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临床执业医师模拟试题

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发表于 2007-7-11 10:06 | 显示全部楼层 |阅读模式

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2007年07月11日临床执业医师[2]


一、A1型题[共50题,每题1分,总计50分]


1、Na+通过离子通道的跨膜转运过程属于(  )。
A.单纯扩散
B.易化扩散
C.主动转运
D.出胞作用
E.入胞作用




2、红细胞血型物质的主要成分是(  )。
A.蛋白质
B.寡糖
C.脂肪酸
D.核酸
E.小肽




3、下列氨基酸中不属于必需氨基酸的是(  )。
A.缬氨酸
B.苏氨酸
C.赖氨酸
D.蛋氨酸
E.谷氨酸




4、下列不可能合并血栓形成的疾病是(  )。
A.心肌梗死
B.动脉粥样硬化
C.血小板减少性紫癜
D.心内膜炎
E.静脉炎




5、高血压病最严重的病变是(  )。
A.左心室肥大
B.颗粒性固缩肾
C.脑软化
D.脑出血
E.视网膜出血




6、不符合矽肺病变的是(  )。
A.矽结节中央部常发生坏死和钙化
B.早期形成细胞性矽结节
C.晚期形成纤维性矽结节
D.胸膜纤维化
E.肺门淋巴结矽结节形成最早




7、慢性气管炎合并肺气肿的病理基础是(  )。
A.细支气管炎及其肺泡炎
B.支气管炎细胞浸润
C.支气管上皮细胞坏死
D.支气管上皮细胞纤毛脱落
E.支气管粘膜上皮鳞化




8、局部**引起的不良反应包括(  )。
A.中枢神经系统的兴奋症状
B.引起小动脉扩张
C.对心肌有抑制作用
D.可抑制中枢神经系统
E.以上都是




9、长期大量服用阿司匹林引起的出血,可选用何药治疗(  )。
A.维生素A
B.维生素C
C.维生素K
D.维生素E
E.维生素B族




10、双胍类降糖药易出现的不良反应是(  )。
A.酮症酸中毒
B.乳酸血症
C.低血糖休克
D.严重腹泻
E.粒细胞减少




11、喹诺酮类抗菌作用是通过哪种方式而实现的(  )。
A.抑制蛋白质合成
B.抗叶酸代谢
C.影响细胞膜通透性
D.抑制DNA合成
E.抑制RNA合成




12、长期应用氯丙嗪治疗精神分裂症时最常见的不良反应是(  )。
A.**性低血压
B.内分泌紊乱
C.阿托品样反应
D.锥体外系反应
E.过敏反应




13、关于维拉帕米,哪项是错误的(  )。
A.是治疗阵发性室上性心动过速的首选药
B.对肥厚性心肌病无效
C.能改善心室的舒张功能
D.禁用于严重心衰的病人
E.能增加缺血心肌的冠脉流量




14、钙拮抗剂不具有下列哪些药理作用(  )。
A.负性肌力作用
B.负性频率作用
C.负性传导作用
D.舒张动脉血管
E.收缩支气管平滑肌




15、关于硝酸甘油,哪一项是错误的(  )。
A.主要扩张静脉
B.能加快心律
C.增加室壁张力
D.可治疗顽固性心衰
E.扩张冠状血管




16、三类抗心绞痛药的抗心绞痛共性是(  )。
A.缩短射血时间
B.减慢心律
C.抑制心肌收缩力
D.减少心室容积
E.降低心肌耗氧量




17、下列哪项不是噬菌体的特性(  )。
A.个体微小
B.具备细胞结构
C.由衣壳和核酸组成
D.专性细胞内寄生
E.以**方式增殖




18、结核引起机体的免疫是(  )。
A.局部免疫
B.传染免疫
C.体液免疫
D.抗毒素免疫
E.抗菌免疫




19、病毒的增殖方式是(  )。
A.**
B.裂殖
C.二分裂
D.芽生
E.分泌




20、进行流感病毒的血清学诊断最常用的方法是(  )。
A.抗体中和试验
B.补体结合试验
C.血球凝集试验
D.血凝抑制试验
E.荧光抗体试验




21、具有调理吞噬作用的补体裂解产物是(  )。
A.C2b
B.C3b
C.C5b
D.C2a
E.C4a




22、产生IFN-γ的细胞主要是(  )。
A.成纤维细胞
B.活化T细胞
C.活化B细胞
D.巨噬细胞
E.肥大细胞




23、介导Ⅳ型超敏反应的免疫细胞是(  )。
A.T细胞
B.B细胞
C.嗜酸性粒细胞
D.肥大细胞
E.中性粒细胞




24、下述叙述哪一项是正确的(  )。
A.Cls与Ig的补体结合点发生结合
B.C4b2b3b使C3裂解为两个片段
C.正常生理条件下,血浆和体液中的蛋白水解酶可微弱裂解C3产生少量C3b
D.HRF可与C9结合
E.C3a只有过敏毒素作用,无趋化作用




25、表达在APC表面的HLA-Ⅰ类分子-内源性抗原肽复合物(  )。
A.可为外周CD4+T淋巴细胞所识别
B.导致胸腺内CD4+T淋巴细胞阴性选择
C.可为外周CD8+T淋巴细胞所识别
D.导致胸腺内CD8+T淋巴细胞阴性选择
E.可与胸腺内CD4+CD8+T淋巴细胞结合



26、CD4+Th1细胞诱导的炎症中最主要的效应细胞是(  )。
A.活化的Mφ
B.T细胞
C.B细胞
D.NK细胞
E.中性粒细胞




27、自身免疫病治疗原则中属于免疫抑制的方法是(  )。
A.水杨酸制剂
B.硫唑嘌呤
C.皮质激素
D.与自身Ag类似的多肽
E.自身Ag耦联毒素导向




28、关于上消化道出血,以下哪种说法是正确的(  )。
A.呕血者不会有黑便
B.呕血常伴黑便,而黑便不一定有呕血
C.幽门以上出血常表现黑便,无呕血
D.幽门以下出血常表现呕血、无黑便
E.幽门以下出血量再大,也不会出现呕血




29、关于二尖瓣关闭不全的病理生理正确的是(  )。
A.由于二尖瓣反流使左房压迅速升高
B.肺淤血及肺动脉高压发生较早
C.左室衰竭发生较晚,发上后则进展迅速
D.病变主要影响左室,故左房无扩张
E.由于收缩期室壁张力较二尖瓣狭窄时大,故托能也较多




30、对肝硬化诊断最有价值的是(  )。
A.脾肿大
B.B超肝内回声粗糙不匀
C.肝脏,蜘蛛痣
D.肝功能试验异常
E.钡透食管下端有蚯蚓状充盈缺损




31、结核性腹膜炎的最主要病理类型是(  )。
A.渗出型
B.粘连型
C.干酪型
D.渗出型+粘连型
E.粘连型+干酪型




32、构成肾小球滤过膜的结构有(  )。
A.肾小球毛细血管内皮细胞、肾小球细胞间基质、肾小球毛细血管基底膜
B.肾小球细胞间基质、肾小球毛细血管基底膜、肾小球系膜细胞
C.肾小球毛细血管基底膜、肾小球毛细血管内皮细胞、肾小球毛细血管上皮细胞
D.肾小球系膜细胞、肾小球毛细血管上皮细胞、肾小球细胞间基质
E.肾小球毛细血管上皮细胞、肾小球细胞间基质、肾小球毛细血管内皮细胞




33、下列哪一项不是类风湿关节炎的关节外表现(  )。
A.皮下类风湿结节
B.Felty综合征
C.巩膜炎
D.面部对称性水肿性红斑
E.皮肤溃疡




34、下列哪一项不提示SLE活动(  )。
A.皮疹
B.发热
C.抗双链DNA抗体效价升高
D.C3、CH50水平下降
E.抗Sm抗体阳性




35、传染病流行过程的基本条件(  )。
A.病原体,人体和它们所处的环境
B.病原体,感菌动物,易感人群
C.传染源,传播途径、易感人群
D.传染源,传播途径
E.社会环节,自然环节




36、重型肝炎应用乳果糖的目的是(  )。
A.维持氨苯酸的平衡
B.减少氨从肠道吸收
C.增加肝脏营养
D.促进肝细胞再生
E.恢复正常神经递质




37、预防肾综合征出血热,下列哪项是关键性措施(  )。
A.防鼠,灭鼠
B.防螨,灭螨
C.预防接种
D.注射球蛋白
E.防止皮肤破损




38、肾综合征出血热发病的季节性(  )。
A.主要在7、8、9三个月发病
B.家鼠传播者主要在5~7月发病
C.黑线姬鼠传播者以11月至次年1月为高峰
D.林区姬鼠传播者主要在冬季
E.一般5~10年有二次全国大流行




39、钩端螺旋体病实验室血清学试验,哪种有较高的特异性和敏感性(  )。
A.凝集溶解试验
B.红细胞凝集试验
C.补体结合试验
D.乳胶凝集试验E红细胞溶解试验




40、提睾反射的反射中枢是在(  )。
A.胸11~12
B.腰1~2
C.腰3~4
D.骶1~2
E.骶4~5




41、适合手术治疗的高血压脑内血肿是(  )。
A.丘脑出血,深昏迷
B.内囊型血肿,深昏迷
C.脑桥出血,深昏迷
D.外侧型血肿,病情加重
E.外侧型血肿,病情稳定




42、关于知觉障碍下列哪项是错误的(  )。
A.一般在意识清晰时产生
B.多见于颞叶癫痫和脑器质性病变
C.患者对外界事物的体验障碍
D.患者对大小、空间的体验障碍
E.患者对自身形态的体验障碍




43、妄想按起源可分为(  )。
A.原发性妄想与继发性妄想
B.系统性妄想与非系统性妄想
C.被害妄想与夸大妄想
D.疑病妄想与虚无妄想
E.钟情妄想与物理影响妄想




44、关于记忆及记忆障碍,哪种说法是错误的(  )。
A.记忆包括识记、保持、再认及回忆四个基本过程
B.识记的事物越久远越易遗忘
C.记忆障碍可分为记忆质与记忆量方面的障碍
D.虚构症状多见于痴呆患者
E.遗忘也可出现在正常人




45、苯二氮 类药物的催眠作用机制是(  )。
A.与GABA受体亚单位结合
B.增强GABA能神经传递和突触抑制
C.与β亚单位苯二氮#受体结合
D.促进GABA的释放
E.减慢GABA的降解



46、下列(  )药物可阻滞甲状腺球蛋白分解从而抑制甲状腺素的释放。
A.心得安
B.丙基硫氧嘧啶
C.他巴唑
D.利血平
E.碘剂




47、胃窦部肿块型癌肿,5cm×4cm×3cm大小,侵及浆膜层,左肝外侧叶有3cm大小转移灶一个,胰腺正常,其治疗应选择(  )。
A.不宜切除,只能作胃空肠吻合术
B.不宜手术,只能作全身化疗
C.根治性胃大部切除+左肝外侧叶切除
D.根治性胃大部切除+肝动脉插管化疗
E.根治性胃大部切除+全身化疗




48、门静脉高压症病人,实行分流术,哪一项是正确的(  )。
A.病人有明显黄疸
B.血清白蛋白低于50g/L时不宜进行
C.适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血的病人
D.适用于严重腹水病人
E.术后不会再发生胃底、食管静脉曲张




49、早,中期食管癌常用的手术方法是(  )。
A.食管胃转流术
B.食管癌切除,用结肠食管重建术
C.食管癌切除,用胃食管重建术
D.食管癌切除,用空肠食管重建术
E.胃造瘘术




50、颅前窝骨折最易损伤的颅神经是(  )。
A.嗅神经
B.面神经
C.三叉神经
D.外展神经
E.滑车神经




51、促使心脏病孕妇死亡的主要因素是(  )。
A.心脏病病程长
B.产程中用力过度致心衰
C.孕妇年龄大
D.心衰与感染
E.产后哺乳致心衰




52、持续性枕后位的特点是(  )。
A.发生原因之一是胎头仰伸
B.产妇过早感觉**坠胀而使用腹压
C.不易发生宫颈水肿
D.肛查觉盆腔前部空虚
E.**检查矢状缝在骨盆斜径上,前囟在骨盆后方




53、早期诊断缺铁性贫血最灵敏的指标为(  )。
A.末梢血中红细胞减少
B.末梢血中血红蛋白减少
C.红细胞游离原卟啉增高
D.血清铁减少
E.血清铁蛋白减低




54、病因学预防是指(  )。
A.促进康复
B.针对发病早期
C.防止并发症和伤残
D.防止疾病复发
E.针对无病期




55、氟牙症Dean分类的依据不包括(  )。
A.饮水氟浓度
B.釉质表面的光泽
C.釉质颜色改变的程度
D.釉质缺损程度
E.牙齿表面受损面积




56、急性苯中毒主要损害(  )。
A.呼吸系统
B.神经系统
C.造血系统
D.消化系统
E.心血管系统




57、饮用水氯化消毒的目的是(  )。
A.改善水的性状
B.杀灭致病微生物
C.消灭寄生虫虫卵
D.保持水中余氯
E.杀灭大肠杆菌




58、在医疗过程中,医生的医疗权应该(  )。
A.服从医院的发展
B.服从病人的权利
C.服从社会公益
D.服从医院行政领导
E.服从家属的意愿




59、正确处理医际关系的原则是(  )。
A.根据职务、职称不同,区别对待
B.根据学历、职务的高低,分配发展机会
C.彼此信任、互相协作和监督
D.互相尊重,“井水不犯河水”
E.互相尊重,坚持***,注重自我发展




60、传染病防止法规定,有关人员不得隐瞒,谎报或者授意他人隐瞒、谎报疫情。没有这项法定义务的是(  )。
A.从事传染病医疗保健的
B.从事传染病科研的
C.从事传染病监督管理的
D.从事卫生防疫的
E.各级[根据相关法规进行屏蔽]有关主管人员


二、A2型题[共20题,每题1分,总计20分]


61、男性患者,67岁,有冠心病史,服双香豆素预防血栓形成,近日因上呼吸道感染服用某种抗感染药,5天后皮下有多处出血点,这种抗感染药可能是(  )。
A.磺胺嘧啶
B.依诺沙星
C.TMP
D.麦迪霉素
E.氨苄西林




62、某疾病的自身抗原是髓磷脂碱性蛋白(MPB),自身反应性T细胞起主要作用,利用MPB可以制备动物的模型,该疾病是(  )。
A.SLE
B.类风湿性关节炎
C.糖尿病
D.多发性硬化症
E.桥本甲状腺炎




63、女性,40岁,10多年来经常咳嗽,有时咳黄痰。3天前突然咯血约150ml。查体:心肺无明显阳性体征,胸片:双肺下野纹理略增强,你考虑诊断可能是(  )。
A.慢性支气管炎
B.支气管扩张症
C.支气管内膜结核
D.支气管肺癌
E.支气管囊肿继发感染




64、女性,40岁,9个月来持续黄疸,伴皮肤瘙痒,查体:巩膜皮肤明显黄染,肝肋下3Cm,质硬,光滑,脾大肋下6Cm,血清抗线粒体阳性,血胆红素134mmol/L,分钟胆红素88mmol/L,5-核苷艘酶升高, GPT30C,γ-GT200U,最可能诊断为(  )。
A.慢性活动性肝炎
B.原发性肝癌
C.原发性胆汁性肝硬化
D.肝炎后肝硬化
E.继发性胆汁性肝硬化




65、男,48岁。其父、兄皆死于肝癌。黑便2天。检查:消瘦,巩膜黄染,肝肋下5cm,质地坚硬,表面高低不平,有结节感。拟诊原发性肝癌。实验室检查所见如下,哪项无确诊价值(  )。
A.B超:肝实质性肿块,门静脉栓子形成
B.CT:有内局灶性密度减低区,边缘模糊
C.核素肝显像:肝内占位性病灶,病灶区放射性增强
D.AFP值升高达280μg/L
E.肝穿刺活组织检查找到肝癌细胞




66、男性,70岁,面色苍白,乏力半年,腰痛1个月,进行性贫血1年。查体:肝脾不大,血红蛋白80g/L,白细胞4.0×109/L,血小板70×109/L。骨髓异常,浆细胞0.54,血清蛋白电泳出现M蛋白,尿蛋白(+++),腰椎X线片示骨质疏松和圆形穿凿样骨损害,最可能的诊断为(  )。
A.急性白血病
B.类风湿关节炎
C.骨髓转移癌
D.淋巴瘤
E.多发性骨髓瘤




67、28岁,男性,持续发热17天,伴纳差,腹泻。脉搏80次/分,肝肋下2cm。血象:白细胞5×109/L,中性粒细胞70%。肥达反应“O”1∶160,“H”1∶320。“A”1∶80,“B”1∶40,6个月前有血吸虫疫水接触史,最可能是(  )。
A.败血症
B.急性血吸虫病
C.慢性血吸虫病
D.伤寒合并血吸虫病
E.副伤寒甲




68、患者突然出现两眼向右侧共同偏视,右侧中枢性上下肢瘫.病变部位是(  )。
A.左侧额叶病变
B.在侧额叶病变
C.左侧内囊
D.左侧脑桥
E.右侧脑桥




69、男,56岁,突然头晕、呕吐8小时。体检:双眼向右水平眼震,右侧指鼻和跟膝胫试验不准,颈轻度抵抗。肌力和感觉检查无明显异常。血压150/90mmHg。临床诊断为(  )。
A.右大脑基底核区出血
B.左大脑基底核区出血
C.右小脑半球出血
D.左小脑半球出血
E.蛛网膜下腔出血




70、医生查房时,患者诉说自己的内脏有牵拉、挤压、游走、蚁爬感。患者不能明确指出具体不适部位,诊断首先应考虑(  )。
A.感觉过敏
B.感觉减退
C.视物变形症
D.内感性不适
E.感觉消失




71、女,48岁,因左肩痛3个月逐渐加重,不能梳头,左肩关节外展、后伸受限,三角肌萎缩,无手臂麻木感,最可能的原因是(  )。
A.颈椎病
B.肩部肿瘤
C.肩周炎
D.肩关节结核
E.粉丝性关节炎




72、男,32岁。右侧肾结核无功能伴左肾严重积水,膀胱挛缩,查:血Cr:800μmol/L,血红蛋白82g/L,应选择哪项处理最好(  )。
A.右肾切除术
B.右肾切除+左肾造瘘术
C.左肾造瘘术
D.肠道扩大膀胱术
E.抗结核治疗同时行左肾造瘘术




73、1岁患儿,平素易患肺炎,喂养困难,身材较同龄儿矮小,智力发育落后,体验两眼眼距宽,外眦上斜,鼻梁低平,舌常伸出口外,下列哪项诊断可能性最大(  )。
A.21-三体综合征
B.先天性甲状腺功能低下
C.苯丙酮尿症
D.18-三体综合征
E.13-三体综合征




74、12岁,女孩,发热,双膝关节肿痛1个月,心尖区吹风性Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音,血沉第一小时50mm/h,心电图:P-R 间期0.15秒,RBC300×1012/L。可能诊断(  )。
A.病毒性心肌炎
B.粉丝热
C.链球菌感染后状态
D.贫血
E.风心病、二尖瓣关闭不全




75、某中年男患者因心脏病发作被送到急诊室,症状及检查结果均明确提示心肌梗死。患者很清醒,但拒绝住院,坚持要回家。此时医生应该(  )。
A.尊重患者自[根据相关法规进行屏蔽],自己无任何责任,同意他回家
B.尊重患者自[根据相关法规进行屏蔽],但应尽力劝导患者住院,无效时办好相关手续
C.尊重患者自[根据相关法规进行屏蔽],但应尽力劝导患者住院,无效时行使干涉权
D.行使医生自[根据相关法规进行屏蔽],为治病救人,强行把患者留在医院
E.行使家长权,为救治病人,强行把患者留在医院


三、A3型题[共15题,每题1分,总计15分]
女性,35岁,既往粉丝性关节炎病史10年,劳累后心悸、气促4年,近来加重,夜间不能平卧,查体:心尖部舒张期隆隆样杂音。肺底可听到细小水泡音,腹胀,双下肢水肿。


76、该患者的可能诊断为(  )。
A.支气管哮喘
B.粉丝性心脏病二尖瓣狭窄
C.肺部感染
D.急性心包炎
E.粉丝性心脏病三尖瓣狭窄


男,40岁,渔民,居于血吸虫流行区,常有饮生水不良习惯,持续高热3周,弛张热40℃,伴腹胀有黏液性大便每天2~3次,肝肋下2cm,脾1cm,血白细胞3.0×109/L,中性0.55,淋巴0.45,EOS计数为零,伴咳嗽。


