正性肌力药与血管加压药(一)

迷*

一、血流的生理学   

心输出量（CO）发生的生理学公式：CO＝心律（HR）×每搏出量（SV）。每搏出量由三个因素决定，即(1)前负荷；(2)心肌收缩力或收缩状态；(3)后负荷。CO＝HR×SV（心肌收缩力：前负荷：后负荷），此式用图解描绘如下。

　　　  静脉张力 　　　　　　　　　　　     小动脉阻力
　　　　　　↓ 　　　　　　　　　　　　　　　 ↓
　　　　　静脉回流 　　　　　心律　　　　 主动脉阻抗
　　　　　　↓　　　　　　　　 ↓← 同步 　　 ↓
　　　　　前负荷 　　　　　心输出量 　　← 　后负荷
　　　　　　↓ 　　　　　　　　↑ 　　　　　　↓
　　　　　　↓ 　　　　　　心肌收缩力 　　　　↓
　　　　　　↓ 　　　　　　　　　　　　　　 　↓
　　　　　　　→→→→→ 　血管内容量 　←←←

       图1 产生和调节心输出量的生物学机制

禁止**二、低心排治疗的步骤和规则图解   

　　　　　　低Bp、CVP、PCWP、CO

　　　　　　1.加快输液
　　　　　   ↓ 　　　　　　　      ↓
　　　Bp、CO正常 　　　      PCWP>15、低CO
　　　治疗满意　　　　         左室衰竭

　　　　　　2. 正性肌力药
　　　　　   ↓ 　　　　　　　　  ↓
　　　Bp、CO、CVP、 　　　SVR>1500
　　　PCWP正常，治疗　　  低CO、血管收缩
　　　满意
　　　　　　3. 扩血管药
　　　　　　↓ 　　　　　　         ↓
　　　Bp、CO、CVP、 　    　PCWP<15, 低CO、
　　　PCWP正常，治疗 　　 低血容量
　　　满意
　　　　　　4. 加快静脉输液
　　　　　　↓　　　　　　          ↓
　　　Bp、CO、CVP、　　     PCWP>15、SVR>1000
　　　PCWP正常，治疗 　     低CO、顽固性左心室衰竭
　　　　　满意
　　　　　　5. 左心辅助装置

　　　　　　6. 心脏移植

　　　图2 低心排治疗步骤和规则

上图说明前负荷是至关重要的，其次是心肌收缩力。前负荷和后负荷是产生CO的平衡力，它们相互对抗并依心肌是否健康呈现不同的优势。心肌健康者可耐受后负荷达4倍。相反心肌有病或受到麻醉抑制，即使后负荷轻微增加也会导致CO大量减少。因此对心衰患者使用血管扩张药降低后负荷正是基于此概念。

低心排的药理学原则是改善心肌功能和器官灌注，同时治疗代谢紊乱，心律失常及心肌缺血：(1)增加每搏出量和CO；(2)增加舒张压，舒张灌注时间及血氧含量，减少左室舒张末压（LVEDP），最大限度增加心肌氧供，同时为其它器官的灌注提供足够的平均动脉压（MAP）；(3)避免严重心动过速,降低左室收缩期的室壁张力，最小限度减少心肌氧需。

三、肾上腺素能受体药理   

受体的激活 有许多因素决定受体对某一剂量药物的反应程度。药动学涉及剂量与血浆药物浓度的关系，而血药浓度则受药物分布容积，清除，蛋白结合和吸收等改变的影响。药效学涉及血药浓度与作用的关系，如受体上药物浓度受到组织灌注以及药物与蛋白结合，脂溶性，离子化状态，弥散特点及局部代谢的影响。

每个终末器官细胞上的受体数目可能不同。受体数量增加为上调(Up-regulation),见于受体兴奋长期下降，如长期用β-阻滞剂则β-肾上腺素能受体数量增加。受体数量减少为下调(Down-regulation)，乃长期使受体过渡兴奋所致，如长期用β-激动剂行抗哮喘治疗就会减少β-肾上腺素能受体数量。

用药物使受体激活后细胞便产生生化改变，如α-受体激活则使平滑肌细胞内的Ca2+升高，β-受体兴奋则使细胞内CAMP水平上升，细胞内Ca2+增加使平滑肌收缩，相反，CAMP上升则平滑肌松弛。但受体长期暴露于激动剂时，会导致细胞对激动剂-受体结合反应的丧失，常发生受体脱敏(Receptor desensitization).此外，酸中毒和缺氧也减少细胞对受体激活的反应。

受体激活的临床意义是：(1)β-受体阻滞药必须个体化，因为血中儿茶酚胺水平不同，儿茶酚胺受体的组织数及细胞反应也不同；(2)如突然停止β-阻滞剂的长期治疗，可出现心动过速和高血压，甚至导致心肌缺血或心梗，因此，β-阻滞药的治疗在围术期应当逐渐减少或继续使用。

