
下段外侧切口，长约4cm，切开皮下、肌肉，取一小块肿瘤
组织，送冰冻示“左股骨下端骨肉瘤”，彻底冲洗创口后逐
层缝合。术后诊断：左股骨下端骨肉瘤。有关术后可能发生
以下情况：1.病理性骨折 2.血肿形成 3.肿瘤破溃 4.术后病
理诊断困难，需再次活检 5.肿瘤诊断（包括病理、影像学及
临床）的相对性和不明确性（包括早、中、晚期）。以上情况
再次与患者及家属言明，表示理解，并签字：
（主刀签字）某某某（一助）
续 术 后 病 程 录 术后48小时内主刀医师必须查房一次
2006．1．7 XXX主刀医师查房录 a.病人自觉症状及一般情况
患者术后第一天，生命体征平稳，一般情况良好，体温高 记录，病情改变（症状、
于正常T37.8 O C，诉左大腿下段切口处疼痛，无胸闷气促。左大 体征、化验变化）记录及
腿下段敷料有少许血性渗出，切口对合整齐，有少许渗出，未见 分析（3分）
明显红肿。查体见左大腿下段稍肿胀，左膝关节屈曲活动稍受限， b.治疗效果的观察、分析
左足趾感觉、活动、血运可。今XXX主治医师查房，认为患者 记录（1分）
左股骨下端骨肉瘤基本可明确，待正式病理报告结果出具后，可 c.上级医生的医疗指示记录
考虑截肢或者保肢治疗。嘱伤口换药，遵嘱。 （1分）
（主刀签字） 某某某 d.重要化验、特殊检查、病
2006．1．8 XXX主任医师查房录 理结果的记录和分析
患者术后第二天，神清，精神较昨日有较大好转，体温正常 （2分）
T37 O C，左大腿下段切口处疼痛较前减轻，无咳嗽咳痰，无胸闷 e.病程记录及时：重危、抢
气促。切口对合整齐，无裂开，未见明显红肿、渗出。查体见左 救病人根据病情随时记录，
大腿下段稍肿胀，左膝关节屈曲活动稍受限，左足趾感觉、活动 记录时间具体到分钟，新入
、血运可。今XXX主任医师查房，结合病史、查体、辅检，指 院3天、病重患者、术后
出患者左股骨下端肿瘤活检术后，术中冰冻示“左股骨下端骨肉 3天患者每天记录（2分）
瘤”，现恢复情况良好，全身骨骼ECT示左股骨下段单一病灶， f.危重病人抢救记录详细，
肺部CT、腹部B超均未见明显异常，可考虑术前新辅助化疗后 病危通知的合理性及记录
保肢治疗。抗生素西力欣针1.5 ivvp.bid已用三日，明可停用， （2分）
余治疗无改变，同前继观。 g.其他：交接班记录、转科
某某某 记录、会诊记录、阶段小
2006．1．9 结符合规范（1分）
患者一般情况良好，体温正常，诉左大腿下段切口处轻微疼
痛。左大腿下段切口对合整齐，未见明显红肿、渗出。今停用西
力欣针1.5 ivvp.bid抗炎，余治疗同前。
某某某
a. 抗生素使用一般3日停用，抗生素使用、停用、改用病程录必须记录，并写明原因。
b. 使用抗生素前须有样必采、送细菌培养，不符扣2分；使用或更改抗生素须有理由及记录，不符扣2分；手术预防性应用抗生素不规范扣2分
c. 药物严重不良反应无记录，无处理扣2分
手 术 知 情 同 意 书（一）
术前诊断：
左股骨下端骨肉瘤
手术指征：
左股骨下段肿瘤，恶性程度高，肿瘤体积较大，患者自觉夜间痛明显
拟施手术名称：
左股骨下段骨肉瘤大段切除，人工关节置换术（LINK公司肿瘤膝关节假体）
术前准备及预防措施：
1．术前备皮，麻醉科会诊
2．西力欣针1.5 ivvp 术前用
3．备血400X5
4．术中仔细操作，避免损伤重要血管、神经组织
5．术前科室讨论，联系ICU
手 术 知 情 同 意 书（二）
手术中可能出现的意外和风险
●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡 ●难以控制的大出血 ●不可避免的临近器官、血管、神经损伤 ●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案 ●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：