77、体检右下腹肌卫,肝浊音界消失,此时应作哪项重要紧急处理(  )。
A.绝对卧床休息
B.禁食
C.镇静
D.立即手术
E.抗感染治疗


女性,54岁,优秀话务员,近几年怀疑丈夫有外遇,看电视时激动,控制不住,外出走失一周找不到自己家,住在露天,**人员收留送回家,吃饭用手抓着吃,记忆力下降,行为幼稚。既往高血压7年,脑梗死后10个月,神经系检查:BP 225/110mmHg,说话口齿不清,右侧下肢轻偏瘫症状,肌张力增高,巴氏征(+)。精神检查:意识清晰,智力减退,个人生活不能自理,有二便失禁。


78、本病例诊断考虑(  )。
A.老年性痴呆
B.脑血管性痴呆
C.脑肿瘤所致精神障碍
D.脑炎所致精神障碍
E.精神发育迟滞


女,45岁,既往月经正常,近一年来经期延长10~15天,量多,此次停经50天,后有**出血20天,血红蛋白80g/L,盆腔检查(-),基础体温单相。


79、为排除宫体癌应该进行下列何项辅助诊断(  )。
A.CA125测定
B.腹腔镜检查并作活检
C.分段诊刮并送病理
D.超声检查
E.子宫输卵管造影

某中学生,15岁。经骨髓穿刺检查诊断为“急性淋巴细胞白血病”,给以常规治疗,症状无缓解。医生告诉家长,此病目前尚无理想的治疗方法,医院正在尝试一种疗效不肯定、治疗也有一定风险的药物。其家长表示愿意做这种实验性治疗,但没有履行书面承诺手续。治疗二天后,病人病重,抢救无效,死亡。此后,家属否认曾同意这种治疗方案,称是“拿病人做试验”,要追究医生责任,于是造成医疗**。


80、病人家属称本案是“拿病人作试验”并告上法庭。对该医生的正确医德评价是(  )。
A.家长没有书面承诺,医生未尊重家长的保留意见
B.抢救不够及时,拖延了时间
C.家长没签字,医生必须承担患儿死亡的责任
D.家长没签字,医生在实行知情同意的方式上有失误
E.医生做实验是为了积累临床数据,诈骗家长知情同意


四、B1型题[共15题,每题1分,总计15分]
A.NAD
B.FAD
C.磷酸吡哆醛
D.TPP
E.HA-CoA


81、苹果酸脱氢酶的辅酶是(  )。


A.线粒体外膜
B.线粒体内膜
C.线粒体膜间腔
D.线粒体基质
E.线粒体内膜F1-F0复合体


82、脂肪酸的β氧化在(  )。


A.溶血性黄疸
B.阻塞性黄疸
C.肝细胞性黄疸
D.后天性卟啉症
E.多发性骨髓瘤


83、铅中毒(  )。


A.变态反应
B.毒性反应
C.副作用
D.后遗效应
E.特异质反应


84、给3岁幼儿每日肌注链霉素1.0g,数日后患儿听力明显减退(  )。


A.慢性甲状腺炎
B.Graves病
C.SLE
D.类风湿关节炎
E.重症肌无力


85、属于甲状腺功能低下的疾病(  )。


A.黄色脓性痰
B.黄绿色或翠绿色痰
C.微黄奶酪样痰
D.痰黏稠牵拉成丝
E.水样痰,内含粉皮样物


86、铜绿假单胞菌感染(  )。


A.McBumey点压痛
B.MurPhy征阳性
C.中上腹压痛
D.脐周压痛
E.下腹正中压痛


87、腹部压痛示急性胰腺炎(  )。




88、男性,60岁,咳嗽20年,心悸,气短3年,发热5天,发绀(+)。颈静脉怒张,桶状胸,两肺干湿啰音(+)。心律100次/分,规律P2>A2,肝右肋下3Cm,下肢轻度浮肿,应用哪种药物治疗合适(  )。
A.毒毛旋花素K0.25mg静注
B.速尿静注
C.**肌注
D.青霉素,丁胺卡那霉素及氨茶碱
E.强的松口服


A.二尖瓣脱垂
B.二尖瓣狭窄
C.大量心包积液
D.肥厚型心肌病
E.扩张型心肌病


89、蛙泳征(  )。


A.胃酸升高
B.胃酸明显减少
C.胃酸明显增高
D.胃酸常减少
E.胃酸正常或减少


90、十二指肠球溃疡(  )。


A.血清淀粉酶增高
B.超声显像见胆囊和胆总管扩大
C.ERCP示胆管系狭窄而胰管正常
D.胰腺假性囊肿伴钙化,血糖升高
E.黄疸伴肝功能试验异常


91、急性胰腺炎(  )。


A.甲型肝炎病毒
B.乙型肝炎病毒
C.丙型肝炎病毒
D.丁型肝炎病毒
E.戊型肝炎病毒


92、我国慢性肝炎患者主要由哪型肝炎病毒引起(  )。


A.羊
B.狗
C.鼠
D.猪、鼠和狗
E.猫


93、钩体病的传染源(  )。


A.大脑中动脉
B.大脑后动脉
C.大脑前动脉
D.椎动脉
E.基底动脉


94、{MOD}脑桥血液的血管是(  )。


A.脑脊液蛋白-细胞分离
B.新斯的明试验阴性
C.新斯的明试验阳性
D.反复发作病史
E.血钾浓度


95、重症肌无力诊断最有价值的是(  )。


A.胰头癌
B.胆囊癌
C.胰腺囊肿
D.壶腹癌
E.胰岛细胞瘤


96、黄疸进行性加深的是(  )。


A.狭窄性腱鞘炎
B.类风湿性关节炎
C.髌骨软化症
D.肩周炎
E.腰椎间盘突出症


97、女,50岁,左肩疼痛1月余,活动受限,左三角肌、肱二头肌肌腱压痛,双手无麻木感诊断是(  )。


A.肺炎支原体
B.肺炎链球菌
C.金黄色葡萄
D.呼吸道合胞病毒
E.腺病毒


98、最易形成喘憋性肺炎的病原是(  )。


A.室间隔缺损
B.动脉导管未闭合并肺动脉高压
C.房间隔缺损
D.法洛四联症
E.动脉导管未闭


99、下半身青紫见于(  )。


A.并列-互补型
B.指导-被指导型
C.主从型
D.相互参与型
E.相互竞争型


100、既利于调动上级医务人员的积极性,又利于下级医务人员迅速成长的医际关系模式是(  )。


答案:


第1题
试题答案:B
考点:
☆☆☆☆☆考点1:细胞膜的物质转运功能;
    细胞膜主要是由脂质双分子层构成的,因此从理论上讲只有脂溶性的物质才有可能通过它,但事实上,一个进行着新陈代谢的细胞,不断有各种各样的物质进出细胞,由于它们的理化性质各异,且多数不溶于脂质或其水溶性大于脂溶性,因而它们通过细胞膜的方式也就不同。常见的跨膜物质转运形式有:
    1.单纯扩散
    脂溶性的小分子物质从细胞膜的高浓度一侧向低浓度一侧移动的过程,称为单纯扩散。
    人体内脂溶性的物质为数不多,比较肯定的有氧和二氧化碳等气体分子。
    2.易化扩散
    指一些不溶于脂质或脂溶性很小的物质,在膜结构中一些特殊蛋白质分子的“帮助”下,从膜的高浓度一侧向低浓度一侧的移动过程。易化扩散分为两种类型:
    (1)由载体介导的易化扩散
    葡萄糖、氨基酸等营养性物质的进出细胞就属于这种类型的易化扩散。以载体为中介的易化扩散有如下特点:①高度特异性;②饱和现象;③竞争性抑制。
    (2)由通道介导的易化扩散
    通过通道扩散的物质主要是Na+、K+、Ca2+、Cl-等离子。通道具有一定的特异性,但它对离子的选择性没有载体蛋白那样严格。通道蛋白质的重要特点是:随着蛋白质分子构型的改变,它可以处于不同的功能状态。当它处于开放状态时,可以允许特定的离子由膜的高浓度一侧向低浓度一侧转移;当它处于关闭状态时,膜又变得对该种离子不能通透。根据引起通道开放与关闭的条件不同,一般可将通道区分为电压门控通道和化学门控通道。
    不同的离子通道,一般都有其专一的阻断剂。河豚毒能阻断Na+通道,只影响Na+的转运而不影响K+的转运。四乙基铵能阻断K+通道,只影响K+的转运而不影响Na+的转运。
    上述两种物质转运方式,都不需要细胞代谢供能,因而均属于被动转运。
    3.主动转运
    指细胞膜通过本身的某种耗能过程,将某物质的分子或离子由膜的低浓度一侧移向高浓度一侧的过程。在细胞膜的主动转运中研究得最充分、而且对于细胞的生命活动也是最重要的,是细胞膜对钠和钾离子的主动转运过程。
    钠泵是镶嵌在膜的脂质双分子层中的一种特殊蛋白质,它具有ATP酶的活性,可以分解ATP使之释放能量,并能利用此能量进行Na+和K+逆浓度梯度的主动转运,因而钠泵就是一种被称Na+、K+依赖式ATP酶的蛋白质。
    一个活着的细胞,其细胞内、外各种离子的浓度有很大的差异。以神经和肌细胞为例,正常时细胞内K+的浓度约为细胞外的30倍,细胞外Na+的浓度约为细胞内的12倍。当细胞内的Na+增加和细胞外的K+增加时,钠泵被激活,于是将细胞内的Na+移出膜外,同时把细胞外的K+移入膜内。泵出Na+和K+这两个过程是同时进行或“耦联”在一起的。与此同时,ATP酶分解ATP,为Na+泵提供能量。在一般生理情况下,每分解一个ATP分子,可以移出3个Na+,同时移入2个K+。
    钠泵活动的意义:①钠泵活动造成的细胞内高K+,是许多代谢反应进行的必需条件;②细胞内高K+、低Na+能阻止细胞外水分大量进入细胞,对维持细胞的正常体积、形态和功能具有一定意义;③建立一种势能贮备,供其他耗能过程利用。
    4.出胞与入胞式物质转运
    出胞指借助于细胞膜复杂的结构和功能变化使大分子物质或(和)物质团块从细胞内移向细胞外,如腺细胞的分泌活动;反之称为入胞。特异性分子与细胞膜的受体结合并在该处引起的入胞作用称为受体介导式入胞。出胞与入胞过程均需细胞膜提供ATP。


第2题
试题答案:B
考点:
    ☆☆☆考点10:糖蛋白;
    糖蛋白是在多肽链骨架上以共价键连接了一些寡糖链。组成寡糖链的常见单糖有葡萄糖、半乳糖、甘露糖、N-乙酰氨基葡萄糖、N-乙酰氨基半乳糖、岩藻糖和N-乙酰氨基神经氨酸。体内许多执行不同功能的蛋白都是糖蛋白,如蛋白酶、核糖核酸酶、凝血因子、**、转铁蛋白、免疫球蛋白和血型物质等。糖链在糖蛋白的定向转运、糖蛋白的分子识别和糖蛋白的生物半衰期方面起着重要作用。


第3题
试题答案:E
考点:
      ☆☆考点2:必需氨基酸的概念和种类;
    体内需要而不能自身合成或合成量不能满足机体需要,必须由食物{MOD}的氨基酸称为必需氨基酸。
    必需氨基酸包括赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸。
    食物蛋白质含必需氨基酸种类全、数量足,种类及比例与人体需要接近,营养价值愈高。几种营养价值较低的蛋白质混合,所含必需氨基酸互相补充,营养价值提高,称蛋白质的互补作用。

第4题
试题答案:C
考点:
  ☆☆☆☆考点4:血栓的概念及形成条件;
    1.血栓概念
    在***的心脏或血管腔内,血液中某些成分互相黏聚形成固体质块的过程称为血栓形成。所形成的固体质块叫血栓。
    2.血栓形成的条件
    (1)心血管内膜损伤
    完整的内皮细胞具有一定的抗凝功能,血管内皮细胞损伤使基底膜胶原纤维暴露,血小板黏附于胶原纤维。内皮的损伤和血小板释放反应可使ADP和血栓素A2产生增多;凝血系统的激活使凝血酶产生增多,进一步促进血小板黏附和聚集,损伤的内皮细胞产生组织凝血因子,激活外在凝血途径以及内在凝血途径使纤维蛋白原转变成纤维素。
    (2)血流缓慢或涡流
    正常的血流动力学使血液保持正常流速,以维持正常的轴流,血流缓慢或涡流均可造成血管内皮细胞损伤,并促进血小板黏附于血管壁。其中血流缓慢使轴流扩大,边流变窄甚至消失,增加了血小板与血管壁接触的机会。涡流常出现于动脉瘤、心室壁瘤和心房纤颤时的心房,并可引起血栓形成。涡流产生的离心力又增加血小板与血管壁接触的机会,有利于血小板黏附在血管壁。
    (3)血液凝固性增高
    血小板增多或黏性增加、凝血因子合成增多等均可使血液凝固性增高。常见于严重创伤,大手术或产后大出血患者。在组织严重损伤、晚期肿瘤和内毒素性休克等情况下,血小板数目和黏性增加、凝血因子浓度增加、产生组织凝血因子、以及抗凝血因子(如抗凝血酶Ⅲ)浓度减少,使血液处于高凝状态,可表现为动脉、静脉内血栓形成,心瓣膜赘疣性血栓形成,全身弥散性血管内凝血(DIC)。

第5题
试题答案:D
考点:
☆☆☆☆☆考点5:亚急性感染性心内膜炎;
    1.病因
    常为毒力较弱的细菌引起,最常见的是草绿色链球菌、牛链球菌和表皮葡萄球菌,也可由某些真菌引起。
    2.心脏的病理变化
    常发生于有病变的瓣膜,有溃疡和息肉状赘生物形成。赘生物为污秽灰褐色,干燥易碎,可单发或多发,极易脱落而发生栓塞。赘生物由血小板、纤维素、坏死组织和嗜中性粒细胞构成,细菌菌落常包囊在赘生物的内部,可引起败血症和非感染性梗死。


第6题
试题答案:A
考点:
  ☆☆☆☆考点9:硅沉着病(矽肺)的病理变化;
    硅沉着病是因长期吸入大量含游离二氧化硅(SiO2)粉尘微粒所引起的一种常见职业病。病程进展较慢,即使在脱离硅尘作业后,肺部病变仍继续发展。患者多在接触硅尘10~15年后才发病。
    病理变化:硅沉着病的基本病变是肺组织内硅结节形成和肺弥漫性间质纤维化。硅结节是硅沉着病的特征性病变。早期硅结节由吞噬硅尘的巨噬细胞局灶性聚积而成,多位于肺小动脉周围,为细胞性硅结节,随后结节发生纤维化和玻璃样变,成为玻璃样硅结节。
    肉眼观:硅结节境界清楚,呈圆形或椭圆形,灰白色,质硬,触之有砂粒样感。镜下:典型的硅结节中,玻璃样变的胶原纤维组织呈同心圆层状排列,中央常有内膜增厚或闭塞的小血管,周围纤维化。随着病变的发展,晚期硅结节可融合成团块,并可发生坏死、液化,形成硅沉着病性空洞。肺间质有不同程度的弥漫性纤维化。
    根据硅沉着病病变程度和范围可将硅沉着病分为3期:
    1.Ⅰ期硅沉着病
    硅结节主要局限于淋巴系统。两侧肺门淋巴结肿大,淋巴结内见硅结节形成。近肺门处肺组织及胸膜上也可有硅结节形成。
    2.Ⅱ期硅沉着病
    硅结节数量增多,体积增大,散布于全肺,但仍以肺门周围中、下肺叶较密集,总的病变范围不超过全肺的1/3。胸膜增厚。
    3.Ⅲ期硅沉着病
    两肺内硅结节密集且相互融合成块。团块状结节的中央可有硅沉着病空洞形成,病变范围超过全肺的2/3。硅结节间肺组织有明显的肺气肿改变。


第7题
试题答案:A
试题解析:
阻塞性肺气肿发病的中心环节是小气道炎症和肺泡间隔断裂。慢性支气管炎反复发作可向纵深蔓延,累及更多的细支气管和周围组织及肺泡、形成细支气管炎和细支气管周围炎,是引起慢性阻塞性肺气肿的基础病变。


考点:
☆☆☆☆☆考点3:慢性支气管炎的主要并发症--肺气肿;
    肺气肿是指呼吸性细支气管远端的末梢肺组织过度充气和膨胀而呈持久性扩张,使肺组织弹性减弱,含气量过多的一种病理状态,可由多种原因引起,慢性支气管炎是引起肺气肿的常见原因之一。
    1.发病机制
    慢性细支气管炎时,管壁纤维组织增生,引起细支气管不完全阻塞,导致阻塞性通气障碍。吸气时,空气尚易进入肺泡,但呼气时,支气管回缩,阻塞加重,气体呼出困难,使肺内储气量增加而致肺气肿。此外,长期的慢性炎症损伤了细支气管和肺泡壁的弹力纤维,细支气管失去支撑使管腔塌陷,吸气时空气进入,而呼气时,气体滞留而导致肺气肿。
    2.病理变化
    (1)肉眼观:肺体积增大,边缘钝圆,色灰白,质软而缺乏弹性,指压后遗留压痕。切面,肺结构似海绵状,可见含气囊泡形成。
    (2)镜下:肺泡呈弥漫性高度扩张,肺泡壁毛细血管数目减少。肺泡间隔变窄、断裂,扩张的肺泡融合成较大的囊腔。肺小动脉内膜增厚,管腔狭窄。


第8题
试题答案:E
第9题
试题答案:C
考点:
  ☆☆☆☆考点2:阿司匹林的不良反应;
    1.胃肠道反应
    口服可引起上腹不适、恶心、呕吐,为药物直接**胃粘膜所致,大剂量时可**延脑催吐化学感受区,也可致恶心及呕吐。大剂量、长时间用药时可引起胃溃疡及不易察觉的胃出血。
    2.凝血障碍
    一般治疗量即可抑制血小板聚集,延长出血时间。大剂量(5g/d以上)或长期服用,还能抑制凝血酶原形成,延长凝血酶原时间,维生素K可以预防之。
    3.过敏反应
    少数患者出现荨麻疹、血管神经性水肿及过敏性休克。某些哮喘病人服用阿司匹林后可诱发哮喘,即为“阿司匹林哮喘”,并非由抗原-抗体反应引起,而与药物抑制PG合成进而引起白三烯及其他脂氧酶代谢产物等内源性支气管收缩物水平升高有关。这种哮喘用肾上腺素治疗无效。
    4.水杨酸反应
    大剂量(5g/d)用药时,可见头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣和视、听力减退,上述反应称为水杨酸反应。


第10题
试题答案:B
第11题
试题答案:D
考点:
  ☆☆☆☆考点1:第三代喹诺酮类药物;
    常用的第三代喹诺酮类药物有环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星等。
    1.抗菌作用
    抗菌谱广,体外抗菌活性强。对耐药铜绿假单胞菌、耐甲氧西林的金葡菌、产青霉素酶的淋球菌、产酶流感杆菌等均有良效,对肺炎军团菌和弯曲菌也有效。一些对氨基苷类耐药的革兰阴性和阳性菌仍然敏感。
    2.作用机制
    抑制DNA螺旋酶,阻碍DNA**而导致细菌死亡。
    3.临床应用
    适用于敏感致病菌所致的呼吸道感染、泌尿道感染、前列腺炎、淋病及革兰阴性杆菌所致各种感染,骨、关节、皮肤软组织感染。


第12题
试题答案:D
考点:
    ☆☆☆考点2:氯丙嗪的不良反应;
    1.一般不良反应
    表现为嗜睡、无力、视力模糊、鼻塞、心动过速、口干及便秘等中枢神经及自主神经系统副作用。长期应用可致**肿大、闭经及生长减慢等。本品静注后由于其α受体阻断作用,可致**性低血压。
    2.锥体外系反应
    (1)帕金森综合征
    肌张力增高,面部表情呆板,动作迟缓,肌震颤,流涎等。
    (2)急性肌张力障碍
    多在用药后1~5天出现,可见舌、面、颈背部肌肉痉挛,患者出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难。
    (3)[根据相关法规进行屏蔽]不能
    患者出现坐立不安,反复徘徊。
    (4)迟发性运动障碍
    表现为不自主、有节律的刻板运动,如吸吮、舐舌、咀嚼等。
    一般认为,上述前三种症状可用中枢抗胆碱药治疗。而迟发性运动障碍可能与氯丙嗪长期阻断突触后DA受体,使DA受体数目增加有关,用抗胆碱药治疗反可使之加重。
    3.过敏反应
    常见皮疹、光敏性皮炎。少数患者出现肝细胞内微胆管阻塞性黄疸及急性粒细胞缺乏,应立即停药。