四、肾上腺素能受体亚型   

1、α1-受体

突触后α1-受体介导外周血管（动脉＋静脉）的收缩，它对神经释放的去甲肾上腺素（NE）有特殊反应。心脏的α1-受体引起正性肌力作用，同时减缓HR。

2、α2-受体

突触前α2-受**于神经末梢，它通过交感神经末梢减少NE释放。这种负性反馈系统保存神经单位的NE。激活脑的α2-受体（如用可乐定）通过减少交感神经系统活性产生抗高血压作用及镇静作用。突触后α2-受体介导血管平滑肌的收缩。

3、β1-受体

突触后β1-受体激活心脏，增加HR和心肌收缩力，加快房室结传导和自律性。此外还引起脂肪分解，增加肾素释放。

4、β2-受体

突触后β2-受体介导外周血管扩张（尤其是骨骼肌），钾的摄取，胰岛素释放，糖元分解，支气管扩张及子宫松弛等。心肌上的β2-受体类似β1-受体。激活β2-受体使钾在肌肉内蓄积可引起低钾血症。突触前β2-受体增加交感神经释放NE。

5、突触后多巴胺受体

介导肾和肠系膜血管的扩张，增加肾脏的排泄，减少胃肠运动。突触前多巴胺受体抑制NE释放。

五、拟交感类药物   

表1 拟交感神经药物

肾上腺素类药 儿茶酚胺类 肾上腺素、 去甲肾上腺素、 多巴胺*、

多巴酚丁胺 、异丙肾上腺素、 多培沙明

非儿茶酚胺类 间羟胺**、  恢压敏**、  ****、   甲氧胺 * 、  苯福林

非肾上腺素类药 氨茶碱、胰高糖素洋地、 钙盐氨力农、 米力农依诺昔酮、 甲状腺素（T3）



〖注〗*系直接作用，也有某些间接作用。**主要是间接作用，也有某些直接作用

　　1、拟交感神经药的共同点

　　β1-受体激动剂的拟交感作用

　　　　　　　　　　      HR  　↑
　　　　　　　　　　心收缩力　 ↑
　　　　　　　　　　传导速度 　↑
　　　　　　　　  AV传导阻滞 　↓
　　　　　　　　　　    自律性　  ↑
　                     心律失常危险性     ↑

β兴奋增加舒张松弛，改善舒张充盈，降低LVEDP，同时使收缩期射血完全，减少LVEDV，缩小心脏大小，降低LV室壁张力（通过Laplace定律）。治疗心室舒张和收缩功能不全。

β兴奋对心肌氧供需的作用是多因素的，且难以预料。因为HR和心收缩力增加使心肌氧耗（MVO2）增加，但LVEDP和LVEDV下降对氧供有利。

2、拟交感神经药的区别

外周血管的作用不同（α,β，多巴胺受体的活性）

直接作用还是间接作用：直接作用者即直接兴奋受体，间接作用者即释放神经元储存的NE，当NE储存耗竭时这类药物便丧失其作用，如长期用间接作用的药物，慢性充血性心衰及用利血平治疗者。如长期使用利血平，直接作用的药物或混合作用的药物因为受体上调，可能使反应亢进，故使用直接作用的药物时宜从小量开始，同时小心监测血压和心电图。

用过单胺氧化酶（MAO）抑制剂的病人，使用肾上腺素能激动药或哌替啶可产生致命的高血压危象，故择期性手术应停药2～3周。因为MAO灭活NE，多巴胺和5-羟色胺，用MAO抑制剂会增加受体周围儿茶酚胺浓度。而使用**，间羟胺的病人，最大的危险是诱发高肾上腺素能状态，因为它们释放出大量NE，而被MAO迅速代谢。

