男性 25岁 发现右侧胸壁肿物5月余

大*

患者，男，25岁，

主诉：肺结核2年，发现右侧胸壁肿物5月余。

病史及治疗经过：患者2年前，体检发现肺结核。发现后，系统9个月后，停药。6个月前，复查时发现肺结核复发，立即系统应用治疗肺结核药物。5个月前，发现右侧胸壁肿物，渐进性增长，1个月将胸壁肿物切开引流（家庭经济拮据，未系统检查，门诊手术），肿物为稀薄白色液状物，内壁碘伏擦拭，并把部分内壁送病检。因创口较大，创口部分缝合，部分敞开引流，每日换药。换药后，创口始终未完全愈合。因创口始终不愈，进行胸部CT检查，如下。肿物内壁病理示结核。

既往史：健康。无手术及外伤史。

查体：胸壁右侧有一肿物创口长约3cm，有分泌物析出，创口苍白色。

讨论：进一步治疗方案。

[ 本帖最后由 大鹏 于 2007-7-27 00:15 编辑 ]
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大*

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大*

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董*生

胸壁结核是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨，胸骨，胸壁软组织结核病变。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。多发于青年与中年。
1，        病理胸内结核，经淋巴系统，血行播散或直接累及胸骨旁或胸椎旁深处淋巴结，逐渐形成结核性软组织，经穿透肋间肌蔓延至胸壁软组织中形成脓肿，往往在肋间肌层里外各有一个脓腔，中间有孔道相连，形成葫芦状。脓肿穿通肋间肌后，因重力作用逐渐向下向外伸展，沉降至胸壁侧面或上腹壁。脓肿如有继发感染，则可自行溃破；也可因穿刺或切开引流形成慢性窦道，经久不愈。
2，        临床表现和诊断 胸壁结核全身症状多不明显。如原发结核病灶尚有活动，则可有疲倦，盗汗，低热，虚弱等症状。多数病人只有局部不热不红无痛的脓肿，故称之为寒性脓肿。若脓肿溃破穿透皮肤，常排出稀薄浑浊脓液，无臭，伴有干酪样物质。经久不愈，形成溃疡或窦道。若寒性脓肿继发化脓性感染，可出现急性炎症症状。
胸壁无痛肿块，若按之有波动，首先应考虑胸壁结核寒性脓肿的可能性。穿刺若抽得脓液，涂片及细菌培养阴性，多可确定诊断。一般不易查到结核菌。穿刺部位应选在脓肿的上方，通过皮肤后宜变换方向再刺入脓腔，避免垂直进入而至脓液从针道流出形成瘘管。胸部X线检查有时可发现肺，胸膜或肋骨结核病变。但胸部X线结果阴性，并不能排除胸壁结核。若有溃疡或窦道，可作***组织检查明确诊断常可发现胸壁结核病变。
3，        治疗 由于胸壁结核是全身结核的一部分，故首先应注意全身治疗，如休息，营养，系统性抗结核治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。对胸壁结核脓肿，在上述全身治疗的基础上，可试行穿刺排脓后注入抗结核药物，如链霉素0.25-0.5克，然后加压包扎。每2-3日重复1次。
对胸壁结核病变范围较大，组织破坏较广泛，或经穿刺排脓后注入抗结核药物治疗无效，或结核脓肿已穿透形成溃疡窦道者，可在结核病变稳定后施行手术治疗。手术治疗的原则是彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨，淋巴结，肋软骨，肌肉和有病变的胸膜等。有时胸壁结核病变可能通向胸膜和肺，因此术前应作好开胸准备。彻底清除病变组织后以无菌生理盐水冲洗，用带蒂肌瓣充填残腔，并洒入青，链霉素粉剂预防感染。术毕加压包扎，防止血液聚集。必要时安放引流，可接负压吸引。24-48小时后去除再重新加压包扎。
单纯的寒性脓肿不应切开引流。如合并化脓性感染可先切开引流，待感染完全控制后再按上述手术原则处理。