第13题
试题答案:B
考点:
☆☆☆☆☆考点3:钙拮抗药的临床应用;
    1.心绞痛
    对各型心绞痛均有不同程度疗效。
    (1)变异型心绞痛
    钙拮抗药为首选药物。
    (2)稳定型(劳累型)心绞痛
    常见于冠状动脉粥样硬化病人。在劳累时心脏作功增加而供血不足,导致心绞痛发作,钙拮抗药使血管扩张,心律减慢,收缩力减弱,血压下降,使心肌耗氧下降,从而缓解心绞痛。可选用维拉帕米和地尔硫 。
    (3)不稳定型心绞痛
    为动脉粥样硬化斑块形成或破裂及冠脉阻力增高引起,较为严重,且昼夜均能发作。亦可选择维拉帕米和地尔硫 。
    2.心律失常
    对室上性心动过速及后除极触发活动所致心律失常较好。常用维拉帕米和地尔硫 。
    3.高血压
    硝苯地平对严重高血压较好,而维拉帕米和地尔硫 可用于轻、中度高血压。
    4.肥厚性心肌病
    患者常有心肌细胞内Ca2+量超负荷,故用钙拮抗药治疗,常用维拉帕米。
    5.脑血管疾病
    尼莫地平、氟桂利嗪等药有扩张脑血管作用,使脑血流增加,对治疗脑血栓形成及脑栓塞、蛛网膜下隙出血的脑血管痉挛有效。
    6.其他
    雷诺病病人由寒冷或情绪激动所致的血管痉挛可用尼莫地平或硝苯地平治疗。此外钙拮抗药对支气管哮喘、食管贲门失弛缓症、胃肠痉挛性腹痛、早产、痛经等也有一定疗效。

第14题
试题答案:E
考点:
  ☆☆☆☆考点2:钙拮抗药的药理作用;
    选择性阻滞L-型钙通道,抑制Ca2+内流。
    1.心肌
    (1)负性肌力作用
    钙拮抗药可减少心肌细胞内Ca2+含量,引起负性肌力作用,可使心肌耗氧量降低,加之药物引起血管扩张,使心脏后负荷下降,可使心肌耗氧进一步下降。
    (2)负性频率和负性传导
    慢反应细胞如窦房结合房室结的0相除极和4相缓慢自动除极化均与Ca2+内流有关。其中0相除极化与传导有关,而4相自动除极化与自律性相关。钙拮抗药可抑制上述情况下Ca2+内流。可致负性频率和负性传导,表现为房室结传导减慢、不应期延长,折返激动消失,用于治疗阵发性室上性心动过速。钙拮抗药对窦房结则能降低其自律性,使心律减慢。
    (3)心肌缺血时的保护作用
    心肌缺血时,钠泵、钙泵受抑及钙的被动转运加强,可使细胞内钙蓄积,造成钙过度负荷,最终导致心肌细胞损害。钙拮抗药可减少细胞内钙量,有保护心肌细胞作用。
    2.血管
    血管平滑肌收缩也受细胞内Ca2+的调节,钙拮抗药可阻滞Ca2+内流,可明显扩张血管,也能增加冠脉流量。其中尼莫地平和氟桂利嗪尚有较强的扩张脑血管,增加脑血流的作用。
    3.其他平滑肌
    可松弛支气管、胃肠道、输尿管及子宫平滑肌。
    4.改善组织血流
    (1)抑制血小板聚集。
    (2)增加红细胞变形能力,降低血液粘滞度,从而改善组织血供。
    5.其他作用
    (1)抗动脉粥样硬化。
    (2)抑制内分泌腺的作用
    大剂量药物可抑制脑垂体后叶分泌催产素、升压素及抑制垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素、**和促甲状腺激素。此外还能抑制胰岛素及醛固酮分泌。

第15题
试题答案:C
考点:
    ☆☆☆考点1:硝酸甘油的药理作用;
    硝酸甘油的基本作用为松弛血管平滑肌。
    1.对血管作用
    扩张全身静脉和动脉,尤其对毛细血管后静脉的扩张作用远较其扩张小动脉明显。对较大冠状动脉也有明显扩张作用。由于容量血管扩张明显,因此用药后血液可贮积于静脉及下肢血管,造成回心血量减少。本品对收缩压仅轻度下降,而舒张压无明显改变。高剂量时亦可引起舒张压下降。
    2.对心脏作用
    无明显作用。剂量增加,可致血压下降而反射性心律加快。心绞痛患者用药后,由于回心血量减少,心脏前负荷降低、心室充盈度及室壁肌张力下降,导致心肌氧耗量明显降低。

第16题
试题答案:E
考点:
    ☆☆☆考点2:硝酸甘油的作用机制;
    1.降低室壁肌张力及心肌氧耗量。
    2.扩张心外膜及冠状血管
    硝酸甘油可明显扩张心外膜血管,对痉挛状态的冠状动脉血管及侧支血管也有明显扩张作用。
    3.冠状动脉血流量重新分配
    心内膜下血管由心外膜血管垂直穿过心肌延伸而来,故其血流量易受心室壁肌张力及室内压的影响。心绞痛急性发作时,左心室舒张末压增高,引起心内膜下区域明显缺血。硝酸甘油可降低左心室舒张末压,扩张心外膜血管及侧支血管,使血液易于从心外膜区域向心内膜下缺血区分布,从而增加缺血区的血流量。


第17题
试题答案:B
试题解析:
噬菌体是细菌,放线菌、真菌的病毒,是非细胞型微生物。其特点是:个体微小,不具备细胞结构,由衣壳和核酸组成,专性细胞内寄生,以**方式增殖。故答案B对。


考点:
  ☆☆☆☆考点1:噬菌体的生物学特性;
    噬菌体是侵袭微生物的病毒,可感染细菌、真菌、螺旋体和支原体等。噬菌体只寄居于易感宿主菌体内,故可用于细菌的鉴定和分型。噬菌体结构简单,基因数目少,其宿主细胞(细菌)易于培养,是基因工程和分子生物学研究的重要工具。噬菌体具有病毒的生物学特征,即个体微小,结构简单,只含有一种核酸DNA或RNA,只能在活的细胞内以**方式进行繁殖。噬菌体有蝌蚪形、球形和细杆状3种形态。多数噬菌体呈蝌蚪形,由头部和尾部组成。头部衣壳和尾部的化学组成是蛋白质,头部衣壳内存有噬菌体的遗传物质核酸DNA或RNA,尾部有能识别宿主菌细胞表面的特殊受体,与噬菌体吸附有关。噬菌体对理化因素的抵抗力比一般细菌的繁殖体强,一般经75℃30分钟以上才失去活性,对紫外线敏感。


第18题
试题答案:B
考点:
    ☆☆☆考点2:结核菌感染的免疫特点;
    1.抗结核免疫属于感染免疫,或称有菌免疫,体内的结核杆菌一旦被清除,免疫力即随之消失;
    2.机体抗结核免疫主要依赖细胞免疫,激活的致敏T细胞可释放白细胞介素-2、肿瘤坏死因子和干扰素等多种淋巴因子,使巨噬细胞聚集于炎症部位,并增强巨噬细胞对结核杆菌的杀伤作用而机体产生的特异性抗体无保护作用;
    3.抗结核免疫与机体迟发型变态反应同时并存,因此测定机体对 结核杆菌有无变态反应即可判定其有无免疫能力。


第19题
试题答案:A
考点:
    ☆☆☆考点4:病毒的增殖;
    病毒缺少增殖所需的酶系统、能量和原材料,只能在有感受性的活细胞内进行增殖。病毒增殖的方式是以其基因为模板,合成与原来一样的基因。这种以病毒核酸分子为模板进行**的方式称为自我**。
    从病毒进入宿主细胞开始,经过基因组**、转录、翻译出相应的病毒蛋白质,最后释放出子代病毒,称为一个**周期。人和动物病毒的**周期主要包括吸附和穿入、脱壳、生物合成、组装成熟和释放四个步骤。


第20题
试题答案:D
考点:
      ☆☆考点3:病毒感染的血清学诊断;
    采集急性期和恢复期双份血清,只有抗体效价增高4倍,才有诊断意义。常用的方法:
    1.中和试验:中和试验是指病毒在***内或细胞培养中被特异性抗体中和而失去感染性的一种试验。可用来检查患病后或人工免疫后机体血清中抗体的增长情况,也可用来鉴定病毒或研究其抗原结构。中和抗体特异性高,维持时间较长,因此流行病学常用此法。
    2.补体结合试验:可作为近期感染的指标。
    3.血凝抑制试验:许多病毒能凝集鸡、豚鼠、人等的红细胞,称为血凝现象。这种现象能被相应抗体所抑制,称血凝抑制试验。常用于含血凝素的病毒(如流感病毒、乙脑病毒)的辅助诊断和流行病学调查。
    4.ELISA:可检测多种病毒抗体,应用广泛。

第21题
试题答案:B
考点:
☆☆☆☆☆考点6:补体的生物学功能;
    1.溶菌和细胞溶解作用
    补体激活形成的膜攻击复合物可使细菌和细胞溶解破坏,这在抗感染免疫和免疫病理过程中具有重要意义。
    2.调理吞噬作用
    补体裂解产物C3b/C4b通过N端非稳定结合部位与细菌等颗粒性抗原或免疫复合物结合后,再通过C端稳定结合部位与表面具有相应补体受体的吞噬细胞结合,由此而产生的促进吞噬的作用称为补体的调理吞噬作用。
    3.免疫黏附作用
    C3b/C4b与细菌等颗粒性抗原或免疫复合物结合后,再与表面具有相应补体受体的血红细胞或血小板结合,则可形成大分子复合物,此即补体的免疫黏附作用。免疫粘附形成的大分子聚合物易被吞噬清除,在抗感染免疫和清除免疫复合物过程中具有重要意义。
    4.炎症介质作用
    (1)C2a具有激肽样作用,能使血管扩张,通透性增加,引起炎性渗出和水肿。
    (2)C3a、C4a和C5a具有过敏毒素作用,能使肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒,释放组胺等血管活性物质,引起血管扩张,通透性增强,平滑肌收缩和支气管痉挛等症状。
    (3)C3a和C5a有趋化作用,能吸引中性粒细胞和单核-吞噬细胞向炎症病灶部位聚集,发挥吞噬作用,释放炎性介质引起或增强炎症反应。


第22题
试题答案:B
考点:
☆☆☆☆☆考点1:细胞因子的基本概念与种类;
    细胞因子(CK)是由活化免疫细胞和非免疫细胞(如某些基质细胞)合成分泌的能调节细胞生理功能、参与免疫应答和介导炎症反应等多种生物学效应的小分子多肽或糖蛋白,是不同于免疫球蛋白和补体的又一类免疫分子。
    根据来源最初将活化淋巴细胞产生的细胞因子称为淋巴因子(LK),将单核-吞噬细胞产生的细胞因子称为单核因子(MK)。目前根据功能,可将细胞因子粗略分为以下6类:
    1.白细胞介素
    白细胞介素(IL)简称白介素,最初被定义为由白细胞产生,在白细胞间发挥作用的细胞因子。虽然后来发现它们的产生细胞和作用细胞并非局限于白细胞,但这一名称仍被沿用。目前已报道的白细胞介素有18种,摘要列表如下:

    2.干扰素(IFN)
    干扰素是最先发现的细胞因子,因其具有干扰病毒感染和**的能力故称为干扰素。根据来源和理化性质,可将干扰素分为α、β和γ三种类型。IFN-α/β主要由白细胞、成纤维细胞和病毒感染的组织细胞产生,称为Ⅰ型干扰素。IFN-γ主要由活化T细胞和NK细胞产生,称为Ⅱ型干扰素。
    丙型干扰素生物学性能比较详见下表:

    3.肿瘤坏死因子(TNF)
    肿瘤坏死因子是一类能引起肿瘤组织出血坏死的细胞因子。1975年Garwell等将卡介苗注射给荷瘤小鼠,两周后再注射脂多糖,结果在小鼠血清中发现一种能使肿瘤发生出血坏死的物质,称为肿瘤坏死因子。肿瘤坏死因子分为TNF-α,TNF-β两种,前者主要由脂多糖/卡介苗活化的单核巨噬细胞产生,亦称恶病质素;后者主要由抗原/有丝分裂原激活的T细胞产生,又称淋巴毒素。TNF-α/β为同源三聚体分子,主要生物学作用如下:
    (1)对肿瘤细胞和病毒感染细胞有生长抑制和细胞毒作用;
    (2)激活巨噬细胞、NK细胞,增强吞噬杀伤功能,间接发挥抗感染、抗肿瘤作用;
    (3)增强T、B细胞对抗原和有丝分裂原的增生反应,促进MHC-Ⅰ类分子表达,增强Tc细胞杀伤活性;
    (4)诱导血管内皮细胞表达黏附分子和分泌IL-1、IL-6、IL-8、CSF等细胞因子促进炎症反应发生;
    (5)直接作用或**巨噬细胞释放IL-1间接作用下丘脑体温调节中枢引起发热;
    (6)引起代谢紊乱,重者出现恶病质。
    4.集落**因子(CSF)
    集落**因子是指能够**多能造血干细胞和不同发育分化,阶段造血干细胞增殖分化在半固体培养基中形成相应细胞集落的细胞因子。主要包括:干细胞生成因子、(SCF)多能集落**因子(IL-3)、巨噬细胞集落**因子(M-CSF)、粒细胞集落**因子(G-CSF)、粒细胞-巨噬细胞集落**因子(GM-CSF)和**(EPO)。上述集落**因子除具有**不同发育分化阶段造血干细胞增生分化的功能外,其中有些还能促进或增强巨噬细胞和中性粒细胞的吞噬杀伤功能。
    5.生长因子
    生长因子是具有**细胞生长作用的细胞因子。有些生长因子被直接命中为生长因子,如转化生长因子-β(TGF-β)、表皮生长因子、血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子、神经生长因子、血小板衍生的生长因子和细胞生长因子等。多种细胞因子都具有**细胞生长的作用,从这个意义上讲,它们也是生长因子,如IL-2是T细胞的生长因子,TNF是成纤维细胞的生长因子。有些生长因子在一定条件下也可表现抑制活性。生长因子在免疫应答、肿瘤发生、损伤修复等方面有重要作用。
    6.趋化因子
    趋化因子是一组由70~90个氨基酸组成的小分子量的蛋白质(8~10kD)。几乎所有趋化因子分子的多肽链中都有4个保守的丝氨酸残基,并对白细胞具有正向的趋化和激活作用。根据其氨基酸序列中丝氨酸的数量和位置关系,将其分为4大类或4个亚家族。
    (1)α趋化因子,其近氨基端的两个丝氨酸残基之间被一个任意的氨基酸残基分隔,故称CXC趋化因子;
    (2)β趋化因子,其近氨基端的两个丝氨酸残基是相邻排列的,即CC趋化因子;
    (3)γ趋化因子,只有两个丝氨酸残基,其中一个位于多肽链的氨基端,又被称为C趋化因子;
    (4)δ趋化因子,其氨基端的两个丝氨酸之间被其他三个氨基酸残基分隔,即CX3C趋化因子。


第23题
试题答案:A
考点:
      ☆☆考点10:Ⅳ型超敏反应及发生机制;
    1.Ⅳ型超敏反应
    是由于致敏T细胞与相应致敏抗原作用而引起的以单个核细胞(巨噬细胞和淋巴细胞)浸润和细胞变性坏死为主要特征的炎性反应。此型超敏反应发生慢,一般在接受相应抗原**后24~72小时后发生,故又称迟发型超敏反应。
    2.Ⅳ型超敏反应发生的机制
    引起Ⅳ型超敏反应的抗原主要是胞内寄生菌、某些病毒、寄生虫和化学物质。这些抗原经抗原呈递细胞加工处理后以抗原肽:MHC-Ⅱ/Ⅰ类分子复合物的形式表达于抗原呈递细胞的表面,使具有相应抗原受体的CD4+Th1细胞和CD8+CTL细胞活化。活化的细胞进一步增生分化为效应细胞,一部分效应细胞分化为记忆性细胞。
    当抗原特异性记忆性T细胞再次与相应抗原接触后,迅速增生分化为效应细胞,引发Ⅳ型超敏反应。
    CD4+Th1效应细胞释放趋化因子、IFN-γ、TNF-β、IL-2等细胞因子,产生以单核细胞和淋巴细胞浸润为主的免疫损伤效应。趋化因子招募单核巨噬细胞聚集在抗原存在部位。IFN-γ激活单核巨噬细胞使之释放溶酶体等炎性介质引起组织的损伤。TNF-β**巨噬细胞产生TNFα,TNFα对局部的细胞产生细胞毒作用。
    CD8+效应性CTL在识别抗原性物质后,通过释放穿孔素和颗粒酶等介质导致靶细胞的破坏;也通过Fas配体诱导靶细胞的凋亡。


第24题
试题答案:C
考点:
☆☆☆☆☆考点3:补体系统替代(旁路)途径的激活;
    以细菌脂多糖、肽聚糖、酵母多糖和凝聚的IgA、IgE等主要激活物,在B因子、D因子和P因子参与下,直接由C3b与激活物结合后启动的补体激活途径替代激活物。替代途径激活过程如下:
    1.C3有限裂解和C3转化酶(C3bBb)形成
    生理条件下,血浆的体液中存在的蛋白水解酶(如丝氨酸、组氨酸蛋白水解酶)可微弱裂解C3产生少量C3a和C3b片段。新生的C3b片段通过其N端非稳定结合部位能与邻近的细胞、细菌或免疫复合物非特异性结合。若C3b与非激活物,如自身组织细胞结合或游离于液相中,则有助于它们对膜表面调节蛋白(如:膜辅助因子蛋白)或体液中H因子结合。此种结合状态的C3b 极不稳定,可被体液中的Ⅰ因子迅速灭活。若C3b与替代途径激活物如细菌脂多糖结合,则有助于体液中B因子对它的结合,在Mg2+存在条件下,二者形成C3bB复合物,此时体液中存在的D因子可将C3bB复合物中的B因子裂解为Ba和Bb两个片段。小分子B**段游离于液相中,大分子Bb片段保留在激活物表面,与C3b结合形成C3bBb复合物,此即替代途径C3转化酶。C3bBb不够稳定,与P因子结合形成C3bBbP复合物后,成为稳定的C3转化酶。
    2.C5转化酶(C3bnBb)和膜攻击复合物(C5b6789)的形成
    C3转化酶裂解底物C3产生的C3b,可进一步与激活物表面的C3bBb结合形成C3bnBb复合物,此即替代途径C5转化酶。C3bnBb不够稳定,与P因子结合形成C3bBbP复合物后,成为稳定态C5转化酶。此种C5转化酶与经典途径C5转化酶(C4b2b3b)一样,能使C5裂解为C5a和C5b。此后,两条激活途径汇合,以同样的作用方式形成膜攻击复合物(C5b6789),最终导致细胞溶解破坏。


第25题
试题答案:C
考点:
☆☆☆☆☆考点3:HLA-Ⅰ类抗原;
    1.结构
    HLA-Ⅰ类抗原分子由一条重链和一条轻链以非共价键连接组成。重链又称α链,是人第6号染色体HLA-1类基因编码的产物,为多态性糖蛋白,胞外部分包括α1、α2和α3三个功能区;轻链为非多态性β2微球蛋白,是人第15号染色体相应基因编码的产物。HLA-Ⅰ类抗原分子分为4个区:
    (1)肽结合区
    是决定HLA-Ⅰ类抗原分子多态性即同种异型抗原决定簇存在的区域,由重链氨基端α1和α2功能区组成,由α1和α2功能区形成的肽结合槽是与抗原肽结合的部位。
    (2)免疫球蛋白(Ig)样区
    由重链α3功能区和β2m构成,α3功能区与Ig恒定区具有同源性。Tc细胞表面CD8分子对HLA-Ⅰ类抗原识别结合的部位就位于α3功能区。β2m在Ig样区与重链结合,其本身无同种异型抗原特异性,但对维持HLA-Ⅰ类抗原分子构型的稳定性具有重要意义。
    (3)跨膜区
    由25个氨基酸组成,以螺旋状穿过细胞膜脂质双层,借此将Ⅰ类抗原分子锚定在细胞膜上。
    (4)胞质区
    重链羧基末端约30个氨基酸位于胞质中,可能参与跨膜信号的传递。
    2.分布
    HLA-Ⅰ类抗原广泛分布(表达)于体内各种有核细胞及血小板和网织红细胞表面,而在神经细胞、成熟的红细胞和滋养层细胞表面尚未检出。此外,HLA-Ⅰ类抗原亦可出现于血液、尿液、唾液、**和乳汁等体液中,称为分泌型或可溶性HLA-Ⅰ类抗原。
    3.主要功能
    识别和提呈内源性抗原多肽,与辅助受体CD8结合,对CTL的识别起限制作用。与诱导移植排斥反应有关,并参与胸腺细胞分化发育、参与抗原提呈启动免疫应答。


