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本人参加工作时间不长，工作中象大家一样常碰到有根管无法预备到工作长度（WL），不少情况是只能下去几个毫米，拍片距离根尖还很长的情况时有发生。我想这种情况大家应该都碰到过，因为我参加工作时间短，工作经验明显不足，而且才疏学浅，可能我碰到的几率会比各位同道高些。问题碰到多了，解决这种问题的办法相应也积累了些。通常弄完一个病人，事后我会请教老师和查阅些相关资料，也常常问自己，为什么经常碰到扩不通的根管？遇到这种情况应该怎么办？
为什么经常碰到扩不通的根管？
根据我的体会，根管堵塞的原因有很多：年老患者根管钙化，深龋患牙根管口修复性牙本质形成，牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等等，另外细小弯曲复杂根管，预备过程中形成台阶，通常也会有堵塞感。
我们做根管的临床经验也是还不够的。
遇到这种情况应该怎么办？
我谈谈我工作一年多来的体会，有些可能跟教科书专业文章等写的不一样，但全是我自己的临床体会，至少现在工作中我是这样做的，其中只代表我个人观点。
以下方式对扩通这类根管有帮助：
一，术前术中术后拍摄清晰不同角度的数字化牙片。
根尖片可观察堵塞部位，深度，可能的根管弯曲方向等。术中术后的根尖片可以检查是否侧穿或可能形成侧穿。
二，根管口预备要充分。
（寻找根管口我喜欢用 15#，20#锉，对于钙化细小堵塞根管，用 08#，10#锉，还有根管探针，在 15#找不到或者不确定的时候是有帮助的，对于寻找根管口不是我这里讨论的问题。）
开髓之前去净龋坏组织和无基釉等，尽可能形成根尖三分之一的直线通路，这点非常重要，这点我的老师特别跟我强调（美国佬也是这样强调的），不久前看《中华口腔医学杂志》，北医的张成飞老师也是这样讲的（见2004年第一期）。可先采用逐步深入根管锉预备法进行根管上端的预备，使K锉能尽可能直的进入到堵塞部位。另外，G.G.钻对拉开根管口和髓腔侧壁以形成“直线通路”是很好的办法，我一般依次用 ＃2，＃3，＃4。这样向下预备的时候就K锉的工作部分就不是堵塞部上方的根管侧壁或者开髓孔侧壁。对于细小的弯曲根管“直线通路”是很有意义的（另外“直线通路”发现下切牙的唇舌向双根管，以及根管充填都也很有帮助的）。
三，好的完备的扩大器械。
一定要有好的手用扩大锉，“好的”，简单说就是质量好，比较新的，设计的比较好，适合自己手感，（我现在用的是登士伯的K-FILE，还要注意折旧，金属疲劳，要常更新）。
号码一定要齐全，反复使用小号的锉通畅根管。15#无法扩通的根管，试着使用 10#或者 8#的扩大锉，你会发现其中相当一部分可以扩通，如果你之前只用15#以上的话。有段时间，我手头没有＃15以下的扩大锉，那段时间出现根管“扩不通”的情况相对要多的多，我体会好的完备的器械对细小弯曲根管的预备作用太大了。遇到这种病人，我现在会特意找几根新的 10#锉的来，有时需要废好几根才把根管弄通，器械消耗还是比较大的。有几次是换上 #10锉再预弯尖端2~3毫米，根据X线片估计根管弯曲走向，小角度的小心细致的向根尖部旋转，突然觉得锉的尖上跟 15#手感不一样了，有了一点卡住的感觉。这种情况希望就大增，也证明这个根管是比较弯曲的，一般这样就可以再备下去了。
四，扩大锉的预弯。
小号扩大锉＋尖端3~4mm一定的预弯，这点对预备弯曲根管很有帮助，我一般是 10#K锉尖端3-4mm弯成30~45度角的样子，直的扩大锉可能与根管的解剖方向不一致，或者大号（＃15，或者更大号）的器械已经在侧壁预备出一个小台阶，有时会发现突然就下得去了，然后采用逐步深入根管锉预备法，2-3mm小距离提拉把弯曲（可能是肩台）处扩顺畅，#15能进去一般就没问题了。呵呵，通了吧，柳暗花明又一春！很爽哦！
当然用镍钛锉就不用预弯了。
五，关于镍钛器械。
镍钛锉对这种根管的预备也是很有用的，我现在开始试着用了。我理解，某种意义上讲，镍钛器械最大的贡献是：用于后牙弯曲根管的预备和提高根管预备的效率，以及更好的根管成型（PROTAPER成型好，配合06锥度的非标准牙胶尖存填，效率高）。通常使用的机用的有PROFILE，PROTAPER等。PROTAPER应该可以算是PROFILE的升级产品。另外手用PROTAPER（也是登士伯的，希望民族工业能尽快赶上）也很好用，值得推广。PROTAPER的优点我就不赘述，其实我也是刚刚试用，等我自己有体会讲我的体会好了。
六，EDTA对钙化堵塞细小的根管扩通有帮助。
我一般是小号扩大锉配合EDTA冲洗，有时一个病人弄得太长时间了，也用小棉球蘸EDTA封入髓腔或者纸尖＋小棉球＋EDTA封药2～3天复诊，务必使EDTA液体接触堵塞根管的工作部分。EDTA，我现在也没发现哪有卖，我使用的是医院自配的。使用方法和时间上可能与教科书有出入，但我我体会我这种方法也是确实有效的。
七，大量的根管冲洗。
冲洗意义太大了，大量冲洗可去除碎屑，根管锉再次进入根管前应用酒精棉球清洁。我刚说过EDTA冲洗，本身双氧水冲洗也是很有必要的。之前我一直是用H2O2进行根管冲洗的，一扩一冲，双氧水味道不是很好，建议大家使用橡皮障。我发现，用橡皮障隔湿并不象我们课本上说的会比用棉卷耽误时间，相反大量的冲洗液让病人吐来吐去，或者棉卷换来换去，那样才浪费时间呢，熟练的医生2分钟足以上好橡皮障，我是新手也在5分钟以内（又离开主题了）。
同时，根管润滑剂（医院自配，可能含有EDTA）在每次扩大锉进去前尖端带一点，可润滑根管，预备的时候它应该有功劳。
据说次氯酸钠冲洗也可以软化根管壁，我还没使用过，过段时间用用再发言。
记住，不要在干燥情况下预备根管！
八，你一定要有耐心。
耐心很重要，有的时候确实是要慢慢来，你有时间吗，病人有时间吗？如果想做个好医生，就应该对病人负责，跟病人讲清楚，获得他的配合。呵呵，在这种根管上磨掉点时间获得好的疗效是值得和应该的。
九，三人行必有我师。
有的时候也不要总去无限制的耗时间，你觉得自己没有什么希望了备通了，可以请其他医生或者上级医生帮忙，不要觉得丢人，当然你要是象我一样还很年轻，生于80年代，你还可能放的下面子。这是学习的机会啊！事实这条我也几乎不用，自己做根管才有体会，基本上我是自己来。但是我经常在其他时间请教同行或老师。
还是不行，怎么办？
如果尽了努力，实在不行，只有放弃了，但不是放弃这个牙齿。可能根管钙化的太厉害了，备到这个深度也问题不大了；或者有的时候有瘘管的，如果是双尖牙，如果把另外一个根管扩通引流，炎症消除了问题也不大。这个根管也不能随便，如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充，必要时根尖手术。能不到这步最好，塑化我近段时间都不用了，建议大家也少用，做好最基本的根管治疗。 |
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发表于 2004-12-23 09:39
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