高血压性拟交感神经相互作用的处理：

a. α阻滞药：酚妥拉明，拉贝洛尔

b. 直接血管扩张药：硝普钠，肼苯哒嗪，硝酸甘油

c. 神经节阻滞药：三甲噻方

(1)当神经末梢去极化时，释放NE。突触前β2受体可增加NE释放量，M胆碱能兴奋也增加NE，但突触前α2受体使NE释放减少。

(2)在突触后膜上，α1或β2受体兴奋使血管收缩，β2受体兴奋使血管扩张。NE不兴奋β2受体，但E兴奋。哌唑嗪是选择α1拮抗剂

六、多巴酚丁胺（Dobutrex）   

  1、多巴酚丁胺是合成的儿茶酚胺消旋物。

  2、作用

  (1)直接作用的β1激动剂，并有较弱的β2和α1作用，但没有α2和多巴胺能活性。

  (2)对心脏的正性肌力作用具有选择性，正性肌力作用通过β1和 α1，增加HR仅通过β1，故增加心肌收缩力的作用大于心律上升。

  (3)多巴酚丁胺是一种血管扩张药，其扩血管机制是：

  ①β2的扩血管作用仅部分为其α1收缩作用所拮抗（生理拮抗），因其无α2活性，故收缩血管作用有限。

  ②多巴酚丁胺的镜象异构物及其代谢产物3-O-甲基多巴酚丁胺，是α1拮抗剂，它能减少α1介导的血管收缩（药理拮抗），因此当它代谢时，其α1作用随时间而减弱。

　　　多巴酚丁胺

　    HR 　　　　↑
心收缩力 　　　↑
    CO 　　　  ↑
　Bp 　　　可以增加，下降或不变
　LVEDP 　      ↓
   SVR 　　↓（扩张所有血管床），用小剂量时α1 作用和用β阻滞药病人可见轻度增加
　 PVR 　　　　↓


  3、抵销 由儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）代谢或在肝脏与葡萄糖醛酸结合而被抵销，产生一种活性代谢产物。血浆半衰期2分钟。

  4、优点

⑴ 多巴酚丁胺仅有直接作用

⑵ 心收缩力来自β1和α1两种受体的兴奋

⑶ 小剂量时比异丙肾上腺素或多巴胺的心动过速少。

⑷ 扩血管作用来自β2和无α2介导的缩血管作用。

⑸ 降低后负荷（SVR和PVR）可改善LV和RV收缩功能，因此对单心室或双心室衰竭有利。

⑹ 由于改善了收缩和舒张功能可使心脏缩小，从而可改善心肌的氧供需比值，减轻缺血。

⑺ 肾血流可能增加（由于β2作用）。

⑻ 无MAO代谢，对用MAO抑制剂病人乃好的选择。

⑼ 降低PVR有利于RV衰竭的病人。

  5、缺点

⑴会引起心动过速和心律失常，但有剂量相关性，大剂量时更严重。

⑵如果SVR下降不能被CO的增加充分抵销可发生低血压。

⑶可能发生类似异丙肾上腺素的冠状窃血而导致心肌缺血。

⑷此药为非选择性血管扩张药，血流可以从肾和内脏血管床分流至骨骼肌。

⑸无多巴胺样肾血管扩张作用。

⑹使用超过72小时可发生快速耐药性，原因与α阻滞的代谢产物有关。

⑺可发生轻度低钾血症。

  6、适应症

  低心排（心源性休克），尤其是SVR或PVR增加者。

  7、给药途径

  仅用于静脉输注，最好是中心静脉。用多巴酚丁胺无血管收缩活性，外周应用危险小。

  8、临床应用

⑴ 多巴酚丁胺剂量：静脉输注为2～20mg/Kg/min。一些病人对0.5mg/Kg/min起始剂量就有反应，此量心律一般不升高。

⑵ 通常在250ml液体中加250mg（1000mg/ml）。

⑶ 除非神经元中的NE耗竭，多巴酚丁胺不如多巴胺与硝普钠合用。

⑷ 多巴酚丁胺在增加CO的同时，较之单纯用多巴胺更能减少MVO2和增加冠脉血流，因为它有扩血管作用，故对冠心病人有益，但多巴胺加硝酸甘油可能同样有效。

⑸ 用过β阻滞剂的病人用多巴酚丁胺可使SVR增加，故需有创性监测以弄清它对CO和SVR的影响。

七、多巴胺   

1、多巴胺是交感神经末梢和肾上腺髓质中NE和E的儿茶酚胺前体。

  2、作用

⑴ 直接作用：是β1、β2、α1和多巴胺受体（DA1）的激动剂。

⑵ 间接作用：释放储存在神经元中的NE。

⑶ 剂量反应：

剂量（mg/Kg/min） 激活受体 作 用
1～3  多巴胺受体（DA1） 增加肾和肠系膜血流
3～10  β1＋β2（＋DA1） 增加HR，心收缩力和CO，降低SVR，可能使PVR升高并开始出现血管收缩　
>10 α（＋β1＋DA1） 增加SVR，PVR，减少肾血流，加快HR，增加心律失常，增加后负荷可能降低CO