第26题
试题答案:A
考点:
☆☆☆☆☆考点3:T细胞介导的细胞免疫应答;
    由细胞发挥效应清除异物的免疫即称细胞免疫应答。
    1.T细胞活化中的双识别、双信号
    (1)CD4+T细胞活化的双信号
    ①APC提呈的抗原肽MHCⅡ类分子与TCR-CD3复合受体结合,产生第一信号。其中TCR识别抗原肽,CD4分子识别MHCⅡ类分子,即双识别。②APC表面的B7分子与CD28结合产生的协同**信号。
    (2)CD8+T细胞活化的双信号
    ①APC或靶细胞提呈的抗原肽-MHCⅠ类分子与TCR-CD3复合受体结合产生第一信号。其中TCR识别抗原肽,CD8分子识别MHCⅠ类分子,即双识别。②APC表面的B7分子与CD28分子结合产生协同**信号。
    2.CD4+T细胞介导的免疫应答
    在双信号和细胞因子作用下,CD4+Th1细胞活化、增殖、分化为记忆T细胞和效应Th1细胞。合成分泌IL-2、IFNγ、TNF等细胞因子。IL-2**CD4+Th细胞增殖分化,活化NK细胞和CD8+Tc细胞。TNF作用于血管内皮细胞使之表达粘附分子(ICAM-1等),分泌IL-8和MCP-1。在粘附分子及趋化因子的作用下,血液中的中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞移行、黏附、外渗,在局部组织产生以淋巴细胞和单核细胞浸润为主的炎症反应。IFN-γ激活单核细胞的吞噬和杀伤功能,也激活NK细胞。活化的巨噬细胞是CD4+Th1细胞介导的免疫反应中清除抗原和引起炎性反应的主要效应细胞。
    3.CD8+Tc细胞介导的细胞毒作用
    Tc细胞杀伤的靶细胞是病毒感染的细胞和肿瘤细胞等。在双信号作用下,Tc细胞活化、增殖分化为记忆细胞和效应Tc细胞。效应Tc细胞通过双识别与靶细胞结合,触发Tc的杀伤作用。通过穿孔素、颗粒酶和Fas配体/Fas系统对靶细胞进行杀伤。
    (1)穿孔素也称为成孔蛋白,存在于静止CD8+CTL的胞浆颗粒中。CD8+CTL活化后,穿孔素从颗粒中释放出来,插入靶细胞膜并发生多聚化,形成管状的多聚穿孔素。大量的水分子分通过管状的多聚穿孔素进入靶细胞内,使其发生渗透性溶解。
    (2)颗粒酶是存在CD8+CTL细胞胞浆颗粒中的一类丝氨酸酯酶,具有核苷酸酶的活性,可引发靶细胞的凋亡。
    (3)活化的CD8+CTL细胞表面高表达Fas配体(FasL),FasL与靶细胞表面Fas结合可引起靶细胞的凋亡。
    体内存在一类CD4+CTL,它们也参与对靶细胞的杀伤。
    4.细胞免疫参与的免疫效应
    (1)抗胞内寄生细菌感染,由CD4+Th1细胞介导的细胞免疫对抵御结核杆菌、布氏杆菌、麻风杆菌等胞内寄生菌的感染十分重要。
    (2)抗肿瘤,CTL可裂解表达肿瘤抗原的肿瘤细胞。
    (3)抗病毒,CD8+Tc细胞识别、裂解表达病毒抗原的细胞。
    (4)同种移植排斥CD8+Tc细胞和CD4+Th1细胞介导的免疫反应可引起同种多移植物的排斥反应。
    (5)引起迟发型超敏反应。


第27题
试题答案:B
考点:
    ☆☆☆考点6:以免疫抑制剂为基础的免疫治疗;
    免疫抑制剂能抑制机体的免疫功能,常用于治疗自身免疫病和防止移植排斥反应。
    1.糖皮质激素
    糖皮质激素对单核细胞、巨噬细胞、T细胞、B细胞均有较强抑制作用,常用于治疗器官移植排斥反应。
    2.环磷酰胺
    环磷酰胺可抑制DNA**和蛋白质合成,阻止细胞分裂。进入增生、分化阶段的T、B细胞对烷化剂敏感,故该制剂可抑制体液免疫和细胞免疫。环磷酰胺主要用于治疗自身免疫病,移植排斥反应和肿瘤。
    3.硫唑嘌呤
    硫唑嘌呤属嘌呤类抗代谢药物,主要通过抑制DNA、蛋白质合成,阻止细胞分裂,对细胞免疫,体液免疫均有抑制作用,常用于防止器官移植排斥反应。
    4.环孢素(CsA)
    CsA是真菌代谢产物的提取物,作用机制主要为阻断T细胞内IL-2基因转录,抑制IL-2依赖的T细胞活化。该制剂用于抗移植排斥反应和治疗自身免疫病。
    5.FK-506
    属大环内酯抗生素,为真菌产物,其作用机制与CsA 相近,但作用比CsA 强10~100倍。用于抗移植排斥反应有良效。
    6.雷帕霉素
    属抗生素类免疫抑制剂,可能通过阻断IL-2启动的T细胞增生而选择性抑制T细胞,用于抗移植排斥反应。


第28题
试题答案:B
第29题
试题答案:C
考点:
    ☆☆☆考点5:二尖瓣关闭不全的病因;
    1.慢性二尖瓣关闭不全的常见病因
    (1)粉丝性心脏病:在我国为最常见病因,男性多见。常伴有二尖瓣狭窄和主动脉瓣损害。
    (2)二尖瓣脱垂:部分为其他遗传性结缔组织病(如马方综合征)的表现之一。
    (3)冠心病:由于左室**肌或基底的左室心肌慢性缺血或梗死后纤维化,致**肌功能失常。
    (4)腱索断裂:多数原因不明(特发性),偶可继发于二尖瓣脱垂,后叶腱索受累较多见。
    (5)二尖瓣环和环下部钙化:为老年退行性改变。
    (6)感染性心内膜炎:赘生物破坏瓣叶边缘、瓣叶穿孔或炎症愈合后瓣叶挛缩畸形。
    (7)左室显著扩大:瓣环扩张和**肌侧移所致。
    (8)其他少见原因:先天性畸形、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肥厚型梗阻性心肌病、心内膜心肌纤维化和左房粘液瘤等。
    2.急性二尖瓣关闭不全的常见病因
    (1)腱索断裂。
    (2)感染性心内膜炎:损害瓣叶或导致腱索断裂。
    (3)急性心肌梗死:致**肌急性缺血、梗死或断裂。
    (4)创伤使二尖瓣叶破损。
    (5)人工瓣膜开裂。


第30题
试题答案:E
考点:
  ☆☆☆☆考点5:肝硬化的诊断;
    1.有病毒性肝炎等致肝硬化形成因素的有关病史;
    2.有肝功能减退和门脉高压症的临床表现(有重要价值);
    3.肝脏质地坚硬有结节感;
    4.肝功能试验常有阳性发现;
    5.肝活检见假小叶形成。
    此外有助于诊断和实验室及各种辅助检查还有:免疫功能改变;超声显像可发现肝区声像图的典型变化及脾肿大、肝门静脉扩张、腹水等门脉高压症表现。
    失代偿期肝硬化有明显症状表现和肝功能异常,诊断不困难。代偿期肝硬化诊断有困难时可进行肝穿刺活组织病理检查。


第31题
试题答案:B
考点:
  ☆☆☆☆考点6:结核性腹膜炎的病因和发病机制、病理改变;
    1.病因和发病机制
    由结核杆菌引起,绝大多数是体内结核病灶扩散累及腹膜所致。主要继发于肺结核或体内其他部位结核病。感染途径以腹膜内的结核病灶直接蔓延为主,少数由血行播散引起。
    2.病理改变
    (1)渗出型:腹膜充血,水肿,覆有纤维蛋白渗出物,腹水呈草黄色或淡血性,偶见有大量乳糜性腹水。
    (2)粘连型:最多见。有大量纤维组织增生,腹膜与肠系膜明显增厚。肠襻相互粘连,并与其他脏器缠结在一起。可发生肠梗阻,严重者腹腔完全闭塞。
    (3)干酪型:最少见。以干酪样坏死病变为主,肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互黏连,分隔成许多小房,形成结核性脓肿。本型是结核性腹膜炎的重型。


第32题
试题答案:C
第33题
试题答案:D
考点:
      ☆☆考点1:类风湿关节炎的病因、发病机制及临床表现;
    类风湿关节炎(RA)是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。
    1.病因
    (1)感染因子:尚无被证实有导致本病的直接感染因子,但一些病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。
    (2)遗传倾向:HLA-DR,DQ以及以外的基因如T细胞受体基因、TNF基因、性别基因、球蛋白基因亦被证明与RA的发病、发展有很大关系,总的说RA是一个多基因的疾病。
    2.发病机制
    当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬细胞样细胞所吞噬,经消化、浓缩后与其细胞膜的Ⅱ类主要组织兼容性复合物(MHC-Ⅱ)分子结合成复合物,若此复合物被其T细胞的受体所识别,则该T辅助淋巴细胞被活化,通过其所分泌的细胞因子、生长因子及各种介质,不仅使B细胞激活分化为浆细胞,分泌大量免疫球蛋白,其中有类风湿因子和其它抗体,同时也使关节出现炎症反应和破坏。
    RA滑膜出现不正常凋亡过程,过量的FAS分子或FAS分子和FAS配体比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡,使RA滑膜炎免疫反应得以持续。
    3.临床表现
    1)关节表现
    (1)晨僵:病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间(至少1小时)的僵硬,如胶粘着样的感觉。
    (2)痛与压痛:关节痛往往是最早的症状,最常出现部位为腕、掌指关节、近端指间关节,其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性,但时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐{BANNED}素沉着。
    (3)关节肿:受累的关节均可肿,常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节,亦多呈对称性。
    (4)关节畸形:多见于较晚期患者,出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。
    (5)特殊关节:
    ①颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限。有时甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。
    ②肩、髋关节:最常见的症状是局部痛和活动受限。髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。
    ③颞颌关节:早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重,严重者有张口受限。
    (6)关节功能障碍:关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。美国粉丝病学会将因本病而影响了生活的程度分为4级:
    ①Ⅰ级:能照常进行日常生活和各项工作;
    ②Ⅱ级:可进行一般的日常生活和某种职业工作,但参与其它项目活动受限;
    ③Ⅲ级:可进行一般的日常生活,但参与某种职业工作或其它项目活动受限;
    ④Ⅳ级:日常生活的自理和参与工作的能力均受限。
    2)关节外表现
    (1)类风湿结节:是本病较特异的皮肤表现,多位于关节隆突部及受压部位皮下,其大小不一,结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。
    (2)类风湿血管炎:可出现在患者的任一系统。
    3)肺
    (1)肺间质病变:早期诊断赖于高分辨CT,部分患者出现气短和肺功能不全,少数出现慢性纤维性肺泡炎。
    (2)结节样改变:肺内出现单个或多个结节,为肺内的类风湿结节的表现。结节有时可液化,咳出后形成空洞。
    (3)胸膜炎:为单侧或双侧性的少量胸水,偶为大量胸水。胸水呈渗出性,糖含量很低。
    4)心包炎:是最常见心脏受累的表现。
    5)胃肠道
    患者可有上腹不适、胃痛、恶心、食欲不振、甚至黑粪,但均与服用抗粉丝药物,尤其是非甾体抗炎药有关。很少由类风湿关节炎本身引起。
    6)肾
    本病的血管炎很少累及肾。若出现尿的异常则应考虑因抗粉丝药物引起的肾损害。也可因长期的类风湿关节炎而并发的淀粉样变性。
    7)神经系统
    (1)脊髓受压:都由颈椎骨突关节的类风湿病变而引起。
    (2)周围神经因滑膜炎而受压,多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变所造成。
    8)血液系统
    本病出现小细胞低色素性贫血,Felty综合征是指类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少,有的甚至有贫血和血小板减少。
    9)干燥综合征
    口干、眼干的症状多不明显,必须通过各项检验证实有干燥性角膜炎和口干燥征。


第34题
试题答案:E
考点:
☆☆☆☆☆考点2:系统性红斑狼疮的免疫学检查;
    1.自身抗体
    (1)抗核抗体谱
    ①抗核抗体(ANA):是筛选结缔组织病的主要试验。特异性低,它的阳性不能作为SLE与其他结缔组织病的鉴别。
    ②抗dsDNA抗体:诊断SLE的标记抗体之一。多出现在SLE的活动期,抗dsDNA抗体的量与活动性密切相关。
    ③抗ENA抗体:是一组临床意义不相同的抗体。
    抗Sm抗体:诊断SLE的标记抗体之一。特异性达99%,但敏感性仅25%。有助于早期或不典型患者或回顾性诊断所用。它不代表疾病活动性。
    抗RNP抗体,阳性率40%。对SLE诊断特异性不高。
    抗SSA(Ro)抗体:往往出现在SLE、SLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲。合并上述疾病时有诊断意义。
    抗SSB(La)抗体:其临床意义与抗SSA抗体相同,但阳性率低于抗SSA抗体。
    抗rRNP抗体:血清中出现本抗体代表SLE的活动,同时往往指示有NP狼疮或其重要内脏的损害。
    (2)抗磷脂抗体:包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性抗磷脂抗体综合征。
    (3)抗组织细胞抗体:有抗红细胞膜抗体,现已Coombs试验测得。抗血小板相关抗体导致血小板减少。抗神经元抗体多见于NP狼疮。
    (4)其它:有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体p-ANCA。
    2.补体:C3下降是表示SLE活动的指标之一。C4低下可能是SLE易感性的表现。
    3.狼疮带试验: 狼疮带试验阳性代表SLE活动性。
    4.肾活检病理:对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值。


第35题
试题答案:C
考点:
      ☆☆考点3:传染病的流行过程;
    流行过程的3个基本条件:传染源、传播途径和易感人群。
    1.传染源
    是病原体在体内生长繁殖并将其排出体外的人和动物,可以是患者、隐性感染者、病原携带者和受感染的动物。
    2.传播途径
    是病原体离开传染源到达易感人群的途径,包括空气、飞沫、尘埃,水、食物、苍蝇,手、用具、玩具,吸血节肢动物,血液、体液、血制品,土壤等。
    3.易感人群
    对某一传染病缺乏特异性免疫的人称为易感人群。


第36题
试题答案:B
考点:
☆☆☆☆☆考点6:重型肝炎;
    1.急性重型肝炎
    急性黄疸型肝炎,起病后10天以内迅速出现精神、神经症状(肝性脑病Ⅱ度以上)、凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者,同时患者常有肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深、肝功能明显异常(特别是血清胆红素>17μmol/L),大量肝细胞坏死。应重视昏迷前驱症状(行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)以便做出早期诊断。因此,急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状(如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆)、极度乏力,同时出现昏迷前驱症状者,即应考虑本病,即或黄疸很轻,甚至尚未出现黄疸,又具有上述诸症状者,亦应考虑本病。
    2.亚急性重型肝炎
    急性黄疸型肝炎,起病10天以上同时凝血酶原时间明显延长(凝血酶原活动度低于40%);具备以下指征之一者:a.出现Ⅱ度以上肝性脑病:b.黄疸迅速上升(数日内血清胆红素上升>171μmol/L),肝功能严重损害(血清ALT升高或胆酶分离、白/球蛋白倒置,丙种球蛋白升高);c.高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐,重度腹胀及腹水,可有明显出血现象(对无腹水及明显出血现象者,应注意是否为本型的早期)。
    3.慢性重型肝炎
    临床表现同亚急性重症肝炎,但有慢性肝炎、肝硬化、或乙肝携带史,体征及严重肝功能损害,或虽无上述病史,但影像学、腹腔镜或肝穿刺活检检查支持慢性肝炎表现者。
    为便于判定疗效及预后估计,根据临床表现,亚急性和慢性重型肝炎又均可分为早、中、晚三期。
    早期:符合急性肝衰的基本条件,如严重的全身及消化道症状,黄疸迅速加深,但未发生明显的脑病,亦未出现腹水。血清胆红素≥171μmol/L,凝血酶原活动度≤40%,或经病理证实。
    中期:有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水,出血倾向(出血点或瘀斑),凝血酶原活动度≤30%。
    晚期:有难治性并发症如肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑),严重感染,难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿,凝血酶原活动度≤20%。
    肝肾综合征是肝病晚期的一种严重并发症。主要是由于肾素-血管紧张素活性增加,内毒素和前列腺素E合成减少等导致肾血管收缩,肾有效循环血量下降和肾小球滤过率持续降低引起的急性肾功能不全,肾损害多为功能性。因此在肝功能改善后肾功能恢复正常。

第37题
试题答案:A
考点:
☆☆☆☆☆考点13:肾综合征出血热的治疗及预防;
    1.治疗
    治疗原则是:“三早一就”,即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。
    发热期要控制感染,减轻外渗,改善中毒症状和预防DIC。
    应在流行性出血热发热早期使用抗病毒治疗,用利巴韦林最有效。
    低血压休克期首先应尽快扩容,纠正酸碱平衡紊乱,绝大多数病人休克均可纠正,否则可考虑应用多巴胺,但不主张早用,血压降低的程度和补液1500ml均不作为血管活性物质应用的指征。
    少尿期治疗原则为“稳、促、导、透”,即稳定内环境,促进利尿、导泻和透析治疗。避免高蛋白饮食。
    导泻作为治疗肾综合征出血热的有效措施之一,在无透析条件下或基层单位可用于预防高血容量综合征和高血钾。但有消化道出血者不能导泻,多尿期不必要导泻,少尿第2天不急于导泻,利尿效果不好是疾病本身的原因不作为导泻的原因。把好三关(休克、少尿及出血关)对减轻病情、缩短病程和降低病死率具有重要意义。
    在少尿期时间过长,体内代谢产物不能排除,导致一系列病理生理变化,应用人工肾透析治疗是一个有效的措施,其目的可包括去除尿素氮、纠正电解质紊乱、降低血容量、预防肺水肿的发生。人工肾不能改善肾脏本身的功能,只是替代肾脏功能,有待肾脏本身功能恢复。
    2.预防
    检测疫情、防鼠灭鼠,做好食品卫生和个人卫生,我国已经研制出疫苗,并推广应用,已作为肾综合征出血热的主要预防措施。

第38题
试题答案:C
试题解析:
本题考察对本病季节性的了解。虽然本病四季均可发病,但有明显的季节性,而且不同鼠类传播者的发病季节有一定的特征。其中黑线姬鼠传播者以11月至次年1月为高峰,5~7月为小高峰;家鼠传播者3~5月为高峰;林区姬鼠传播者主要在夏季。本病一般相隔数年有一次较大的流行,但不会引起全国大流行。因此本题答案为C。


考点:
☆☆☆☆☆考点9:肾综合征出血热的病原学及流行病学;
    1.病原学
    肾综合征出血热的病原是肾综合征出血热病毒(HFRSV),属于布尼亚病毒科的汉坦病毒属,属于动物源性出血热伴肾综合征。为单股负链RNA病毒。根据血清学检查汉坦病毒至少分为11个亚型。我国流行的主要是汉坦病毒和汉城病毒。
    2.流行病学
    (1)传染源:宿主动物和传染源主要是小型啮齿动物、包括姬鼠属(主要为黑线姬鼠,以11月至次年1月为高峰,5~7月为小高峰;林区姬鼠传播者主要在夏季)、大鼠属(主要为褐家鼠、大白鼠)、鼠(棕背、红背)、田鼠属(主要为东方田鼠)、仓鼠属(主要为黑线仓鼠)和小鼠属(小家鼠,小白鼠,家鼠传播者3~5月为高峰),在我国黑线姬鼠为主要宿主和传染源,褐家鼠为城市型(日本、朝鲜)和我国家鼠型的主要传染源,大林姬鼠是我国林区的主要传染源。本病一般相隔数年有一次较大的流行,但不会引起全国大流行。
    (2)传播途径:病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出,目前认为其感染方式是多途径的传播途径,可通过消化道、呼吸道传播,母婴传播,接触传播,虫媒传播也常见。
    (3)易感人群:人群普遍易感,隐性感染率较低,在3%~4%以下;但家鼠型疫区隐性感染率较高,有报告为15%以上,一般青壮年发病率高,二次感染发病罕见。发热期即可检出血清特异性抗体,1~2周达高水平,抗体持续时间长。


