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蒲某,男,72岁,因腹痛伴黑便3天,加重6小时***,查体:呼吸24,血压122/74MMhg,体温38.5,脉搏102次每分钟,全腹压痛,反跳痛,肌紧张,,移浊未查及,肠鸣音极弱.
追问病史患者有8年的胃十二指肠溃疡病,每年都会发作2,3次,此次患病3天前开始拉黑大便,每天1_2次,腹痛最早为右下腹和脐周隐痛，6小时前腹痛突然加剧，腹痛为全腹．伴寒战发热，无呕吐和腹泻．查血 rt,wbc16.8,G0.91,HGB80,腹部 B超提示腹腔内肠管轻度扩张，少量积液．腹部平片提示肠管扩张，右隔下新月样游离气体征．
请教各位诊断，我才入行的，现在在外科转科，我们这是基层医院，技术一般，我认为这个病人需要马上手术，做剖腹探察术．但是我搞不明白诊断，似乎很像胃溃疡穿孔，请各位指教

武**者

该例患者有如下特点：1，起病时间短，只不过3天。2，先出现腹痛伴黑便，且表现为右下腹和脐周，3天后腹痛转为全腹，3，腹部平片提示肠管扩张，右隔下新月样游离气体征。4，血像高，且有发热。诊断为空腔脏器穿孔没有问题。至于是那一个脏器穿孔需加以分析：
1，胃十二指肠溃疡穿孔，兼于该患者有多年胃病史，且每年有发作，穿孔前出现腹痛伴黑便，虽腹痛表现为右下腹和脐周，因穿孔早期渗出站立位时流注于右下腹，要首先考虑。
2，胃癌穿孔，该患者有胃病史，且年令较大，出现黑便，也要加以排除。
3，肠道慢性炎症如：溃疡性结肠炎，克隆氏病等虽可致肠穿孔，但由于无慢性炎症腹痛及大便性状的改变，可不考虑。
4，结肠肿瘤致穿孔，同样无大便性改变，且未扪及包块亦不作考虑。
由于有穿孔现象，手术是必须的。行腹腔探查，如为胃十二指肠溃疡穿孔可行修补术，若污染不严重病人情况可则行胃大部切除术。若为胃癌最好行胃癌根治术，当情况较差时可行局部切除或胃大部切除。