3、抵销：由神经末梢摄取，同时被MAO和COMT代谢，少量多巴胺可在神经末梢代谢成NE。

4、优点：

⑴ 小到中剂量时增加肾灌注和尿量（部分来自DA1的特殊激动效应）。

⑵ 心动过速比异丙肾上腺素少。

⑶ 血管扩张作用比异丙肾上腺素有更多"选择性"，使血流从骨骼肌转移至肾和内脏血管床。

⑷ 由于它是混合型正性肌力和血管收缩性作用，故Bp容易调节。

5、缺点：

⑴ 有明显的间接作用，当神经元中的NE耗竭时，如病人有充血性心力衰竭或利血平治疗时，反应减弱。

⑵ 可发生心动过速和心律失常（房＋室）。

⑶ 比肾上腺素或异丙肾上腺素的正性肌力作用小。

⑷ 如漏至血管外可导致皮肤坏死。

⑸ 如剂量大于10mg/Kg/min，α介导的血管收缩作用可使肾的扩血管效应丧失，并有肾、内脏和皮肤坏死的危险，需监测尿量。

⑹ 可使肺血管收缩。

⑺ 小剂量时全身血管扩张，Bp可以下降（这对降低后负荷可能有益）。

⑻ 对有自主呼吸的病人可能减少呼吸动力。

⑼ 增加MVO2，如冠脉血流没有增加可导致心肌缺血。

⑽ 用较大剂量时BP上升，对衰竭心脏可能有害，表明需加用血管扩张药。

6、适应症：

⑴ 由于低CO或低SVR引起的低血压。

⑵ 肾衰或肾功能不全。

⑶ 在循环血容量恢复之前可作为低血容量的临时治疗。

7、给药途径：仅用于中心静脉输注。

8、临床应用：

⑴ 多巴胺剂量：1～20mg/Kg/min iv

⑵ 常将200mg混入250ml溶液中iv（800mg/ml）

⑶ 在血管扩容前或未作出明确诊断前它是低血压临时治疗的第一选择。

⑷ 如同其它血管加压药一样，使用前尽量纠正低血容量。

⑸ 如剂量已达10～20mg/Kg/min仍无正性肌力作用，可换用或加用直接作用的激动剂如肾上腺素或氨力农。

⑹ 如降低后负荷有好处，可加用血管扩张药（如硝普钠）以拮抗血管收缩效应。为合理选择正性肌力药与扩血管药的剂量，需作有创性监测CO和SVR。如Bp正常，但CO低SVR高则两者合用好。

⑺ 在行主动脉手术阻断主动脉时，它能增加肾和肠系膜血流，有助于减轻器官损伤。

表 多巴胺与多巴酚丁胺的比较

　 多巴胺 多巴酚丁胺
1. 作用于β1、β2、α1和DA1受体，有剂量依赖性 作用于β1，并有弱的β2和α1作用。有剂量依赖性
2. 直接作用＋间接作用 仅有直接作用
3. 收缩静脉（分布性药物），增加静脉回流和肾血流 不收缩静脉，也不增加静脉回流和肾血流
4. 增加CO靠增加静脉回流和正性肌力作用 增加CO靠正性肌力作用和微弱的血管扩张作用
5. 大剂量使血管收缩，使SVR和BP升高 不收缩血管，使SVR下降，BP一般不增加或增加有限
6. 使PVR上升，不用于右心衰竭  降低PVR，可用于右心衰竭


八、多培沙明（Dopexamine）   

1. 作用

(1)多培沙明是合成的多巴酚丁胺类似物，主要是血管扩张作用。它对心脏的正性肌力作用和变时性作用来自直接的β2激动作用和NE作用（由于压力感受器反射性激活和神经元摄取I过程的抑制）间接激活β1受体。由于CHF的选择β1受体下调，β2受体在生理学上的重要性增大。

(2)受体活性

α1和α2：最小。

β1：无直接作用。

β2：强激动剂。

DA1：强激动剂（增加肾血流）。

(3)抑制神经元儿茶酚胺的摄取I过程，增加NE作用

(4)血流动力学作用

　　多培沙明　　

　　　　　     HR 　　　　　　　↑
　　　　　　　　CO 　　　　　　　↑　　　　　　　
　　　　　　　　SVR 　　　　　 　↓
　　　　　　　　MAP　　　　　 无改变或减少
　　　　　　　前负荷　　　　　 无改变或稍减少
　　　　　　　肺动脉压　　　　 无改变或稍减少


2、抵销 半衰期6～11分钟。由组织摄取（儿茶酚胺摄取机制）和肝脏代谢清除。

3、优点

⑴ 比多巴胺或多巴酚丁胺的心律失常少，在心肌缺血情况下可能有对抗心律失常作用。

⑵ 由于缺乏血管收缩作用或明显正性肌力作用，防止了MVO2增加，避免了α介导的并发症。

⑶ 降低了肾血管阻力有助于保护缺血损害后的肾功能。

4、缺点

⑴ 对长期CHF病人的正性肌力作用减弱，可能由于β2受体与腺苷酸环化酶不配对。

⑵ 剂量依赖性心动过速可能限制其治疗。

⑶ 有快速耐药性（可能比多巴酚丁胺轻）

5、适应症 用于治疗低心排。

6、给药途径 静脉

7、临床应用

⑴ 多培沙明剂量：0.5～4.0μg/Kg/min（最大6μg/Kg/min）

⑵ 治疗作用类似硝普钠与多巴胺合用

　表 多培沙明、多巴胺和多巴酚丁胺的比较

　 受 体
抑制摄取过程
酚胺样作用

　DA1 DA2 β1  β2 α
多培沙明 ++ + (+) +++ 0 +++ 0
多巴胺 +++ ++ ++ (+) +++ ++ ++
多巴酚丁胺 0 0 +++ ++ ++ + 0