第39题
试题答案:A
考点:
☆☆☆☆☆考点3:钩端螺旋体病的实验室检查与治疗;
    1.实验室检查
    取病人早期血、脑脊液,中晚期尿作暗视野涂银染色镜检或培养阳性可确诊。
    (1)血培养:适于早期病人。
    (2)病原体分离
    取血、尿、脑脊液等标本经差速离心集病原体后作暗视野直接镜检或原血片经改良镀银染色等方法直接检查病原体,阳性率在50%左右,有助于早期诊断。动物接种是一种分离病原体的可靠方法,动物接种阳性率较高,但所需时间较长。
    (3)血清学检查
    常用显微镜下凝集溶解试验有较高的特异性和灵敏性,凝集素>1:400为阳性,可持续数月至数年。间隔2周双份血清效价4倍以上为阳性。
    2.治疗
    钩体病的治疗首选青霉素,如对青霉素过敏,可选用氨基糖苷类如庆大霉素,使用青霉素治疗应从小剂量开始,青霉素每次80万U肌内注射,每天240~320万U。青霉素治疗加重会引起治疗后加重反应,转为肺大出血型,一般发生于用药后0.5~4小时。针对钩端螺旋体病脾大出血型的治疗可选用氢化可地松。

第40题
试题答案:B
考点:
  ☆☆☆☆考点15:常见深、浅反射。病理反射、脑膜**征检查方法及临床意义;
    1.深反射
    正常情况下锥体束对深反射起抑制作用,深反射增强是一种释放症状,见于反射弧未中断而锥体束受损伤时,故为上运动神经元损害的重要体征。重要的深反射有:
    ①肱二头肌反射:患者前臂屈曲,叩击其二头肌腱,引起肘关节屈曲(颈5~6)。
    ②肱三头肌反射:患者半屈肘关节,叩击鹰嘴上肱三头肌腱,引起前臂伸展(颈6~7)。
    ③桡反射:患者前臂处于半屈半旋前位,叩击其桡骨下端,引起肘关节屈曲,前臂旋前(颈5~6)。
    ④膝反射:患者膝关节屈曲,叩击其股四头肌腱,引起膝关节伸直(腰2~4)。
    ⑤跟腱反射:患者屈膝,足部背曲,叩击其跟腱,引起足跖屈(骶1~2)。
    ⑥阵挛:腱反射极度亢进的表现。髌阵挛为下肢伸直时,突然向下推动髌骨上缘,髌骨发生连续交替性下颤动。踝阵挛为突然使足背屈并维持,足部呈现交替性屈伸动作。
    ⑦霍夫曼征:检查者用右手示指和中指夹住患者中指,用拇指快速向下拨动其中指甲,出现拇指内收和其他各指屈曲。也是腱反射亢进的表现。
    下运动神经元损害时,相应部位的深反射减弱或消失,更有定位意义。
    2.浅反射
    **皮肤、粘膜、角膜引起肌肉快速收缩反应。
    ①角膜反射:用细束的棉絮轻触一侧角膜外缘,正常表现为双侧的瞬目动作。受试侧的瞬目动作称直接角膜反射,受试对侧为间接角膜反射。角膜反射通路为:角膜→三叉神经眼支→三叉神经感觉主核→双侧面神经核→面神经→眼轮匝肌。通过直接或间接的角膜反射可以判断是三叉神经病变,还是面神经病变,如受试侧三叉神经麻痹,则双侧角膜反射消失,健侧受试仍可引起双侧角膜反射。
    ②咽反射:轻触咽后壁引起恶心呕吐反应。
    ③提睾反射:划大腿上内侧皮肤,引起睾丸上提(腰1~2)。
    ④腹壁反射:划上、中、下腹部皮肤,引起相应的腹壁收缩,上腹壁(胸7~8),中腹壁(胸9~10),下腹壁(胸11~12)。
    ⑤跖反射:自后向前划足底外侧引起足趾屈(骶1~2)。
    ⑥**反射:轻划**周围皮肤,引起**外括约收缩(骶4~5)。
    脊髓反射弧的中断或锥体束病变(即下或上运动神经元瘫)均可引起浅反射减弱或消失。昏迷、麻醉、一岁内的婴儿也可丧失。
    3.病理反射
    是正常情况下不出现,锥体束损害时才发生的异常反射,其中巴宾斯基征是最重要的病理反射,检查法同跖反射,出现拇趾背屈,余各趾扇形散开即为阳性。昏迷、深睡、一岁内的婴儿、使用大剂量镇静剂后也可出现。其他常见的病理征有Chaddock征(划足外踝处)、Oppenheim征(沿胫骨自上而下用力下滑)、Gordon征(用手捏压腓肠肌)、Schaeffer征(挤压跟腱)、Pussep征(划足背外侧缘)等,阳性反应均与Babinski征相同,故这些病理征又称为Babinski征的等位征。
    4.脑膜**征
    (1)颈强:屈颈时有抵抗。
    (2)克氏征:病人髋关节屈曲呈直角,然后伸展膝关节,在135°角以下,伸膝受限,股膝后部有疼痛即为(+)。
    (3)布氏征:病人仰卧,两腿伸直,突屈其颈,出现两下肢屈曲、缩腿即为阳性。凡蛛网膜下腔感染(脑膜炎、脑炎等);出血等均可出现阳性,但深昏迷时可阴性。


第41题
试题答案:D
第42题
试题答案:B
考点:
☆☆☆☆☆考点7:知觉障碍;
    1.错觉
    错觉是指对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张、暗示和期待的心理状态下可产生错觉,经验证后可以纠正和消除。临床上多见错听和错视。病理性错觉常在谵妄状态下出现,如将输液管看成一条蛇,常见于器质性精神障碍。
    2.幻觉
    幻觉是一种虚幻的知觉体验。即在没有现实**作用于感官时的知觉体验。是精神科临床最常见而重要的精神病性症状。幻觉是常见的精神病性症状,多见于脑器质性精神障碍,酒、药依赖者,癫 以及急慢性精神病。意识障碍谵妄状态时可出现丰富、生动的幻觉。同时也可见于各种中毒状态。另外,当个体入睡前与醒觉初以及处于特殊情绪状态,如恐惧、期待和暗示等情况下均容易出现幻觉。正常人也偶有幻觉,但持续时间短、能被纠正。病理性幻觉持续时间长、坚信不疑、不能纠正,并常影响或支配患者的情绪和行为,是常见的、重要的精神症状。
    (1)根据其所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉。
    ①幻听:指病人所体验到的声音缺乏外界和体内真实的起源。有非言语性幻听,属原始性要素性幻听,如音乐声、鸟鸣声等,多见于脑局灶性病变。最多见的是言语性幻听,说话的方式有个别人、几个人或一群人在议论他,说话的内容以训斥、讥讽、辱骂多见,因而病人常为此苦恼、愤怒和不安,并产生兴奋、自伤、伤人。有的病人也听到有人为他辩护、表示同情、赞扬的话,此时病人可独自微笑或洋洋自得。幻听可命令病人做某事,称命令性幻听,如让病人拒服药,拒进食,殴打别人,损伤自己身体的某个部分,病人遵照执行,因而产生危害个人及社会的行为。幻听最常见于精神分裂症,评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状学标准。
    ②幻视:患者能看见外界不存在的色彩、闪光或形象。内容较丰富多样,从单调的光、色,各种形象到人物、景象、场面等。形象可清晰、鲜明和具体,亦可模糊不清,较幻听少见。见于躯体疾病或精神活性物质所致的精神障碍、谵妄状态、精神分裂症等。在意识清晰状态出现的幻视,常见于精神分裂症。在意识障碍时的幻视,多为生动鲜明的形象,并常具有恐怖性质,可引起病人不协调性精神运动性兴奋,多见于器质性精神病谵妄状态。
    ③幻嗅和幻味:幻嗅指患者闻到一些使人不愉快的难闻的气味,如腐烂食品、烧焦食品、化学药品等的气味以及身体发生的气味;幻味是病人尝到食物中并不存在的某种特殊的或奇怪的味道。幻嗅和幻味往往与其他幻觉和妄想结合在一起。如病人坚信他所闻到的气味是坏人故意放的,从而加强了被害妄想,病人可以表现为掩鼻动作或拒食,见于精神分裂症。单一出现的幻嗅症状,需考虑嗅觉器官受损和颞叶癫 。
    ④幻触:可表现为触摸感、虫爬感、**感或触电感,也可为性接触感。见于精神分裂症等。
    ⑤内脏幻觉:患者能清楚描述躯体内部或某一脏器扭转、穿孔、断裂、腐烂或有虫爬行等。常与疑病妄想、虚无妄想一起出现。见于精神分裂症、抑郁症。
    (2)按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉。
    ①真性幻觉:患者的幻觉体验来源于外界,通过感官而获得,常清晰、鲜明、生动。
    ②假性幻觉:指出现于主观空间的幻觉。这些幻觉不是通过患者的感觉器官获得的,其轮廓不够清晰、不够鲜明、缺少真性幻觉的那种客观现实性与形象完整性,但患者却坚信不疑。以假性幻听和幻视较多见。
    (3)按幻觉产生的条件可分为功能性幻觉、反射性幻觉、入睡前幻觉和心因性幻觉。
    ①功能性幻觉:是一种伴随现实**而出现的幻觉。即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该感官的幻觉。也就是正常的知觉与幻觉并存。
    ②反射性幻觉:当某一感官处于功能活动状态时,出现涉及另一感官的幻觉。
    ③入睡前幻觉:此种幻觉出现在人入睡前,患者闭上眼睛就能看见幻觉形象,多为幻视。
    ④心因性幻觉:是在强烈心理因素影响下出现的幻觉,幻觉内容与心理因素有密切联系,见于心因性精神病、癔症等。
    3.感知综合障碍
    指病人感知的是客观事物或本身,但对其个别属性的感知发生障碍,常见有:
    (1)视物变形症:病人感到外界事物的形状、大小、体积等发生变化。若感外界事物变大,称为视物显大症;变小称为视物显小症。
    (2)空间知觉障碍:病人感到周围事物的距离发生改变。如候车时汽车已驶进站台,而病人却感觉汽车离自己尚很远。
    (3)非真实感:病人感到周围事物和环境发生变化,变得不真实,像一个舞台布景,周围的房屋、树木是纸版糊的,周围人们是没有生命的木偶等。对此病人具有自知力,有恍如梦中的感觉。
    (4)时间知觉障碍:病人感到时间过得特别的缓慢或特别迅速,或感到事物的发展变化不受时间的限制。


第43题
试题答案:A
考点:
☆☆☆☆☆考点9:思维内容障碍;
    主要表现为妄想。妄想是指一种在病理基础上产生的歪曲的信念。发生在意识清晰的情况下,是病态推理和判断的结果。
    1.特点
    (1)所产生的信念无事实根据,但病人坚信不移,不能以亲身经历来纠正,亦不能为事实所说服。
    (2)妄想内容与切身利益、个人需要和安全密切相关。
    (3)妄想具有个人特征,不同于集体所共有的信念。
    (4)妄想内容受个人经历和时代背景的影响。
    2.分类
    (1)妄想按起源及其他与心理活动的关系可分为原发性妄想与继发性妄想。
    原发性妄想常突然发生,内容与当时处境和思路缺乏联系,常见于精神分裂症等。
    继发性妄想是在幻觉、情绪低落或高涨、恐惧等其他病理体验的基础上发展起来的妄想,可见于多种精神疾病。
    (2)从妄想的结构上可分为系统性妄想与非系统性妄想两类。
    系统性妄想的内容连贯,结构紧密,常围绕着一个核心内容逐渐发展,不断增添新的内容,使妄想内容复杂与泛化,形成一个比较固定的妄想系统,多见于偏执性精神障碍。
    非系统性妄想为一些片断、零散、内容不连贯、不固定的病理信念,见于精神分裂症。
    3.临床上常见的妄想
    (1)被害妄想:是最常见的一种妄想。患者坚信自己或(和)亲人受到污蔑、诽谤、打击、陷害或毒害、监视或跟踪,可伴有幻听,在妄想影响下可出现拒食、拒药、逃走、控告、自伤或伤人,毁物等行为。见于精神分裂症、偏执性精神障碍及其他精神病。
    (2)关系妄想:又称牵连观念或援引观念。患者把环境中实际上与自己不相关的一些现象都认为与自身有关,常与被害妄想同时存在。如患者坚信周围人的言行、广播或报上文章都是针对或影射、暗示自己的。
    (3)物理影响妄想:又称被控制妄想,患者坚信自己的思想、情感、行为都受到外界某种力量或某种仪器、电波、射线等的控制、干扰或操纵,不受自己意志的支配,或认为有外力**自己的躯体,产生种种不舒服的感觉。
    (4)夸大妄想:患者坚信自己具有非凡的才智、地位和权力;自己是科学家,已有许多发明创造;自己是伟大人物或名人后裔,国家领导人、世界的统治者等。常见于躁狂状态、精神分裂症及脑器质性精神障碍。
    (5)罪恶妄想:患者毫无根据地认为自己犯有严重错误或罪行,或将过去微不足道的琐事夸大为重大错误,应受到惩罚。常伴有自卑、自责、绝望及拒食、自伤或**等行为。见于抑郁症、精神分裂症等。
    (6)钟情妄想:患者坚信某异性对自己产生了爱情,即使遭到对方严词拒绝也毫不置疑,而认为是考验自己对爱情的忠诚,仍纠缠不休。常见于年轻患者,女性居多,有时伴有相应的性幻觉。
    (7)嫉妒妄想:坚信自己的配偶对自己不忠实,另有新欢或外遇,并对配偶的行为加以监视或跟踪,有时出现***行为。常见于慢性酒精中毒伴有性功能减退的男性患者,也见于精神分裂症和偏执性精神病。
    (8)疑病妄想:毫无根据地坚信自己患有严重疾病,虽经医学检查否定,仍不能纠正的一种病理信念。严重者声称“自己的内脏烂了”或“自己身体的一部分不存在了,只剩下一个躯壳”等时称虚无妄想或称Cotara综合征。见于更年期和老年期患者,内容荒谬者见于精神分裂症。
    (9)非血统妄想:患者坚信父母不是自己的亲生父母。多见于精神分裂症。
    (10)思维被洞悉:或称内心被揭露感。病人认为其内心所想的事,未经言语文字表达而被周围人所洞悉。该症状常常与关系妄想或其他妄想以及幻觉(幻听)等同时存在。


第44题
试题答案:B
考点:
  ☆☆☆☆考点11:记忆及其障碍;
    既往感知过的事物在一定条件下可在大脑中重新反应出来,这种对既往经验的认知过程就是记忆。记忆过程包括识记、保存和再现三个阶段,按时间分为瞬时记忆、近记忆和远记忆。记忆能使人类不断地积累、扩大和利用经验,提高人的智力、认识世界和能动地改造世界的能力,是人类重要的精神活动。但人也不可能把所有感知与体验都记住,越是新近识记的事物越易发生遗忘,遗忘总是由近事遗忘逐渐向远事遗忘发展。记忆与边缘系统的功能密切相关,海马在短时记忆转化为长时记忆中起重要作用。常见记忆障碍有:
    1.记忆增强
    病理性记忆增强是指患者对病前不能够且不重要的事或细节都能回忆起来。主要是见于躁狂症、抑郁症、偏执状态。
    2.记忆减退
    指整个记忆过程的普遍性减退,早期可仅表现为对日期、年代、名词、术语或概念回忆困难,近记忆或(和)远记忆减退。临床上较多见。多见于脑器质性疾病,也可见于正常老年人。
    3.遗忘
    以往经验部分或全部的不能再现称遗忘。病理性记忆丧失,可表现为对某一事物或某一时期内的经历不能回忆。痴呆、颅脑外伤是常见病因,也可见于强烈的精神创伤之后。常见的遗忘有:
    (1)顺行性遗忘:对脑外伤后一段时间内发生的事情的遗忘,常由脑外伤或其他原因所致的急性意识障碍引起。
    (2)逆行性遗忘:对外伤以前一段时间内发生的事情的遗忘称逆行性遗忘。
    (3)界限性遗忘:主要由强烈的精神创伤引起,遗忘内容仅限于与某些痛苦体验相关的事物。
    4.错构
    患者对自身经历的事件,在发生时间、地点或情节等方面出现错误的记忆,并坚信不疑。
    5.虚构
    指患者以想象的、未曾经历过的事件来填补自身经历上记忆的缺损,并信以为真。
    似曾相识与旧事如新:指对新事物有一种早已体验过的熟悉感称似曾相识;对已多次体验过的事物有似乎从未体验过的生疏感称旧事如新。多见于癫 。


第45题
试题答案:B
第46题
试题答案:E
考点:
    ☆☆☆考点5:甲状腺功能亢进的术前准备;
    1.一般准备
    (1)做好病人心理准备,消除对手术的恐惧、紧张情绪;
    (2)颈、胸部X线检查,了解气管有无受压等;
    (3)心脏检查,了解有无功能与器质性病变而禁忌手术;
    (4)声带检查;
    (5)甲状腺功能检查,主要测血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH,应达正常值,测定每日基础代谢率,按以下公式计算:基础代谢=(脉率+脉压)-111(此处的脉压计量单位按mmHg计)。
    2.药物准备
    为术前准备的最主要一环,药物准备的主要目的是缓解甲亢的症状,降低基础代谢率。要求达到:
    (1)患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加;
    (2)脉率<90次/分;
    (3)基础代谢率<+20%。在这样的情况下手术,便可使手术的安全性提到一个相当高的程度。
    常用方法为:
    (1)抗甲状腺药物+碘剂法:先服用硫氧嘧啶类药物,待甲亢症状已基本控制、脉率稳定在90次/分以下、血TT3、TT4值正常后停药。再改服碘剂(复方碘化钾溶液),时间2~3周,根据甲亢不同类型略有增减。口服碘剂的方法:复方碘化钾溶液每日3次,第一日每次3滴,以后逐日每次加一滴,至每次16滴为止,维持此剂量至手术,或复方碘化钾溶液每日3次,每次10滴,直至手术,术后应继续使用碘剂一周。碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶,从而减少甲状腺球蛋白的分解,也就是逐渐地抑制了甲状腺激素的释放,术后就不使循环系统受到突然的变化;同时碘剂能减少甲状腺的血流量,使腺体内充血减少,腺体也随之而缩小变硬,利于手术。但碘剂只能抑制甲状腺激素的释放,而不能抑制其合成,因此,一旦停服碘剂后,贮存在甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解,而使甲亢症状重新出现,甚至可比原来更为严重,因此,凡不准备施行手术治疗的病人,一律不要服用碘剂。
    (2)**(心得安)法:可单独使用,适用于对抗甲状腺药物或碘剂过敏者、对抗甲状腺药物有中毒反应者,服用抗甲状腺药物后心律仍超过90次/分者。对碘不过敏者,也可与碘剂合用。用心得安术前准备时不可使用阿托品,有哮喘或严重心脏病者禁用。用药4~7日脉率降至正常即可手术。不可突然停药(包括手术当日在内),应逐渐减量,术后4~5天左右停药。

第47题
试题答案:C
考点:
  ☆☆☆☆考点8:胃癌的外科治疗;
    手术切除肿瘤,是目前治疗胃癌的主要方法,尤其早期胃癌,手术后大多数病人可获得满意效果。手术治疗包括胃切除和周围淋巴结清除。
    1.胃癌根治术
    包括胃近端大部切除、胃远端大部切除和全胃切除三种方式。前两者的胃切除线,均要求距肿瘤肉眼边缘5cm,而且均应切除胃组织的3/4~4/5;胃近端及全胃切除应切除食管下段3~4cm;胃远端及全胃的切除均应切除十二指肠第一段3~4cm。这三种胃切除均必须将小网膜、大网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜及区域内相应淋巴结一并整块切除。适用于早、中期胃癌病人。
    2.胃癌扩大根治术
    指切除范围除了包括胃癌根治术的范围内,同时切除胰体尾、脾脏。
    3.联合脏器切除术
    在以上范围外再加上肝或横结肠等其他脏器的联合切除。
    4.姑息性手术
    当病人年高、体弱、合并全身其他脏器严重疾病,或胃癌已属晚期,根据情况行如下手术方式:
    (1)胃部分切除术,可改善病人症状;
    (2)胃空肠吻合术,可解决术后进食问题;
    (3)空肠造瘘术,术后可行肠内营养支持。