楼主提供的病例可进一步完善检查，如为结核活动期，继续系统抗结核治疗。在结核病变稳定后施行手术治疗。

水**灵

应大鹏斑竹之邀，简单说一下，不一定对，请各位指正。
病人的“胸壁结核”诊断是明确的，有肺结核病史，引流物病理也证实了。现在需要讨论的是如何治疗。
从现有CT上看，右前胸壁的病灶，在骨性胸廓外已经很小了（引流的结果），但骨性胸廓和壁层胸膜间仍有脓肿，并有钙化，如果手术，应该可以看到干酪坏死和稀薄脓液。单纯引流，无法彻底清除坏死组织，现在需要做一个手术，也就是胸壁结核病灶清除术。

清理了皮下脓肿后，应该切一段肋骨，目前虽还没看到肋骨明显破坏，但是肋骨也可能被侵蚀，根据病灶的大小，可以选择切一到两根肋，然后彻底清除里面的坏死组织，这时候要小心，注意不要破坏了胸膜，否则脓液进入胸膜腔，会形成局限性脓胸，那就需要做肋床引流了。

清理赶紧后，可在切口内放一支链霉素（前提是不过敏），然后放橡皮引流条，缝合（这里注意，要把皮肤和皮下坏死的组织清理掉，否则不易愈合），术后加沙袋压6-8小时，14天拆线。

常规抗结核化疗6-9个月，复治病人，建议查痰结核菌做药敏，或注意调整方案，每月复查。

手术可即刻进行，不需要等病灶“稳定”。

z****1

病人的“胸壁结核”诊断是明确的，有肺结核病史，引流物病理也证实了。现在需要讨论的是如何治疗。
从现有CT上看，右前胸壁的病灶，在骨性胸廓外已经很小了（引流的结果），但骨性胸廓和壁层胸膜间仍有脓肿，并有钙化，如果手术，应该可以看到干酪坏死和稀薄脓液。单纯引流，无法彻底清除坏死组织，现在需要做一个手术，也就是胸壁结核病灶清除术。

清理了皮下脓肿后，应该切一段肋骨，目前虽还没看到肋骨明显破坏，但是肋骨也可能被侵蚀，根据病灶的大小，可以选择切一到两根肋，然后彻底清除里面的坏死组织，这时候要小心，注意不要破坏了胸膜，否则脓液进入胸膜腔，会形成局限性脓胸，那就需要做肋床引流了。

清理赶紧后，可在切口内放一支链霉素（前提是不过敏），然后放橡皮引流条，缝合（这里注意，要把皮肤和皮下坏死的组织清理掉，否则不易愈合），术后加沙袋压6-8小时，14天拆线。

常规抗结核化疗6-9个月，复治病人，建议查痰结核菌做药敏，或注意调整方案，每月复查。

手术可即刻进行，不需要等病灶“稳定”。

w****e

1.胸壁结核”诊断是明确。又叫“哑铃型脓肿”胸壁外部脓肿常有一管道与胸壁内脓肿相通。
2.手术治疗的原则是彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨，淋巴结，肋软骨，肌肉和有病变的胸膜等。有时胸壁结核病变可能通向胸膜和肺，因此术前应作好开胸准备。彻底清除病变组织后以无菌生理盐水冲洗，用带蒂肌瓣充填残腔，并洒链霉素（手术前皮试）粉剂。
3.最好不放引流。防止形成慢性窦道，长期不愈。

[ 本帖最后由 wedene 于 2007-7-27 11:59 编辑 ]

大*

有几点不不太明了处，请大家讨论！:handshake

[ 本帖最后由 大鹏 于 2007-7-27 12:54 编辑 ]
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y****y

建议术前至少抗涝治疗１个月，查血沉待结核稍稳定后手术．术后引流管早拔，另外术后应压迫包扎．

y****y

建议术前至少抗涝治疗１个月，查血沉待结核稍稳定后手术．术后引流管早拔，另外术后应压迫包扎．