(中国协和医科大学麻醉学中心 中国医学科学院阜外心血管病医院麻醉科 邓硕曾[/hide]

[ 本帖最后由 凌影枫 于 2007-7-18 22:20 编辑 ]

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九、肾上腺素（Adrenalin）   

1、肾上腺素是肾上腺髓质产生的儿茶酚胺

2、作用  

⑴ α1、α2、β1和β2受体的直接激动药

⑵ 剂量与反应（成人）

　　肾上腺素

剂量（μg/min）  激活受体 SVR
1～2 　 　α 　 降低
2～10 α和β 可变化
>10 　 α和β 增加

⑶所有剂量均增加心收缩力和HR，但由于剂量不同SVR可以降低、保持不变或明显升高。CO一般不增加，但大剂量时由于外周α受体兴奋后负荷升高可使每搏出量下降。

  3、抵销 由神经元和组织摄取，同时被MAO和COMT迅速代谢。

  4、优点

⑴ 该药系直接作用，且不依赖于内生性NE的释放。

⑵ 导致强的α和β兴奋，且作用大大超过多巴胺或多巴酚丁胺。

⑶ 它有强效正性肌力作用而α作用可以调节和变化，其变顺应性作用（β1）可增加心室舒张速率。

⑷ 如果血压上升引起反射性迷走神经兴奋可降低心动过速。

⑸ 它是最有效的支气管扩张剂和肥大细胞稳定剂，可作为支气管痉挛和过敏反应的主要治疗。

⑹ 假如舒张压上升，心脏缩小，心肌缺血可以减轻，但跟其它正性肌力药一样，也可以发生心肌缺血。

⑺ 缩短收缩期，假如HR无明显增加则舒张期冠脉血流的时间可稍延长。

5、缺点

⑴ 可发生心动过速和心律失常。

⑵ 可导致血管收缩的继发性器官缺血，尤其是肾和皮肤，此问题可用血管扩张药对抗而且有剂量相关性。尿量必需用导尿管监测。

⑶ 可发生肺血管收缩，从而导致肺高压和RV衰竭，但加用血管扩张药可以逆转。

⑷ 有心肌缺血的危险。正性肌力作用和心动过速会增加心肌氧需减少氧供。

⑸ 漏出皮肤可引起坏死，如同其它强的α激动剂一样，最好用中心静脉输注。

⑹ 如其它肾上腺素能激动剂一样，使血浆葡萄糖和乳酸浓度升高，可使有自主神经病的糖尿病人加重。

⑺ 开始由于肝脏的释放可使血K+升高，继而由于骨骼肌的摄取又使血K+下降。

6、适应症

⑴ 心脏骤停（尤其是心脏完全停跳和心室纤颤）和电机械分离，在心肺复苏时其主要机制是增加冠脉灌注压，最近对使用大剂量（2.2mg/Kg）肾上腺素仍有争议，也无定论。

⑵ 肾上腺素是过敏反应和其它全身变态反应的选择药物。

⑶ 心源性休克（尤其是加用血管扩张药）。

⑷ 支气管扩张。

7、给药途径：经中心静脉输注；经气管插管注入由气管粘膜迅速吸收；皮下。

8、临床应用

⑴ 肾上腺素剂量

① 皮下注射：10μg/Kg（最大400μg或0.4ml 1:1000）用于治疗轻到中度变态反应或支气管痉挛。

② 静脉输注

A. 小到中剂量（用于休克，低血压），一次静注为2～10μg，然后持续输注1～16μg/min小儿用量为0.05～0.50μg/Kg/min.

B. 大剂量（用于心跳停止心肺复苏）：首次静注0.5～1.0mg，小儿5～15μg/Kg（也可经气管内，注射容量为1～10ml。如果对首次剂量无反应也可用较大剂量。1mg肾上腺素可以是1ml（1:1000）也可以稀释至10ml（1:10000）。