第48题
试题答案:C
考点:
☆☆☆☆☆考点3:门静脉高压症的治疗;
    门静脉高压症病人出现胃底、食管静脉曲张破裂出血,不易自行停止,是严重威胁病人生命的合并症,预后不良。肝硬化病人一旦发生门静脉高压症常提示病变进入晚期。
    1.分流手术
    (1)脾肾静脉分流术:脾切除后,将脾静脉断端和左肾静脉的侧面作吻合;
    (2)门腔静脉分流术包括门腔静脉人工血管搭桥分流术:将门静脉直接同下腔静脉进行侧侧或端侧或搭桥“H”形吻合;
    (3)脾腔静脉分流术:脾切除后,将脾静脉断端和下腔静脉的侧面作吻合;
    (4)肠系膜上、下腔静脉分流术:将髂总静脉分叉上方的下腔静脉断端吻合到肠系膜上静脉的侧面。还有人将下腔静脉直接同肠系膜上静脉进行侧侧吻合,或用自体静脉(切取一段右侧颈内静脉)移植、吻合于下腔静脉和肠系膜上静脉之间,即所谓“桥式”或“H”吻合术。
    经颈内静脉肝内门体分流术(TIPSS),是采用介入放射方法,经颈内静脉插入穿刺导管,通过肝右静脉,在肝实质内穿刺门静脉右支或左支,建立门体通道后,放置6cm左右长的或扩张性血管内支撑,防止肝组织的回缩,以保持肝内门体分流通畅;分流口径一般达8~10mm。此方法虽能显著降低门静脉压力,控制出血,对腹水的消失有较好效果,但远期通畅性较差,适应于肝功能较差的病人,或行断流术、分流术等治疗失败者。TIPSS虽然维持了门静脉进肝血流,但仍不能避免肝性脑病的发生。此外,如何改进内支撑的结构,保持肝内门体分流通道的长期开放,不使发生阻塞,仍需进一步研究。
    2.断流手术
    方式很多,其中以贲门周围血管离断术最为有效。贲门周围血管可分成4组:
    (1)冠状静脉:包括胃支、食管支以及高位食管支。胃支较细,沿着胃小弯行走,伴行着胃右动脉。食管支较粗,伴行着胃左动脉,在腹膜后注入脾静脉;其另一端在贲门下方和胃支汇合而进入胃底和食管下段。高位食管支源自冠状静脉食管支的凸起部,距贲门右侧3~4cm处,沿食管下段右后侧向上行走,于贲门上方3~4cm或更高处进入食管肌层。特别需要提出的,有时还出现“异位高位食管支”,它与高位食管支同时存在,起源于冠状静脉主干,也可直接起源于门静脉主干,距贲门右侧更远,在贲门以上5cm或更高处才进入食管肌层;
    (2)胃短静脉:一般为3~4支,伴行着胃短动脉,分布于胃底的前后壁,注入脾静脉;
    (3)胃后静脉:起始于胃底后壁,伴着同名动脉下行,注入脾静脉;
    (4)左膈下静脉:可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。
    门静脉高压症时,上述静脉都显著扩张,高位食管支的直径常达0.6~1.0cm。彻底切断上述静脉,包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支,同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉,才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流。
    各种门腔静脉系统的分流手术由于将高压的门静脉系统血流导入下腔静脉,显著降低了门静脉系统的压力,使胃底、食管曲张静脉获得有效引流,因此预防和治疗复发出血的效果是肯定的。但是肝脏失去了部分门静脉血灌流,肠道吸收的毒性代谢产物绕过肝脏又使术后脑病的发生率上升。
    各种断流术,除了脾切除术本身可能因为减少了脾静脉血的回流对降低门静脉压力有利之外,都是通过阻断门静脉系统与胃底、食管曲张静脉间反常的血流联系,降低曲张静脉的压力来治疗和预防出血的。这可导致门静脉系统的压力上升,与曲张静脉之间压力差更易扩大,重新形成侧支通路,因而手术后复发出血率较高。而且断流手术后,门静脉压力上升,易于引发门静脉血流淤滞、术后腹水及胃黏膜充血、水肿等胃黏膜病变甚至出血的发生率上升。对于单纯由于血吸虫性肝硬化引起的门静脉高压症出血,脾切除附加断流手术有肯定治疗价值,要优先采用。其根本原因在于这类病人肝脏储备功能多较好,与肝炎后肝硬化有本质差别。

第49题
试题答案:C
考点:
☆☆☆☆☆考点2:食管癌的诊断、鉴别诊断及治疗;
    1.诊断
    诊断食管癌的难点是早期诊断,目前常用方法有:
    (1)食管吞钡造影:早期食管癌可见:①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象;②小充盈缺损;③局限性管壁僵硬,蠕动中断;④小龛影。气钡X线食管双重对比造影有助发现早期微小病变。以上征象尚不能诊断食管癌,还需作进一步检查。中、晚期则有明显的不规则狭窄和充盈缺损,管壁僵硬,钡剂通过受阻及受阻近端食管轻度扩张和钡剂潴留。
    (2)带网气囊脱落细胞学检查:对早期食管癌诊断率可达90%~95%。是一种简便易行的普查筛选诊断方法。
    (3)纤维食管镜检查:是目前普遍采用的诊断方法。对有症状和X线吞钡造影可疑者均应作此项检查。纤维食管镜也存在漏诊。结合染色检查法有助提高诊断率。方法是用2%甲苯胺蓝或3%Lugol碘溶液喷涂于食管黏膜上,前者可将肿瘤组织染成蓝色,而正常黏膜不染色;后者将正常食管黏膜染成棕黑色,而肿瘤组织不着色。
    另外,还可作计算机断层扫描(CT)、超声波检查了解肿瘤向周围浸润和淋巴结转移的情况,以便对肿瘤进行临床分期和制定治疗方案,估计预后等。
    2.鉴别诊断
    早期无咽下困难时,应与下列疾病鉴别:
    (1)食管炎:常见于肥胖、酗酒、吸烟者。是长期胃液或胃及十二指肠液反流腐蚀的结果。好发于食管下段。肉眼有充血、糜烂、溃疡、狭窄等轻重不同的表现。可有烧心、反酸、剑突或胸骨后烧灼、**样疼痛等症状。鉴别主要靠纤维食管镜检查。本病癌变率高,应定期检查。
    (2)食管憩室:有咽食管憩室、膈上食管憩室和食管中段憩室。前两者是食管动力异常、食管黏膜膨出所致,憩室壁不含肌层,为假性憩室。中段憩室多由于纵隔淋巴结病变黏连牵拉食管所致,含肌层,为真性憩室。前两者颈小、袋深,可存留食物,发生**和炎症;后者颈宽大,袋浅,不易存留食物。憩室感染时,可有胸骨后疼痛等症状。钡餐食管造影可诊断。
    (3)食管静脉曲张:是肝硬化门静脉高压后的改变。肝病史、肝脾大、腹水、食管吞钡造影见食管下段串珠样改变可诊断。
    有咽下困难时,应与以下疾病鉴别:
    (1)食管良性肿瘤:少见,有①腔内型如息肉,好发于颈段食管,多见于老年男性,有蒂,实质性,有时可脱出到口腔内甚至口腔外。X线吞钡食管造影易误诊为癌症,纤维食管镜也不易诊断。有本病的知识是诊断关键。②粘膜下型如脂肪瘤和血管瘤,前者在CT检查时可见食管壁内极低密度影。X线吞钡食管造影表现为外压性充盈缺损,粘膜光滑。③壁内型如食管平滑肌瘤,占食管良性肿瘤的3/4。好发年龄在20~50岁之间,大多数生长在食管中、下段,一般无咽下困难。吞钡食管造影可出现半圆形充盈缺损,黏膜完整。纤维食管镜表现食管外压,黏膜正常。
    (2)贲门失弛缓症:是食管运动功能障碍性疾病,吞咽时食管体部无蠕动,贲门括约肌松弛不良。多见于20一40岁,女性稍多。吞咽困难、反流、体重减轻是本病的三大症状。X线吞钡食管造影见食管贲门呈典型的“鸟嘴样”改变,即食管下段贲门狭窄,食管明显扩张,食管壁无蠕动,钡剂潴留等改变。
    (3)食管腐蚀性狭窄:有误服或*****用强酸或强碱史,X线吞钡食管造影表现长段线样狭窄,与食管癌不难鉴别。
    3.治疗
    分手术治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗。
    (1)手术治疗:分根治性手术和姑息性手术。根治性切除一般要求切除的长度应在距肿瘤上、下各5~8cm以上;切除的广度应包括所有区域淋巴结。切除后常用胃与食管吻合,有时用结肠或空肠代替切除食管段与食管和胃吻合。手术径路有开胸、不开胸及胸腔镜辅助。吻合部位一般要求食管下段癌切除后,食管胃在主动脉弓上吻合,中、上段癌在颈部吻合,目的是为了防止切除端癌残留。
    姑息性切除有转流术和造瘘术等,已不多采用。
    (2)放射治疗:①辅助性放疗。有术前或术后的半量放疗。②单纯放疗。各种原因未行手术,又无放疗禁忌者。总照射剂量为60~70Gy。
    (3)化疗:目前多选用以顺铂为主的联合化疗方案,总有效率达50%以上。

第50题
试题答案:A
考点:
☆☆☆☆☆考点4:颅底骨折;
    1.临床表现
    (1)颅前窝骨折
    ①“熊猫眼征”,双侧眼睑皮下出血,结膜下出血从眼球的后方向前方蔓延。出血是在伤后逐渐出现的。应与眼眶和鼻部的直接外伤相鉴别。
    ②常累及额骨和筛骨,往往合并鼻出血和脑脊液鼻漏。
    ③骨折累及筛板或视神经管可合并嗅神经或视神经损伤。
    (2)颅中窝骨折
    ①鼻出血或脑脊液鼻漏:骨折累及蝶骨,脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。
    ②脑脊液耳漏及面听神经损伤:骨折累及颞骨岩部,脑膜、骨膜及鼓膜均破裂,脑脊液经中耳由外耳道流出。若鼓膜未破裂,脑脊液经咽鼓管流往鼻咽部,可误认为脑脊液鼻漏。
    ③垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经损伤:骨折累及蝶骨和颞骨的内侧部。
    ④海绵窦症状:骨折伤及颈内动脉海绵窦段,造成动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。
    ⑤致命性鼻出血或耳出血:颈内动脉海绵窦段、破裂孔处及颈内动脉管处破裂。
    (3)颅后窝骨折
    ①Battle征:骨折累及颞岩部后外侧时,多在伤后1~2日出现乳突部皮下瘀血斑。
    ②枕下部肿胀及皮下瘀血斑:骨折累及枕骨基底部,可在伤后数小时出现。
    ③后组脑神经损伤:枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折可合并后组脑神经损伤。
    2.颅底骨折的诊断及定位
    主要依靠临床表现来确定。脑脊液漏可疑时作葡萄糖定量检测来确定。
    3.处理原则
    颅底骨折合并脑脊液漏时属开放性损伤。颅底骨折本身无需特别治疗,着重观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症和预防感染。
    (1)头高位卧床休息。
    (2)避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及便秘。
    (3)预防颅内感染,全身应用抗生素。
    (4)保持局部清洁,避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔。
    (5)脑脊液漏停止前不作腰穿。
    (6)经1个月治疗,脑脊液漏不停止可手术治疗。
    (7)合并视神经损伤应争取在12小时内行视神经探查减压术。

第51题
试题答案:D
考点:
☆☆☆☆☆考点1:妊娠合并心脏病;
    1.种类
    妊娠合并粉丝性心脏病近年减少,妊娠合并先天心脏病相对增多。种类有粉丝性心脏病、先天性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、心律失常、贫血心脏病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。
    2.妊娠分娩对心脏病的影响
    (1)妊娠期:血容量约增加35%,至孕32~34周达高峰;心律增快,心排血量增加20%~40%。子宫增大,膈肌上升使心脏向上向左移位和大血管扭曲,更易使心脏病孕妇发生心衰。
    (2)分娩期:分娩期加重心脏负担。
    第一产程:每次宫缩回心血量增加,心排血量增加20%。
    第二产程:除宫缩外,产妇屏气用力,肺循环压力增高,内脏血液涌向心脏。此期心脏负担最重。
    第三产程:胎儿胎盘娩出后,血窦内血液大量进入体循环,回心血量剧增。子宫迅速缩小,腹压骤降,内脏血管扩张,大量血液流向内脏,回心血量又严重减少,易发生心衰。
    (3)产褥期:产后1~2日内,由于子宫缩复,大量血液进入体循环,加之产妇体内组织潴留的大量液体回到体循环,血容量再度增加,也易引起心衰。
    3.心脏病孕产妇最危险的时期:妊娠32~34周、分娩期及产褥期最初3日内,心脏负担最重,是心脏病孕产妇最危险的时期,极易发生心力衰竭。
    4.心脏病代偿功能的分级
    按其所能负担的劳动程度分4级:
    (1)Ⅰ级:一般体力活动不受限制(无症状)。
    (2)Ⅱ级:一般体力活动稍受限制(心悸、轻度气短),休息时无症状。
    (3)Ⅲ级:一般体力活动显著受限制(轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难),休息后无不适;或过去有心力衰竭史。
    (4)Ⅳ级:不能进行任何活动,休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
    5.妊娠期早期心衰的诊断
    出现下述临床表现,应诊断为心脏病孕妇早期心力衰竭:
    (1)轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。
    (2)休息时心律每分钟超过110次,呼吸每分钟超过20次。
    (3)夜间常因胸闷而需坐起呼吸,或需到窗口呼吸新鲜空气。
    (4)肺底部出现少量持续湿啰音,咳嗽后不消失。
    6.心脏病可否妊娠的依据:可从心脏病种类、病变程度、心功能级别及具体医疗条件等因素,分析和估计心脏病患者能否随分娩、产褥期的负担,判断心脏病患者可否妊娠。
    (1)可以妊娠:心脏病变较轻,心功能Ⅰ、Ⅱ级患者,妊娠后经适当治疗,估计能随妊娠和分娩,很少发生心力衰竭。
    (2)不宜妊娠:心脏病变较重,心功能Ⅲ级及以上患者。患粉丝性心脏病伴肺动脉高压、发绀型先心病、慢性心房颤动、Ⅲ°房室传导阻滞,因易在孕产期发生心衰,不宜妊娠;若已妊娠,应在妊娠早期人工终止。
    7.心脏病孕产妇的主要死亡原因:心力衰竭和严重感染是心脏病孕产妇死亡的主要原因。
    8.妊娠期处理
    对不宜妊娠者,应于妊娠12周前行人工流产。若有心衰应在心衰控制后再终止妊娠,对允许继续妊娠者,应预防心衰,防止感染。
    (1)每日有足够睡眠,避免过劳和情绪激动。
    (2)加强产前检查,妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查1次,了解心脏代偿功能,有无心衰。发现心脏功能Ⅲ级或以上者,应及早住院治疗。心脏病孕妇应在预产期前2周住院待产。
    (3)进高蛋白、高维生素饮食,整个妊娠期体重增加不应超过10kg,妊娠4个月起限制食盐摄入量。
    (4)及早纠正贫血、妊高征、上呼吸道感染等。
    (5)不主张预防性应用洋地黄。有早期心衰的孕妇,选用***0.25mg,每日2次口服,2~3日后可根据临床效果改为每日1次,不应达到饱和量,以备病情变化时能有加大剂量余地。不主张长期应用维持量,病情好转应停药。
    9.分娩期处理
    心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇,产程开始给予抗生素预防感染,缩短第二产程,必要时**助产。严密监护下经**分娩,胎儿娩出后,产妇腹部放置沙袋,防止腹压骤降诱发心衰。产后立即肌注**10mg或哌替啶(度冷丁)100mg。若子宫收缩不佳,肌注缩宫素10~20U,禁用**,以防静脉压增高,引起心衰。
    心功能Ⅲ级的初产妇,或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳,或另有产科指征者,均应择期剖宫产。选择硬膜外麻醉为好。已有心衰时,应控制心衰后再行手术安全。应适当限制输液量,以24小时静滴100ml为宜。
    10.产褥期处理
    广谱抗生素预防感染至产后1周。应继续卧床并密切观察心律、呼吸、血压等变化。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者,可在产后1周左右行绝育术。

第52题
试题答案:B
考点:
      ☆☆考点10:持续性枕后位及枕横位;
    1.概念
    在分娩过程中,胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中,胎头枕骨持续不能转向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方,致使分娩发生困难者,称持续性枕后位或持续性枕横位。
    2.原因
    (1)骨盆异常:骨盆形态及大小异常是发生持续性枕后位、枕横位的重要原因。常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。
    (2)胎头俯屈不良。
    (3)子宫收缩乏力。
    (4)头盆不称。
    (5)其他。
    3.诊断
    (1)临床表现:临产后胎头衔接较晚,由于胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口,常导致协调性宫缩乏力。若枕后位,因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠,产妇自觉**坠胀及排便感,过早使用腹压,容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳,影响产程进展。若在**口虽已见到胎发,历经多次宫缩时屏气却不见胎头继续顺利下降时,应想到可能是持续性枕后位。
    (2)腹部检查:胎背偏向母体后方或侧方,在对侧明显触及胎儿肢体。若胎头已衔接,有时可在胎儿肢体侧耻骨联合上方扪到胎儿颈部。胎心在脐下一侧偏外方听得最响亮。
    (3)**检查或**检查:当肛查宫口部分扩张或开全时,若为枕后位,查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上,前囟在骨盆右前方,后囟在骨盆左后方则为枕左后位,反之为枕右后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上,后囟在骨盆左侧方,则为枕左横位,反之为枕右横位。当出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清时,需行**检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位,若耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后位;若耳廓朝向骨盆侧方,诊断为枕横位。
    (4)B型超声检查:根据胎头颜面及枕部位置,能准确探清胎头位置。
    4.对母儿影响
    (1)对产妇的影响:胎位异常导致继发性宫缩乏力,使产程延长,常需手术助产,容易发生软产道损伤,增加产后出血及感染机会。若胎头长时间压迫软产道,可发生缺血坏死脱落,形成生殖道瘘。
    (2)对胎儿的影响:第二产程延长和手术助产机会增多,常出现胎儿窘迫和新生儿窒息,使围生儿死亡率增高。
    5.处理
    持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时,可以试产。试产时应严密观察产程,注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。
    (1)第一产程
    潜伏期:需保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹的方向侧卧,以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳,应尽早静脉滴注缩宫素。
    活跃期:宫口开大3~4cm产程停滞除外,头盆不称可行人工破膜,使胎头下降,压迫宫颈,增强宫缩,推动胎头内旋转。若产力欠佳,静脉滴注缩宫素。在试产过程中,出现胎儿窘迫征象,应行剖宫产术结束分娩。若经过上述处理效果不佳,无进展时,则应剖宫产结束分娩。宫口开全之前,嘱产妇不要过早屏气用力,以免引起宫颈前唇水肿,影响产程进展。
    (2)第二产程:若第二产程进展缓慢,当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时,可先行徒手将胎头枕部转向前方,使矢状缝与骨盆出口前后径一致,或自然分娩,或**助产(低位产钳术或胎头吸引术)。若转成枕前位有困难时,也可向后转成正枕后位,再以产钳助产。若以枕后位娩出时,需作较大的会阴后一侧切开,以免造成会阴裂伤。若胎头位置较高,疑有头盆不称,需行剖宫产术。中位产钳禁止使用。
    (3)第三产程:因产程延长,容易发生产后宫缩乏力,胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂,以防发生产后出血。有软产道裂伤者,应及时修补。

第53题
试题答案:E
考点:
☆☆☆☆☆考点7:营养性缺铁性贫血的实验室检查;
    1.血象
    血红蛋白降低比红细胞减少明显,呈小细胞低色素性贫血。血涂片可见红细胞大小不等,以小细胞为多,中央淡染区扩大。平均红细胞容积(MCV)小于80fl,平均红细胞血蛋白量(MCH)小于26pg,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)小于0.31。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板一般无特殊改变。
    2.骨髓象
    幼红细胞增生活跃,以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小,胞浆量少,边缘不规则,染色偏蓝,显示胞浆成熟程度落后于胞核。粒细胞系、巨核细胞系一般无明显异常。
    3.铁代谢的检查
    (1)血清铁蛋白(SF):SF值可较灵敏地反应体内贮铁情况。其放射免疫法测定值低于12 μg/L提示缺铁。
    (2)红细胞游离原卟啉(FEP):红细胞内缺铁时原卟啉不能完全与铁结合成血红素,血红素减少又反馈性地使原卟啉合成增多,因此未被利用的原卟啉在红细胞内堆积,使FEP值增高。
    (3)血清铁(SI)、总铁结合力(TIBC)和转铁蛋白饱和度(TS):缺铁性贫血时SI降低,TIBC增高及TS降低。SI小于9.0~10.7μmol/L(50~60μg/dl)有意义。TIBC大于62.7mol/L(350μg/dl)及TS小于15%意义。
    (4)骨髓可染铁:骨髓涂片用普鲁士蓝染色镜检,缺铁时细胞外铁粒减少,铁粒幼细胞数亦可减少(小于15%),是反应体内贮存铁的敏感而可靠的指标。