1． 肿瘤难以彻底切除或难以按术前设计范围切除。
2． 根据术中所见及治疗需要，更改治疗方案或中断本次手术。
3． 病理骨折。
4． 内植物的中毒及异物反应。
5． 肿瘤切除后重建时，骨对位对线欠佳，内固定不够牢固。
6． 肢体缺血坏死。
7． 脂肪栓塞。
8． 采用假体重建时，出现假体置换的有关并发症。
9． 假体安放困难，位置及牢固度不佳。
10.骨水泥毒性反应（包括呼吸循环系统损伤），严重者可危及生命。
11.假体支撑骨破裂、骨折。
12.骨碎片及骨水泥残留。
手术后可能出现的意外和并发症
●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱 ●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停 ●诱发原有或潜在疾病恶化 ●术后病理报告与术中快速病理结果不符 ●再次手术 ●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：
1． 肿瘤的复发、恶变、种植及转移等。
2． 病理性骨折。
3． 骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成致肢体坏死、脂肪栓塞。
4． 截骨处延迟愈合、不愈合及骨坏死等。
5． 内固定松动、移位、断裂、失效。
6． 肢体肿胀、萎缩、关节僵硬、疼痛、麻木等及肢体功能障碍。
7． 肢体生长发育障碍，肢体不等长、畸形等。
8． 创伤性骨关节炎。
9． 内植物的中毒及异物反应，内植物的吸收、断裂等。
10.继发性疾病发生（如继发性骨囊肿等）。
11.肿瘤诊断（包括病理、影像学及临床）的相对性和不明确性（包括早、中、晚期）。
12.脱位。
13.假体的不相容、松动、下沉、移位、磨损、断裂等，需行返修术。
14.假体支撑骨骨折，骨水泥碎裂。
15.骨溶解及异位骨化。
16.其他假体置换术后可能发生的并发症。
a.术中置入的内置物（如骨科内固定、起搏器等）术前谈话中应记明选择的类型。手术记录中应记明植入内置物的厂家、类型、数目（如固定钢板、螺钉），产品附有合格证、编号标志的，应粘贴在手术记录中。
b.内置物术前谈话中无选择类型，扣1分；手术记录中无内置物厂家、类型、数目扣3分；附有产品合格证、编号标志的未粘贴，扣2分
手 术 记 录 单
手术时间：2006．4．6
手术前诊断：左股骨下端骨肉瘤
手术名称：左股骨下段骨肉瘤大段切除，人工关节置换术
手术后诊断：左股骨下端骨肉瘤
手术人员：主刀，一助，二助
麻醉方式：全麻
麻醉人员：张三
手术经过（包括病人**、切口处理、病灶所见及手术步骤等）：
术中所见：术中见左股骨下段有一灰白色鱼肉状肿瘤，大小约8X6X6cm3，质中，活动度不佳，与周围软组织严重粘连。
手术经过：患者全麻达成后，取仰卧位，常规消毒铺巾。取左股骨下段股内侧切口，起于大腿中部，止于胫骨结节远侧，自活检切口外侧约3cm处绕过活检切口，长约25cm，切开皮肤、皮下。轻度屈曲左膝关节，于缝匠肌上缘切开，暴露腘窝，探查腘窝血管和神经，未见肿瘤侵犯。于内收肌管入口处切断大收肌肌腱，向内侧牵开股动静脉。探查腘血管和股骨后侧间隙，游离腘动静脉，结扎并切断各个膝动静脉。暴露左股骨下段肿瘤，见左股骨下段有一灰白色鱼肉状肿瘤，大小约8X6X6cm3，质中，活动度不佳，与周围软组织严重粘连。在肿瘤正常包膜外游离肿瘤，部分切除膝关节囊，切断内外侧肌间隔、股二头肌短头、腓肠肌内外侧头于股骨下段的附着点，并切断前后交叉韧带。于距离左股骨下段肿瘤约5cm处截断股骨，向上方牵开，切断股骨下方附着的软组织，取下肿瘤，送病理，术中冰冻示“左股骨近端切缘阴性”。以扩髓器对股骨近端进行扩髓，以标准的胫骨模板在胫骨上端做十字形截骨，并以髓腔锉扩髓，试行复位人工关节假体后，彻底冲洗骨髓腔，放入骨水泥，以股骨嵴为标记调整股骨假体的方向，安入人工关节假体（LINK公司肿瘤膝关节假体），取掉假体周围多余的骨水泥。等待骨水泥干燥，人工关节假体稳固后，将剩余的股内侧肌缝合在股直肌上，缝匠肌向前转移闭合小的缺损，转移腓肠肌内侧头与股内肌、缝匠肌和膑腱支持带相缝合。被动活动左膝关节见伸屈活动良好，放置切口引流管两根，彻底冲洗创口、止血，逐层缝合筋膜、皮下、皮肤，大棉垫加压包扎，安返病房。