C. 警惕！ 静脉大剂量肾上腺素可导致严重高血压和中风或心肌缺血，除极端严重病人外，开始剂量不要超过10μg/Kg静注。为了便于小剂量给药，肾上腺素常稀释至10μg/ml。

⑵ 注意严重血管收缩的体征，监测SVR，尿量和四肢灌注。加用血管扩张药有助于维持器官灌注。

⑶ 加用血管扩张药（如硝普钠）能对抗肾上腺素的α血管收缩作用，而留下心脏的正性肌力作用。如用肾上腺素的剂量调节CO和HR，用硝普钠剂量调节SVR。

⑷ 如发生心肌缺血可考虑同时使用主动脉内球囊泵改善心肌的氧供需比值。　　

十、异丙肾上腺素（Isuprel）   

1、异丙肾上腺素是合成的儿茶酚胺。

2、作用

⑴ β1+β2的直接激动药

⑵ 无α作用

异丙肾上腺素

　　　HR 　　　　　　　　明显↑（直接的反射作用）
　　　收缩力　　　　　　　 ↑
　　　CO 　　　　　　　　　↑
　　　Bp 　　　　　　　　常下降也可以增加
　　　SVR 　　　　　　　　明显↓，血管床全部扩张，与剂量有关
　　　PVR　　　　　　　　　↓
      3、抵销 半衰期2分钟，抵销快；由肝脏摄取、结合，60％无改变排除；被COMT，MAO代谢。

4、优点

⑴ 异丙肾上腺素是直接的β受体激动剂。

⑵ 按微克计它是最强的β受体激动剂。

⑶ 它增加CO有三条机制：

　　① 增加HR

　　② 增加心收缩力 增加SV

　　③ 降低后负荷（SVR） 增加SV

⑷ 它是支气管扩张药（iv或吸入）

5、缺点

⑴ 它不是血管加压药，Bp常下降（β2作用）而CO升高

⑵ 低血压可产生器官低灌注和缺血。

⑶ 可发生心肌缺血。异丙肾上腺素对冠心病人不是好药，因为心动过速，正性肌力作用和低血压三者常使心肌氧供需失匹配恶化。

⑷ 心动过速限制了舒张充盈时间，而静脉扩张又降低了前负荷，因而使CO的升高受限。

⑸ 会发生心律失常。

⑹ 可能发生冠脉窃血。因冠脉血管扩张战胜了自主调节，从而使缺血区血流减少而非缺血区血流增加。

⑺ 可以使有房室传导旁路（WPW综合征）的病人提前兴奋。

⑻ 扩张所有血管床可使重要器官的血流分流至肌肉和皮肤。

6、适应症

⑴ 心动过缓对阿托品无反应，而起搏器又未准备好。

⑵ 低CO，尤其是需增加正性肌力作用而心动过速又无害处等情形。

① 小儿病人SV已固定。

② 室壁瘤（小而固定的SV）切除术后。

③ 去神经后的心脏（心脏移植后）。

⑶ 肺动脉高压或右心衰竭。

⑷ 房室传导阻滞：用于减少阻滞的临时性治疗或增加心室本身的焦点频率，但对二度莫氏II 型心脏传导阻滞需加小心，因为它可使阻滞程度加重。

⑸ 哮喘持续状态：静脉注用必需连续监测Bp和ECG。

⑹ β阻滞剂过量。

⑺ 注意重点：异丙肾上腺素不应用于治疗心跳完全停止，肾上腺素或起搏才是CPR的治疗选择，因为异丙肾上腺素引起血管扩张会导致CPR中颈动脉和冠脉血流减少。

7、给药途径：静注（通过外周静脉是安全的，不会发生皮肤坏死）；可口服。

8、临床应用

⑴ 异丙肾上腺素剂量：静脉输注0.02～0.50μg/Kg/min.

⑵ 一般可将1～2mg加入250ml静注液体中（4～8μg/ml）。

⑶ 将异丙肾上腺素与肾上腺素混合使用可增加β作用，而且比单用肾上腺素的α作用小。

十一、苯福林（Neo-Synephrine）   

1、苯福林是合成的非儿茶酚胺。

2、作用

⑴ 该药为直接作用的α1激动剂。

⑵ 除用极大剂量外临床上无β效应。

⑶ 它使小动脉和静脉收缩。
　　苯福林

　　　　　　　 HR 　　　　↓（由Bp升高反射引起）
　　　　　　　收缩力　　　 轻度↑
　　　　　　　CO 　　　　↓或无变化
　　　　　　　Bp 　　　　明显↑
　　　　　　　SVR　　　　 明显↑
　　　　　　前负荷 　　　稍有↑（静脉收缩增加回心血量）