第54题
试题答案:E
第55题
试题答案:A
第56题
试题答案:B
考点:
☆☆☆☆☆考点8:苯的接触途径及毒作用表现;
    苯属芳香烃类化合物,有特殊芳香气味。常温下为油状液体,沸点80.1℃,蒸气密度为2.8。微溶于水,易溶于乙醇、**及丙酮等有机溶剂。
    1.苯广泛用于工农业生产,接触的途径有:
    (1)煤焦油分馏或石油裂解生产苯及其同系物甲苯、***时。
    (2)用作化工原料,如生产酚、硝基苯、香料、药物,合成纤维、塑料、染料等。
    (3)苯用作溶剂及稀释剂,如制药、橡胶加工、有机合成及印刷等工业中用作溶剂;在喷漆制鞋行业中用作稀释剂。
    (4)在现代生活中,住宅装潢、工艺品等制作方面。
    2.毒作用表现
    (1)急性中毒
    急性苯中毒是由于短时间在通风不良的作业场所,例如在密闭船舱、室内喷液时吸入大量苯蒸气而引起。主要表现为中枢神经系统症状,轻者出现黏膜**症状,患者诉头痛、头晕、恶心、呕吐等,随后出现兴奋或酒醉状态,严重时发生昏迷、抽搐、血压下降、呼吸和循环衰竭。目前急性中毒罕见。
    (2)慢性中毒
    以造血系统损害为主要表现。患者常有头晕、头痛、乏力、失眠、记忆力减退等神经衰弱综合征的表现。造血系统损害以白细胞数减少最常见,主要为中性粒细胞减少,白细胞数低于4×109/L有诊断意义。除数量变化外,中性粒细胞中出现中毒颗粒或空泡时,示有退行性变化。此外,血小板亦出现降低,皮下及黏膜有出血倾向,血小板数减至80×109/L有诊断意义。出血倾向与血小板数往往不平行。中毒晚期可出现全血细胞减少,致再生障碍性贫血。苯尚可引起白血病。
    (3)局部作用
    皮肤经常直接接触苯,可因脱脂而变干燥、脱屑以致皲裂,有的出现过敏性湿疹。

第57题
试题答案:B
考点:
      ☆☆考点6:加强传染病的管理;
    1.对病人的管理措施
    对传染病病人的措施在于早发现,早诊断,早报告,早隔离,早治疗。
    (1)早期发现和早期诊断传染病人既有利于对传染源进行控制,又可使病人有机会得到早期治疗,有利于病人的康复。
    (2)传染病报告:疫情报告是疫情管理的基础,也是国家的法定制度,因此迅速、全面、准确地做好传染病报告这项工作,是每个临床医师的重要的法定职责。一旦发生传染病要做到早期报告,即及时报告疫情。
    甲类传染病(如鼠疫、霍乱)传染性强,病死率高,当发现该类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人或疑似病人时,在城镇应于6小时内,在农村于12小时内,以最快的通讯方式报至发病地的卫生防疫机构,并同时报出传染病报告卡。
    乙类传染病(如病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾。伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热、肺结核及新生儿破伤风)。城镇应在12小时内、农村应于24小时内向发病地区的卫生防疫机构报出传染病报告卡。
    丙类传染病(血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病)。在规定的监测区中进行监督管理,发现病人应在24小时内报出传染病报告卡。
    (3)早期隔离,将病人隔离是防止疾病扩散的有效方法,隔离期限依各种传染病的最长传染期并参考检验结果而定。
    对患有下列传染病的病人或病原携带者应进行隔离治疗,直至医疗机构证明其不具传染性时,方可恢复工作:①甲类的鼠疫、霍乱;②乙类的艾滋病、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒、炭疽、斑疹伤寒、麻疹、百日咳、白喉、脊髓灰质炎、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、登革热、肺结核、淋病、梅毒;③丙类的麻风病、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎。
    (4)早期治疗:对病人应及时、正确、彻底治疗,尽早地减少传染源,切断传染过程,防止传染病的传播和扩散。
    2.对接触者的管理措施
    接触者是指曾接触传染源或可能受到传染并处于潜伏期的人,可采取以下措施,防止其发病或成为传染源。
    (1)应急预防接种:对潜伏期较长的传染病接触者进行自动或被动免疫预防,如在麻疹爆发时对儿童接触者可注射麻疹疫苗,对体弱小儿可注射丙种球蛋白或胎盘球蛋白。
    (2)药物预防:对某些有特效药物防止的传染病,必要时可用药物预防,如抗疟药乙胺嘧啶、氯喹、青霉素预防猩红热等,药物预防只用于密切接触者。
    (3)医学观察:对某些较严重的传染病接触者每日视诊及测量体温,注意早期症状的出现。
    (4)隔离或留验:对甲类传染病的接触者必须严加隔离,在医学观察同时需限制行动自由,并在指定地点进行留验。
    3.对动物传染源的管理措施
    可以由兽医部门进行隔离治疗,或采取杀灭措施。
    4.对疫源地的管理措施
    对疫源地的管理措施主要是进行消毒。消毒是消除或杀灭外环境中的病原体以切断传播途径,防止传染病扩散或蔓延的重要措施。如肠道传染病病原体可以通过水、垃圾、粪便污染环境而传播,故重点应对污染物品及环境进行消毒。呼吸道传染病由于通过空气进行传播,其重点在于空气消毒,个人防护(戴口罩)及加强通风;对虫媒传染病则重点在杀虫。经水传播传染病的重点措施是饮用水消毒,改善饮水卫生。水消毒的方法中最常用和简便快捷的方法为氯化消毒法,通常在水中加入***或含氯化合物,如漂**。氯在水中形成次氯酸和次氯酸根,次氯酸的灭菌效果比次氯酸根大100倍:
Cl2+H2O→HOCl+HCl
HOCl H++OCl-
    氯化物的消毒效果取决于有效氯在水中形成的次氯酸和次氯酸根的量,因此有效氯含量是达到消毒目的的关键。当氯与水接触30分钟以上,水中剩余的游离性氯(次氯酸或次氯酸根)或剩余氯大于0.3mg/L时,不仅表示伤寒杆菌、副伤寒杆菌、痢疾杆菌、钩端螺旋体和布氏杆菌等已被杀灭,而且对一些肠道病毒也有灭活作用。疫源地消毒分为随时消毒和终未消毒两类:
    (1)随时消毒:对现有传染源的疫源地、病人的排泄物、分泌物及所污染的物品及时进行消毒,如痢疾。
    (2)终末消毒:指传染源痊愈、死亡或离开后,对疫源地进行一次彻底的消毒。一般对病原体在外界环境中能较长时间存活的疾病才进行终末消毒。

第58题
试题答案:B
考点:
☆☆☆☆☆考点3:在医患关系中病人的道德权利与道德义务;
    1.医患关系中病人的道德权利
    (1)基本的医疗权:人类生存的权利是平等的,享有医疗保健的权利也是平等的。患者都享有基本的、合理的诊治、护理的权利,有权得到公正、一视同仁的待遇。与病人基本的医疗权相对应的是医生为病人诊治的基本义务。
    患者对自己所患疾病的有关情况及预后有知悉的权利。病人参与医疗是现代医学模式和医患关系模型所特别强调的,也是病人权利的实质内容之一。医生应该用病人或家属(包括代理人)能够听懂的语言,告诉病人有关诊断、治疗和预后的信息。患者对疾病的认知权与医生的解释说明病情的义务是相对应的。
    (2)知情同意权和知情选择权:知情同意是病人自[根据相关法规进行屏蔽]的一个最重要而又具体的形式,是医学科研和***、临床医疗领域的基本伦理原则之一。知情同意权不只是为了争取病人的合作、增进医患关系、提高医疗效果,而且还体现在对病人的尊重,并有助于病人自[根据相关法规进行屏蔽]的合理行使。
    拒绝治疗是病人的自[根据相关法规进行屏蔽],但这种拒绝首先必须是病人理智的决定。倘若拒绝治疗会给病人带来生命危险或严重后果,医生可以否定病人的这一要求。如一个患急性化脓性阑尾炎的病人,面临阑尾穿孔的危险,但他因惧怕开刀而拒绝手术治疗;又如某些**未遂的病人,拒绝输液、洗胃等抢救措施等。对此医务人员应耐心劝导病人,必要时通过家属或有关部门的批准行使特殊干涉权来履行义务。
    (3)保护隐私权:患者对于自己生理的、心理的及其他隐私,有权要求医务人员为其保密。病人的病历及各项检查报告、资料不经本人同意不能随意公开或使用,病人出于诊治疾病的需要使医生知晓自己的隐私,但医生没有权利泄露病人的隐私,这对建立相互尊重、相互信任的医患关系是十分重要的。病人要求保护隐私权与医生的医疗保密的义务相对应。
    病人有权要求医生为其保守医疗秘密,但当病人的这一权利对他人或社会可能产生危害时,医生的干涉权或他的社会责任可以超越病人的这种权利要求。如病人患有传染病,病人有**的念头等情况,尽管病人要求为其保密,医生还是应根据具体情况,通知家属或有关部门。
    (4)获得休息和免除社会责任权:有些疾病使病人不能正常工作,需要休息,不能履行其应尽的社会义务,不能继续承担其健康时承担的某些社会责任。因此,这些病人有获得休息和免除社会责任的权利。但病人免除社会责任权是有限度的。
    2.医患关系中病人的道德义务
    (1)如实提供病情和有关信息:如实提供病情和有关信息既是及时、正确的诊断、治疗的前提,也是防止传染性疾病扩散、蔓延的基础。
    (2)在医师指导下接受和积极配合医生诊疗。
    (3)遵守医院规章制度。
    (4)支持医学学习和医学发展。


第59题
试题答案:C
考点:
☆☆☆☆☆考点3:正确处理医务人员之间关系的道德原则;
    1.共同维护病人利益和社会公益
    保护病人的生命和健康,捍卫病人的正当权益,这是医务人员的共同义务和天职。“病人利益至上”是医务人员所应共同遵守的道德原则,也是建立良好医务人员之间关系的思想基础。根据这个原则,要求医务人员理解和同情病人疾病缠身的痛苦,关心和满足病人的生理、心理需要,以和蔼的态度、诚挚的语言和高度的负责精神进行诊治和护理,使病人有一种温暖感、信任感和安全感。医务人员绝不能冷漠他们、嫌弃他们,不要随便指责他们,更不能嘲笑和伤害他们,特别是刚入院的病人、老年病人、残疾病人、久治不愈的病人、带有脏臭味的病人等。对于病人由于病态心理支配而提出的苛刻要求或冲动、过激行为,医务人员要保持冷静和具有容忍力,绝不允许“以牙还牙”或采取事后***的行为。对任何损害病人利益或不尊重病人人格、权利的言行,医务人员相互间要敢于[根据相关法规进行屏蔽]和批评。
    在医疗实践过程中,当病人个人的利益和社会公益发生矛盾时,如稀有卫生资源的分配、传染病人的隔离等,医务人员的意见要保持一致,并向病人或家属耐心解释,说明情况,希望他们服从社会公益、服从大局,同时使病人的利益损失降低到最低限度。某个或某些医务人员绝不能在病人或病人家属面前挑动是非,以使病人或病人家属对某个或某些医务人员产生不满,否则不仅影响医患关系,也会影响医务人员之间的相互关系。
    2.彼此平等、互相尊重
    在维护患者利益和社会公益的共同目标下,虽然医务人员有分工不同、职称之分及领导与被领导之别,但是在工作性质、人格上没有高低贵贱之分,彼此是平等的,要相互尊重。医务人员之间应建立“并列-互补”关系。尊重他人人格,相互体谅,出现矛盾时及时沟通、主动协商。尊重他人的才能、劳动和意见。
    3.彼此***、互相支持和帮助
    医务人员的专业、岗位不同,但是相互之间都要承认对方工作的***性,并且要相互为对方的工作提供方便、支持和帮助,这样才能建立良好的医务人员之间的关系,才有利于共同目标的实现。
    4.彼此信任、互相协作和监督
    医务人员之间的彼此信任是互相协作的基础和前提。要立足于本职,从自我做起,在自己的专业岗位上发挥积极性、主动性和创造性,以自己工作的可靠性和优异成绩去赢得其他医务人员的信任。同时,医务人员加强沟通和联系,相互理解、谅解和消除存在的误会。
    5.互相学习、共同提高和发挥优势
    医务人员在不断进取和自我完善的基础上,还要互相学习。在医务人员之中,各自的年龄不同,专业各异,智能优势和品格也有差别,相互竞争、互相学习可以取长补短,实现医务人员之间的互补与师承功能。医务人员之间互相学习,可以达到共同提高。


第60题
试题答案:B
考点:
        第二单元  疾病控制与公共卫生监督管理法规   ☆☆☆☆考点3:第三章  疫情报告、通报和公布;
    第三十条  疾病预防控制机构、医疗机构和采供血机构及其执行职务的人员发现本法规定的传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时,应当遵循疫情报告属地管理原则,按照***规定的或者***卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。
    军队医疗机构向社会公众提供医疗服务,发现前款规定的传染病疫情时,应当按照***卫生行政部门的规定报告。
    第三十一条  任何单位和个人发现传染病病人或者疑似传染病病人时,应当及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告。
    第三十二条  港口、机场、铁路疾病预防控制机构以及国境卫生检疫机关发现甲类传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人时,应当按照国家有关规定立即向国境口岸所在地的疾病预防控制机构或者所在地县级以上地方人民[根据相关法规进行屏蔽]卫生行政部门报告并互相通报。
    第三十三条  疾病预防控制机构应当主动收集、分析、调查、核实传染病疫情信息。接到甲类、乙类传染病疫情报告或者发现传染病暴发、流行时,应当立即报告当地卫生行政部门,由当地卫生行政部门立即报告当地人民[根据相关法规进行屏蔽],同时报告上级卫生行政部门和***卫生行政部门。
    疾病预防控制机构应当设立或者指定专门的部门、人员负责传染病疫情信息管理工作,及时对疫情报告进行核实、分析。
    第三十四条  县级以上地方人民[根据相关法规进行屏蔽]卫生行政部门应当及时向本行政区域内的疾病预防控制机构和医疗机构通报传染病疫情以及监测、预警的相关信息。接到通报的疾病预防控制机构和医疗机构应当及时告知本单位的有关人员。
    第三十五条  ***卫生行政部门应当及时向***其他有关部门和各省、自治区、直辖市人民[根据相关法规进行屏蔽]卫生行政部门通报全国传染病疫情以及监测、预警的相关信息。
    毗邻的以及相关的地方人民[根据相关法规进行屏蔽]卫生行政部门,应当及时互相通报本行政区域的传染病疫情以及监测、预警的相关信息。
    县级以上人民[根据相关法规进行屏蔽]有关部门发现传染病疫情时,应当及时向同级人民[根据相关法规进行屏蔽]卫生行政部门通报。
    中国人民[根据相关法规进行屏蔽]卫生主管部门发现传染病疫情时,应当向***卫生行政部门通报。
    第三十六条  动物防疫机构和疾病预防控制机构,应当及时互相通报动物间和人间发生的人畜共患传染病疫情以及相关信息。
    第三十七条  依照本法的规定负有传染病疫情报告职责的人民[根据相关法规进行屏蔽]有关部门、疾病预防控制机构、医疗机构、采供血机构及其工作人员,不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情。
    第三十八条  国家建立传染病疫情信息公布制度。
    ***卫生行政部门定期公布全国传染病疫情信息。省、自治区、直辖市人民[根据相关法规进行屏蔽]卫生行政部门定期公布本行政区域的传染病疫情信息。
    传染病暴发、流行时,***卫生行政部门负责向社会公布传染病疫情信息,并可以授权省、自治区、直辖市人民[根据相关法规进行屏蔽]卫生行政部门向社会公布本行政区域的传染病疫情信息。
    公布传染病疫情信息应当及时、准确。


第61题
试题答案:B
考点:
  ☆☆☆☆考点1:第三代喹诺酮类药物;
    常用的第三代喹诺酮类药物有环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星等。
    1.抗菌作用
    抗菌谱广,体外抗菌活性强。对耐药铜绿假单胞菌、耐甲氧西林的金葡菌、产青霉素酶的淋球菌、产酶流感杆菌等均有良效,对肺炎军团菌和弯曲菌也有效。一些对氨基苷类耐药的革兰阴性和阳性菌仍然敏感。
    2.作用机制
    抑制DNA螺旋酶,阻碍DNA**而导致细菌死亡。
    3.临床应用
    适用于敏感致病菌所致的呼吸道感染、泌尿道感染、前列腺炎、淋病及革兰阴性杆菌所致各种感染,骨、关节、皮肤软组织感染。


第62题
试题答案:D
第63题
试题答案:B
考点:
  ☆☆☆☆考点2:支气管扩张的临床表现;
   1.症状
    多数患者在童年时有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史,以后常有下呼吸道反复发作的感染。本病的典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和(或)反复咯血。
    (1)慢性咳嗽、大量脓痰:咳嗽和咳痰与**改变有关,卧床或晨起时咳嗽痰量增多呼吸道感染急性发作时,黄绿色脓痰明显增加,一日可达数百毫升。若有厌氧菌混合感染则咳脓性臭痰。
    (2)反复咯血:因病变部位支气管壁毛细血管扩张,或支气管动脉和肺动脉的终末支扩张与吻合,形成血管瘤,而反复咯血。咯血程度不等,可为小量痰血至大量咯血。有些患者仅有反复咯血,而无咳嗽、脓痰等症状,临床上称为干性支气管扩张,其支气管扩张多位于引流良好的部位而不易发生感染。
    (3)全身症状:若反复继发感染,支气管引流不畅,痰不易咳出,甚至炎症扩展到病变周围肺组织时,可出现畏寒、发热、纳差、消瘦、贫血等症状。一旦咳痰通畅,大量脓痰排出后,则体温下降,症状改善。
    2.体征
    病变早期或干性支气管扩张常无异常肺部体征。病变重或继发感染时常于胸下部或背部闻及较粗的湿啰音,其部位较为固定,常持久存在。肺结核引起的支气管扩张湿啰音多见于肩胛间区。此外,部分病人有杵状指(趾)。


第64题
试题答案:C
第65题
试题答案:D
第66题
试题答案:E
考点:
  ☆☆☆☆考点15:继发性肾病综合征的常见原因及主要特点;
    1.紫癜性肾炎
    好发于青少年,有典型的皮肤紫癜,可伴关节痛、腹痛及黑便,血尿或蛋白尿在紫癜出现后1~4周发生,少数病例可同时出现。
    2.狼疮性肾炎
    以青、中年女性多见,男女比约为1:8~1:10;可伴有发热、皮疹、脱发、黏膜溃疡、关节痛、浆膜炎、肝脏、神经系统等多脏器受累;除尿检异常外,在疾病活动期多伴有血IgG增高、补体C3降低,并可出现多种自身抗体。
    3.糖尿病肾小球硬化症
    好发中老年,常于糖尿病发生数年后出现微量白蛋白尿,后有较多蛋白尿,约10年后出现大量蛋白尿、肾病综合征,并较快进展至肾功能衰竭。明确的糖尿病史和特征性的眼底改变有助于鉴别诊断。
    4.肾淀粉样变性
    好发于中老年,肾淀粉样变是全身多器官淀粉样变的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道(包括舌)、皮肤及神经症状;继发性淀粉样变性主要累及肾与肝脾。肾脏受累时体积增大,临床呈肾病综合征表现。明确诊断需要肾活检。
    5.多发性骨髓瘤肾病
    以中老年男性为多见,患者多出现骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、血浆蛋白电泳可见M蛋白、尿本周蛋白常呈阳性;扁骨X线呈穿凿样改变,骨髓涂片可见大量异常增生的浆细胞。累及肾脏时可出现肾病综合征表现及肾功能衰竭。
    6.乙型肝炎病毒(HBV)相关性肾炎
    多见于儿童及青少年,以蛋白尿和肾病综合征为最常见的临床表现,常见的病例类型为膜性肾病(多不典型)和系膜毛细血管性肾小球肾炎。国内的诊断依据为:
    (1)血清HBV抗原阳性;
    (2)临床有肾炎或肾病综合征表现,并可除外狼疮性肾炎等继发性肾炎;
    (3)肾活检免疫病理检查可找到HBV抗原。