手术记录者：（主刀签字）某某某（一助）
记录时间：2006．4．6
2006．4．6 术 后 病 程 录
患者，女性，20岁，于今上午全麻下行左股骨下段骨肉瘤大段切除，人工关节置换术，手术过程顺利，术中出血约500ml。术中见左股骨下段有一灰白色鱼肉状肿瘤，大小约8X6X6cm3，质中，活动度不佳，与周围软组织严重粘连。手术包膜外完整切除左股骨下段肿瘤，术中冰冻示“左股骨近端切缘阴性”，以人工关节置换。术后予以西力欣针1.5 ivvp.bid抗炎，PAMBA 0.4 ivgtt.qd止血，20%甘露醇250ml ivgtt.qd消肿，补液支持治疗，放置伤口负压引流管两根，大棉垫加压包扎伤口，安返病房。术后诊断：左股骨下端骨肉瘤。嘱患者术后 抬高患肢，并密切注意末梢血供及感觉情况。
（主刀签字）某某某（一助）
2006．4．6 术 后 谈 话 记 录
患者，女性，20岁，于今上午全麻下行左股骨下段骨肉瘤大段切除，人工关节置换术，手术过程顺利。手术包膜外完整切除左股骨下段肿瘤，术中冰冻示“左股骨近端切缘阴性”，以人工关节置换，放置伤口负压引流管两根，彻底冲洗创口后逐层缝合。术后诊断：左股骨下端骨肉瘤。有关术后可能发生以下情况：1.肿瘤的复发、恶变、种植及转移等。2.病理性骨折。3.骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成致肢体坏死、脂肪栓塞。4.截骨处延迟愈合、不愈合及骨坏死等。5.内固定松动、移位、断裂、失效。6.肢体肿胀、萎缩、关节僵硬、疼痛、麻木等及肢体功能障碍。7.肢体生长发育障碍，肢体不等长、畸形等。8.创伤性骨关节炎。9.内植物的中毒及异物反应，内植物的吸收、断裂等。10.继发性疾病发生（如继发性骨囊肿等）。11.肿瘤诊断（包括病理、影像学及临床）的相对性和不明确性（包括早、中、晚期）。12.脱位。13.假体的不相容、松动、下沉、移位、磨损、断裂等，需行返修术。14.假体支撑骨骨折，骨水泥碎裂。15.骨溶解及异位骨化。16.其他假体置换术后可能发生的并发症。以上情况再次与患者及家属言明，表理解，并签字：
（主刀签字）某某某（一助）
注：术后病程录和术后谈话记录必须以红笔书写。
a.出院记录内容符合规范，于患者出院24小时内完成。（出院时病人全身及局部情况，出院带药及注意事项）（4分）
b.死亡记录内容符合规范。（病情变化、抢救经过、死亡时间具体到分）（2分）
c.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成（2分）
d.出院医嘱需具体，复诊时间明确，不符扣2分
e.死亡记录无死亡原因扣1分
a.错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹（4分）
b.字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，页码标示准确，化验单粘贴整齐、无缺失（2分）
c.在病案中如发现一处粘贴、撕毁、涂改扣2分，如在重要部位如诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录，则重扣10分 |
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发表于 2007-7-27 12:47
iljc702515
quanlai1986
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