3、抵销：迅速被MAO代谢，无COMT代谢。

4、优点

⑴ 苯福林系直接作用的激动剂，作用时间短（<5分钟）。

⑵ 它是可靠的血管加压药。

⑶ 当苯福林用于低血压时，它能增加冠脉灌注压而增加心肌收缩力不明显。如能避免高血压，则MVO2增加不多。假如由于缺血心肌收缩力受到抑制，则该药可提高CO。

⑷ 在SVR低时它会增加脑、肾和心脏的灌注压。

⑸ 它对冠状动脉瘤，肥厚性瓣下狭窄或主动瓣狭窄病人的低血压有矫治作用。

⑹ 对有室性心动过速的病人，由于Bp升高反射性兴奋迷走神经可终止心律失常，因此它能同时处理低血压和心律失常。

⑺ 在脊椎麻醉或硬膜外麻醉时它能恢复功能{BANNED}感神经切除后的SVR。

⑻ 体外循环下它能增加SVR。

⑼ 当四联症发生急性紫绀发作时它能减少右向左分流。

5、缺点

⑴ 苯福林能使后负荷增加导致SV下降，除非恢复冠脉灌注压是心肌缺血得到纠正。

⑵ 它增加PVR。

⑶ 减少肾和其它器官灌注，故必需监测尿量和肢体的灌注。

⑷ 由于高血压的反射可引起心动过缓，但一般不重要而且合乎需要（此情况对阿托品有反应）。

⑸ 对罕见的敏感病人，α激动剂可引起冠状动脉痉挛，遇此可用硝酸甘油或钙通道阻滞剂对抗。

6、适应症

⑴ 由于外周血管扩张，低SVR状态（如感染性休克，血管扩张药过量）引起的低血压。

⑵ 在血容量未恢复之前用于低血容量的临时治疗，不过对多数无冠心病的病人较好选择是用有正性肌力作用的药物（如**）。

⑶ 室上性心动过速。

7、给药途径 静脉输注或推注（最好用中心静脉）

8、临床应用

⑴ 苯福林剂量

　　① 静脉输注：10～500μg/min。

　　② 静脉推注：50～200μg一次，根据需要增加（对某些外周血管虚脱的病人一次推注可能需1000～2000μg才能提高SVR）

　　③ 小儿：1μg/Kg静脉推注。

⑵ 混合法

　　① 静脉输注：一般将30mg苯福林加入250ml液体中（120μg/ml）

　　② 静脉推注：稀释至100～1000μg/ml。

⑶ 当用苯福林维持Bp时可加用硝酸甘油降低前负荷，此种联合应用可增加心肌氧供 同时减少心肌氧耗的增加。

⑷ 苯福林可以减轻钙通道阻滞剂维拉帕米引起的血管扩张和低血压。

⑸ 苯福林是多数冠心病人或主动脉狭窄无CHF者短期选用的血管加压药。

⑹ 如血管床无反应，可考虑使用间羟胺或NE。

十二、钙剂   

1、钙剂是无机物质，具有生理学活性的是钙离子（Ca2+）。

⑴ 正常大约有50％总血浆钙与蛋白质和阴离子结合，其余为游离钙。

⑵ 影响离子化钙浓度的因素有：

① 碱中毒（代谢性或呼吸性）降低Ca2+。

② 酸中毒增加Ca2+。

③ 枸橼酸盐能与钙结合（鳌合）直到被代谢。

⑶ 正常血浆浓度：离子钙＝1.0～1.3mmol/L。

2、作用

   钙

　　　　　　　HR 　　　不改变或↓（迷走作用）
　　　　　心收缩力　　 ↑（尤其是在低钙血症时）
　　　　　　　Bp 　　　　　　↑
　　　　　　　SVR　　　 ↑（低改血症时可能降低）
　　　　　　前负荷　　　　 无改变
　　　　　　CO 　　　　　　　↑

  3、抵销 钙进入肌肉和骨骼并能与蛋白、肝素和枸橼酸盐结合。

4、优点

⑴ 钙产生正性肌力作用而不增加HR。

⑵ 它作用快持续时间约10～15min（剂量7mg/Kg）。

⑶ 它能逆转下列情况产生的心肌抑制：

　　① 氟类**

　　② 钙通道阻滞药（CBDs）

　　③ 低钙血症

　　④ CPB时，特别是稀释性或枸橼酸盐引起的低钙血症或心停跳液引起的高钾血症，后者仅在恢复好再灌注之后给予，以防止增加再灌注损伤。

　　⑤ β阻滞剂（注意心动过缓！）

⑷ 它能逆转高钾血症的心脏毒性，如心律失常，心脏阻滞和负性肌力作用。

⑸ 钙可以促进或减少拟交感神经胺的作用。

5、缺点

⑴ 钙能强化洋地黄的作用，对洋地黄化治疗的病人可能促进洋地黄中毒，其中毒可表现为室性心律失常，房室传导阻滞或心跳停止，有报告心室纤颤对心脏电转复不起反应。

⑵ 钙能增强低钾血症对心脏的作用（心律失常）。

⑶ 少数情况可发生严重心动过缓或心脏阻滞。

⑷ 如细胞外钙浓度增加的同时心肌正在进行再灌注或有进行性缺血，则会使细胞损伤加重甚至死亡。

⑸ CPB后可发生极少的冠脉痉挛。

6、适应症

⑴ 低钙血症。

⑵ 高钾血症（为逆转房室传导阻滞或心肌抑制）。

⑶ 来自低钙血症，钙通道阻滞剂或鱼精蛋白心肌收缩力减弱所致的低血压。

⑷ **过量。

⑸ 血浆Mg2＋浓度增高。

7、给药途径

⑴ 氯化钙：静注，最好经中心静脉以免引起静脉炎或硬化。

⑵ 葡萄糖酸钙：静注，外周静脉或中心静脉均可。

8、临床应用

⑴ 钙的剂量：

　　① 氯化钙：成人250～1000mg缓慢静注，小儿10～20mg/Kg缓慢静注。

　　② 葡萄糖酸钙：30～60mg/Kg缓慢静注。

⑵ 大量输血超过一个血容量时，病人接受了大量的枸橼酸盐并与钙结合，正常情况下肝脏代谢迅速清除血浆中的枸橼酸盐，一般不会发生低钙血症，但是低温，休克，正压通气或α激动剂治疗时会减少枸橼酸盐的清除，从而导致严重的低钙血症。

⑶ 经常检查离子钙以指导治疗。

⑷ 有些低CO的重症患者可能需要非常大量的氯化钙（达1.5mg/Kg/min）才能升高达到正常水平。

⑸ 以前曾用钙治疗心跳停止，但没有证据表明钙对停跳的心脏有利，故不再建议用它处理心脏完全停跳或电机械分离，除非还存在低钙血症，高钾血症或高镁血症。

⑹ 在发生心肌缺血时或在缺血组织再灌注中等情况下使用钙剂应当小心，在冠状动脉搭桥CPB结束时最好不要都常规给予钙剂，特别是在心脏再灌注头几分钟。

十三、氨力农（Inocor）   

1、氨力农是双吡啶衍生物，它抑制酶的亚型磷酸二酯酶III，使心肌（正性肌力作用）和血管平滑肌（血管扩张）中的CAMP升高。

2、作用：氨力农具有正性肌力作用和血管扩张作用（"正性血管扩张药"）

　氨力农

　　　HR 　　　无改变（大剂量引起心动过速）
　　　MAP　　 作用不定（SVR下降常被CO的增加抵销）
　　　CO 　　　↑
　　　LAP 　　  ↓
　　　SVR 　　  ↓
　　　PVR 　　  ↓
　　　MVO2 　　　无改变或↓（CO增加被室壁张力的下降所抵销）

3、抵销

⑴ 半衰期为2.5～4h，但CHF者达6h。

⑵ 被肝脏结合抵销，有30～35％无改变经尿排除。

4、优点

⑴ 作为一种扩血管的正性肌力药，通过增加心肌收缩力，降低心脏后负荷使CO增加。

⑵ 作为单一药物对MVO2有良好作用（不增加HR，降低后负荷，LVEDP和室壁张力）。

⑶ 它不依赖于*受体的激活，因此在受体结合受损（如CHF）或用β阻滞剂时仍然有效。

⑷ 无心动过速或心律失常危险。

⑸ 氨力农与其它正性肌力药有协同作用。

⑹ 它的肺血管扩张作用可用于改善肺动脉高压或右室衰竭。

⑺ 氨力农具有正性顺应性特点，小剂量便可使心室舒张。

5、缺点

⑴ 可导致血小板减少症（如使用不超过24小时则无临床问题）。

⑵ 当紧急一次给药时可引起明显血管扩张而导致低血压。

⑶ 大剂量时可导致明显心动过速，因而增加MVO2。

6、适应症

⑴ 低CO综合征，尤其在LVEDP增加，肺动脉高压及RV衰竭时。

⑵ 可作为心脏移植的过渡桥梁。

7、给药途径 进用于静脉输注，不要混于含葡萄糖的溶液中，一般将100mg混于250ml生理盐水中（400μg/ml），也可以不稀释用注射器泵输用。

8、临床应用

⑴ 氨力农的负荷量一般为0.75mg/Kg，如用于CPB中剂量可增加至1.0～1.5mg/Kg（CPB的稀释效应）

⑵ 静脉输注剂量为5～20μg/Kg/min

⑶ 如能较好耐受血管扩张，在CPB中给予一次剂量仍然有效。

⑷ 最大剂量为10mg/Kg/天。

⑸ 同时给予双异丙吡胺（达舒平）可引起严重低血压，因此应避免。

十四、三碘甲腺原氨酸（T3，Liothyronine LV）   

T3是甲状腺激素的活性形式，它对细胞核和线粒体具有多种细胞作用并影响基因的转录和氧化磷酸化。有证据表明CPB使血浆T3处于低水平，最近的报道提示外源性补充T3可使用常规治疗不能停机的病人脱离CPB，其剂量为先一次静注0.4μg/Kg，继而用0.4μg/Kg持续输注6h。T3超过甲状腺素是因为后者的起效时间太慢，但这一新法治疗尚需进一步研究才可明确。

（中国协和医科大学麻醉学中心 中国医学科学院阜外心血管病医院麻醉科 邓硕曾 ）

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