第67题
试题答案:D
考点:
☆☆☆☆☆考点3:伤寒的实验室检查;
    1.常规化验
    (1)血液检查:白细胞计数偏低或正常;中性粒细胞可减少;嗜酸粒细胞减少或消失,其消长情况可作为判断病情与疗效指征之一。
    (2)尿液检查:常出现轻度蛋白尿、偶见少量管型。
    (3)粪便检查:在肠出血时有血便或潜血试验阳性。少数病人当病变侵及结肠时出现黏液便和(或)脓血便。
    2.细菌学检查
    (1)血培养:发病第1周采血阳性率可达80%以上,以后阳性率下降。对已用氯霉素的患者,可取血凝块做培养,以除去血清中所含的氯霉素及其它杀菌因子。
    (2)骨髓培养:全病程均可获较高的阳性率,第1周可高达90%,且较少受抗菌药物的影响。
    (3)粪培养:在第3~5周时阳性率较高,但在判断结果时,要注意排除慢性胆道带菌者。
    3.肥达试验
    肥达试验是辅助诊断依据。“O”抗原是伤寒沙门菌,副伤寒甲、乙的共同抗原,血清高效价“O”不能区别三个不同的病原菌感染,但三者的鞭毛抗原(“H”、“A”、“B”)不同,可以从三种的特异性抗体效价上升来判断感染的菌种。
    评价肥达试验应注意以下几点:
    (1)若只有“O”抗体上升,而“H”抗体不上升,可能是发病早期;相反,只有“H”抗体上升而“O”抗体不上升为不久前患过伤寒或接种伤寒菌苗,或其他发热性疾病所致的非特异回忆反应。
    (2)早期应用有效抗菌药,病原体清除早,抗体效价可能不高。
    (3)沙门菌D群和A群有部分的共同抗原,后者的感染可能产生“O”与“H”抗体的交叉反应。
    (4)某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病、粉丝病、溃疡性结肠炎等,可出现假阳性。


☆☆☆☆☆考点2:伤寒的临床表现及治疗;
    1.临床表现
    典型的临床表现可分为4期。
    (1)初期:发热是最早的症状。相当于病程第1周。病多缓起,体温呈阶梯状上升,于5~7日达39.5℃或以上,伴有全身不适、食欲不振、咳嗽等。部分患者出现便秘或腹泻。
    (2)极期:相当于病程第2~3周,临床表现有发热、消化道症状、神经系统症状、循环系统症状、肝脾肿大和皮疹等。该期的主要并发症有肠出血和肠穿孔。
    (3)缓解期:相当于病程第3~4周。体温开始波动下降,各种症状逐渐减轻,脾脏开始回缩,食欲好转。但本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险,需特别提高警惕,注意限制饮食。
    (4)恢复期:相当于病程第4周末开始。体温恢复正常,食欲常旺盛,但体质虚弱,一般约需1个月方全康复。
    2.预防与治疗
    (1)预防:控制伤寒的传播,切断传播途径。
    (2)药物治疗:主要是选用敏感有效的抗生素,喹诺酮类的氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星等抗菌谱广,杀菌作用强,药敏率高,列为首选药。

第68题
试题答案:D
第69题
试题答案:C
考点:
☆☆☆☆☆考点10:脑出血的临床表现;
    1.共同表现
    多见于50岁以上中老年人,多有长期高血压病史,于活动、紧张、激动时发病,起病突然,数分钟~数小时达高峰,迅速出现脑局灶性症状、体征,并伴有颅内压增高表现,如头痛、呕吐、意识障碍及脑膜**征。
    2.不同部位出血的特点
    (1)壳核出血:系豆纹动脉破裂所致。表现为突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲,即“三偏征”,双眼向病灶对侧凝视不能,主侧半球出血可有失语;出血量大可有意识障碍,出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍。
    (2)丘脑出血:突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲--内囊性“三偏”症状;大量出血时易破入脑室,引起昏迷、中枢性高热,脑疝形成和死亡。
    (3)尾状核头出血:瘫痪较轻或无,可有头痛、呕吐及轻度颈强、对侧中枢性面舌瘫,或对侧肢体舞蹈样动作。
    (4)小脑出血:表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛、一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调、眼球震颤和平衡障碍等,但无肢体瘫痪;重症者出现昏迷、中枢性呼吸障碍,最后枕大孔疝死亡;如血肿破入脑室,则出现中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作等。
    (5)脑桥出血:一侧出血表现为Ⅵ、Ⅶ脑神经交叉性瘫痪,即患侧外展神经麻痹,周围性面瘫,对侧肢体偏瘫,伴有双眼向患侧凝视麻痹;双侧出血表现为意识丧失,中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢痉挛性瘫痪及去大脑强直发作等。


第70题
试题答案:D
考点:
    ☆☆☆考点6:感觉障碍;
    1.感觉过敏
    这是对外界一般强度的**,如声光的**以及躯体上的某些轻微不适感的感受性增高。例如,感到阳光特别耀眼,普通的气味感到异常浓郁而刺鼻,这类症状多见于神经衰弱、癔症,感染后的虚弱状态等等。
    2.感觉减退
    感觉减退是对外界**的感受性减低。如强烈的疼痛,或者难以忍受的气味,都只有轻微的感觉。严重时,对外界**不产生任何感觉(感觉消失)。感觉减退较多见于入睡前瞌睡状态、抑郁状态、木僵状态。意识障碍以及癔症和催眠状态。感觉减退及消失常见于神经系统器质性疾病。
    3.内感性不适
    躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的感觉,都是异样的感觉,且往往难以表达。例如,感到某种牵拉、挤压、撕扯、转动、游走、溢出、流动、虫爬等特殊感觉。内感性不适的特点是不能明确指出体内不适的部位。因而与内脏性幻觉不同。这些不适感常引起病人不安,构成疑病观念的基础。较多见于精神分裂症、抑郁状态。


第71题
试题答案:C
考点:
☆☆☆☆☆考点1:肩周炎;
    肩周炎是肩周围肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。主要表现为上述结构的增生、粗糙及关节内、外粘连。临床等点为活动时疼痛、功能受限。
    1.临床表现
    (1)中老年患者多见,女性多于男性,常为单侧,亦可双侧同时发病。
    (2)肩部某一处疼痛,与动作姿势有明显关系。随病程延长,疼痛范围扩大,并牵涉到上臂中段。肩关节活动受限,患肢不能梳头、扣腰带,如增大活动范围,则会发生剧烈疼痛。
    (3)三角肌有轻度萎缩,斜方肌痉挛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显,岗上肌腱、肱二头肌长、短肌腱、喙突、肩峰下均有明显压痛。与颈椎病不同的是没有涉及前臂和手的根性疼痛,定位体征不明确。
    (4)年龄大者X线片上有骨质疏松,或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化。
    2.鉴别诊断
    (1)颈椎病:可有肩部症状、也可继发肩周炎。二者主要鉴别点是颈椎病时往往有前臂及手的根性疼痛,且有神经定位体征。此外,头颈部体征多于肩周炎。
    (2)肩部肿瘤:较少见,但后果严重,中老年的疼痛进行性加重者,应注意要摄X线片鉴别。
    3.治疗
    (1)肩周炎为自限性疾病,一般需时1年左右,但有的患者可能遗留不同程度的功能障碍。
    (2)疼痛广泛时可采用理疗,改善症状。
    (3)疼痛局限者,可使用药物局部封闭,缓解疼痛。
    (4)可服用非甾体抗炎药,缓解症状。
    (5)不论病情轻重、长短,均应每日进行肩关节主动活动,以不引起剧痛为限。


第72题
试题答案:E
考点:
☆☆☆☆☆考点4:肾结核的治疗;
    1.药物治疗
    早期肾结核病变较轻而局限,适用有效的抗结核药物治疗多能治愈。严重肾结核需行手术治疗者,术前及术后均应进行抗结合药物治疗。
    常有的抗结核药物;异烟肼0.3g,日一次口服;利福平0.6g,日一次口服;吡嗪酰胺1.0g,日一次口服;乙胺丁醇0.75g,日一次口服。一般采用异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联应用效果较满意。2个月后改为异烟肼及利福平持续4~12个月。
    2.手术治疗
   (1)手术治疗原则:①无泌尿、男生殖系统以外活动性结核病灶;②手术前已适用足够剂量和时间的抗结核药物治疗;③术中尽量保存肾正常组织。
   (2)手术方法及适用证:①肾结核病灶清除术,适用于与肾盂不相通的肾结核空洞病灶,抗结核3~6个月无效者,可作手术清除结核病变组织;②肾部分切除术,适用于与肾盂相通但局限在肾脏的一极的结核病灶,经抗结核3~6个月后,可作肾部分切除术。由于近年来抗结核药物的疗效明显提高,以上两种手术已很少采用;③肾切除术,一侧肾脏广泛破坏,对侧肾功能正常者,可切除病肾。双肾结核应先积极治疗后切除严重的无功能肾。一侧肾已无功能,对侧肾已严重积水,而肾功能代偿尚好者,可先切除无功能肾,后再设法解除引起肾积水的梗阻病因。
   (3)肾造瘘术;适用于晚期肾结核,膀胱挛缩合并对侧肾严重积水伴尿毒症,不能耐受肾切除者,先作积水侧肾造瘘,待肾功能有所恢复,病情缓解后作结核肾切除。
   (4)解除输尿管狭窄的手术;输尿管结核导致输尿管较局限的狭窄,肾积水但肾功能代偿好者,在抗结核治疗3~6个月后,切除狭窄输尿管行对端吻合术;如狭窄邻近膀胱,则行输尿管膀胱吻合术。
   (5)膀胱扩大术:结核性膀胱挛缩,切除病肾,再经3~6个月抗结核治疗炎症愈合后,无尿道狭窄,肾功能及膀胱三角区明显异常者,可行膀胱扩大术。多用乙状结肠扩大膀胱术,也可以行胃扩大膀胱术,效果较好。如有输尿管口狭窄,可将输尿管与扩大膀胱再移植。
   (6)尿道狭窄处理:膀胱挛缩合并尿道狭窄难以恢复者,可选择以下手术治疗:①输尿管皮肤造口术;②直肠膀胱术;③回肠膀胱术;④可控性尿流改道术。

第73题
试题答案:A
考点:
☆☆☆☆☆考点1:21-三体综合征及其临床表现;
    1.21-三体综合征(又称先天愚型或Down综合征)属常染色体畸变,是染色体病中最常见的一种,母亲年龄愈大,本病的发生率愈高。
    2.临床表现
    21-三体征患儿的主要特征为智能低下,体格发育迟缓,特殊面容。
    智能低下:所有患儿均有不同程度的智能低下,体格发育迟缓,特殊面容。
    体格发育迟缓:身材矮小,头围小,骨龄落后于年龄,出牙延迟且常错位。运动发育和性发育延迟。四肢短,手指粗短,小指向内弯曲。
    特殊面容:眼距宽,眼裂小,眼外侧上斜。鼻根低平,外耳小,硬腭窄小,舌常伸出口外,流涎多。
    肌张力低下,韧带松弛,关节可过度弯曲。
    皮肤纹理特征:通贯手,atd角增大;第4、5指桡箕增多;脚拇趾球胫侧弓形纹,第5趾只有一条指褶纹。
    其他:可伴有其他畸形。如约50%的患儿伴有先天性心脏病、易患各种感染、白血病的发生率较正常儿增高、性发育延迟、先天性甲状腺功能减低症发生率增高等。


第74题
试题答案:B
试题解析:
心脏炎表现:心脏杂音,P-R间期延长;发热;关节痛;血沉增高;抗“O”升高。故可诊断粉丝热。


考点:
☆☆☆☆☆考点8:急性粉丝病的临床表现;
    1.一般表现
    (1)发热:约半数患儿在发病前1~4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病,发热在38~40℃间,无一定热型,1~2周后转为低热;隐匿起病者仅有低热或无发热。
    (2)其他表现:精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。个别病例可发生胸膜炎和肺炎。
    2.心脏炎
    首发病例中40%~50%累及心脏,左心瓣膜最常受累,多于发病1~2周内即出现症状。
    (1)心肌炎:轻者可无症状,重者伴不同程度心功能不全。常见体征有心动过速,心脏增大,心音减弱,可闻奔马律,心尖部吹风样收缩期杂音。心电图变化最常见为Ⅰ度房室传导阻滞,ST段下移及T波平坦或倒置。
    (2)心内膜炎:以二尖瓣受累最常见,主动脉瓣次之。心尖部Ⅱ~Ⅲ级吹风样全收缩期杂音和舒张期隆隆样杂音,主动脉瓣区有时可闻舒张期吹风样杂音。由于早期病变为急性炎症所致,杂音可以消失,反复发作6个月至2年后形成永久性瓣膜病变时,则杂音为持续性。一般来说,需经多次发作才能造成瓣膜病变,导致二尖瓣闭锁不全或二尖瓣狭窄需半年至2年左右。
    (3)心包炎:一般积液量少,临床上难以发现,有时于心底部听到心包摩擦音,少有心音遥远、肝大,颈静脉怒张和奇脉等大量心包积液体征。X线检查心搏减弱或消失,心影向两侧扩大,呈烧瓶状,卧位由心腰部增宽,立位时阴影又复变窄。心电图检查早期低电压、ST段抬高,以后ST段下降和T波平坦或倒置。发生心包炎者,一般都有全心炎。
    3.关节炎
    见于50%~60%的病人,典型者为游走性多关节炎,以膝、踝、肘、腕等大关节为主。局部红、肿、热、痛,以疼痛和功能障碍为主,每个受累关节持续数日后自行消退,愈后不留关节畸形,但此起彼伏,可延续3~4周。
    4.舞蹈病
    占粉丝热总数的3%~7%,年长女孩多见,儿童多于成人,约40%的舞蹈病合并有心脏损害,少有与关节炎并存者。链球菌咽峡炎后1~6个月出现全身或部分肌肉症状消失,平均3个月,偶有持续6~12个月者。
    5.皮肤症状
    (1)皮下小结:发生于4%~7%的粉丝热病人,常伴心脏炎。小结多存在于肘、膝、踝等关节伸面或枕、前额、棘突骨骼突起处,直径0.1~1cm。硬而无压痛,从粟米到豌豆大小,与皮肤不黏连,2~4周消失。
    (2)环形红斑:在近5%的粉丝热患者中常见,呈环形或半环形红斑时现时隐,可持续数周。
    (3)其他皮损:如荨麻疹、结节性红斑和多形红斑等。

第75题
试题答案:B
考点:
☆☆☆☆☆考点2:医学伦理学的具体原则;
    医学伦理学的基本原则是指反应特定社会背景及医学发展阶段要求的医学道德的基本精神,是调节各种医学道德关系必须遵循的要求准则和最高要求。
    1.不伤害:不伤害原则指在诊治过程中不使病人的身心受到损伤,这是医务工作者应遵循的基本原则。一般地说,凡是医疗上必需的,属于医疗的适应证,所实施的诊治手段是符合不伤害原则的。相反,如果诊治手段对病人是无益的、不必要的或者禁忌的,是有意或无意的强迫实施,使病人受到伤害,就违背了不伤害原则。
    不伤害原则不是绝对的。因为很多检查和治疗,即使符合适应证,也会给病人带来生理上或心理上的伤害。如肿瘤的化疗,虽能抑制肿瘤,但对造血和免疫系统会产生不良影响。临床上的许多诊断治疗具有双重效应。一个行动的有害效应并不是直接的、有意的效应,而是间接的、可预见的效应。如当妊娠危及胎儿母亲的生命时,可进行人工流产或引产,这种挽救母亲的生命是直接的、有益的效应,而胎儿死亡是间接的、可预见的效应。
    临床上可能对病人造成伤害的情况有:医务人员的知识和技能低下;对病人的呼叫或提问置之不理;歧视、侮辱、谩骂病人或家属;强迫病人接受某项检查或治疗措施;施行不必要的检查或治疗;医务人员的行为疏忽、粗枝大叶;不适当地限制约束病人的自由;威胁或打骂病人;拒绝对某些病人提供医疗照护活动,如艾滋病病人等;拖延或拒绝对急诊病人的抢救等。对此,医务人员负有道德责任,应该避免发生。
    不伤害原则与其他原则冲突的情况:第一,不伤害原则与有利原则的冲突。如一足部有严重溃疡的糖尿病病人,经治疗病情末减轻,有发生败血症的危险,此时为保住病人的生命而需对病人截肢。表面上看,这样做对病人将造成很大的伤害,但是为了保全病人的生命,这样做是符合有利原则的,因为,“两害相权”要取其轻;第二,不伤害原则与公正原则的冲突。如在稀有卫生资源的使用上,一个病房有四个肾衰病人同时需要肾移植,但因***有限,不可能使每个需要的人都得到,只能按公正原则进行病人选择,未得到肾的病人在身心上将受到伤害,这是不伤害原则和有利原则同时与公正原则相冲突的情况;第三,不伤害原则与尊重原则的冲突。这多表现为医务人员为尊重患者的自主性而无法选择使病人不受到伤害的医疗行为。
    2.有利:有利原则是指医务人员的诊治行为以保护病人的利益、促进病人健康、谋求病人幸福为目的。
    有利原则要求医务人员的行为对病人确有助益,必须符合以下条件:病人的确患有疾病;医务人员的行为与解除病人的疾苦有关;医务人员的行为可能解除病人的疾苦;病人受益不会给别人带来太大的损害。
    有利原则与其他原则的冲突:第一,有利原则与不伤害原则的冲突。医务人员的行为,往往不单纯给病人带来益处,常常伴有副作用,此时有利原则要求医务人员权衡厉害,使医疗行为能够得到最大可能的益处,而带来最小可能的危害。在***中,受试者可能并不得益,而且很可能受到伤害,然而这种实验对其他大量的病人、对社会、乃至下一代有好处,即有利于社会大多数人;第二,有利原则与自主原则的冲突。当医务人员合乎科学的选择与病人的自主决定不一致,一般多以病人有其特殊原因(如经济原因或情感方面的原因等)引起,如某孕妇若继续妊娠将对其健康很不利,但孕妇出于某种原因抱一线希望要把孩子生下来,这就使医生基于有利原则劝孕妇终止妊娠的决定与孕妇的自主决定产生矛盾;第三,有利原则与公正原则的冲突。这可见不伤害原则与公正原则的冲突的论述,而且用在这里更恰当。
    现实中的医疗伤害现象,依据其与医方主观意愿的关系,可以分为:有意伤害、可知伤害、可控伤害和责任伤害。有意伤害、责任伤害是应当杜绝的,可知伤害、可控伤害是应当尽可能避免或降低的。
    不伤害原则与有利原则是善待病人的两个方面,两者调节的都是医务人员与服务对象之间的基本道德关系。医疗行为的特殊性质,决定着医疗行为必须对服务对象至少不伤害、或者把不可避免的伤害降低到最低程度,在此基础上方能到达有利于病人的目的。
    3.尊重:尊重原则是指医务人员要尊重病人及其做出的理性决定。
    医务人员尊重病人的自主性绝不意味着放弃自己的责任,必须处理好病人自主与医生之间的关系。尊重病人包括帮助、劝导、甚至限制患者进行选择。医生要帮助患者选择诊治方案,必须向患者提供正确、易于理解、适量、有利于增强病人信心的信息。当患者充分了解和理解了自己病情的信息后,患者的选择和医生的建议往往是一致的。当患者的自主选择有可能危及其生命时,医生应积极劝导患者使其做出最佳选择。当患者(或家属)的自主选择与他人或社会的利益发生冲突时,医生既要履行对他人、社会的责任,也要使患者的损失降低到最低限度。对于缺乏或丧失选择能力的患者,如婴幼儿和儿童患者、严重精神病和严重智力低下等患者,其自主选择权由家属或监护人代理。
    4.公正:医疗公正系指社会上的每一个人都具有平等合理享受卫生资源或享有公平分配的权利,享有参与卫生资源的分配和使用的权利。在医疗实践中,公正不仅指形式上的类似,更强调公正的内容。如在稀有卫生资源分配上,必须以每个人的实际需要、能力和对社会的贡献为依据。应该依次按照医学标准、社会价值标准、家庭角色标准、科研价值标准、余年寿命标准来综合权衡。其中,医学标准是优先保证的首要标准。

第76题
试题答案:B
考点:
☆☆☆☆☆考点3:慢性心力衰竭的诊断和鉴别诊断;
    1.诊断
    心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。左心衰竭的肺瘀血引起不同程度的呼吸困难,右心衰竭的体循环瘀血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断心衰的重要依据。
    2.鉴别诊断
    (1)支气管哮喘:左心衰竭夜间阵发性呼吸困难(即心源性哮喘)多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史,发作时必须坐起,重症者肺部有干湿性啰音,甚至咳粉红色泡沫痰;支气管哮喘多见于青少年有过敏史,发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。
    (2)心包积液、缩窄性心包炎时,同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现,根据病史,心脏及周围血管体征可鉴别,超声心动图检查可得以确诊。
    (3)肝硬化腹水伴下肢水肿与慢性右心衰竭鉴别时,除基础心脏病体征助于鉴别外,非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。


第77题
试题答案:D
考点:
☆☆☆☆☆考点2:血吸虫病的临床表现;
    血吸虫的临床表现复杂多样。根据病期早晚、感染轻重、虫卵沉积部位及人体免疫反应不同,临床分为急性、慢性、与晚期血吸虫病和异位损害。
    1.侵袭期
    自尾蚴侵入体内至其成熟产卵的一段时期,平均1个月左右。症状主要由幼虫机械性损害及其代谢产物所引起。
    2.急性期
    本期一般见于初次大量感染1个月以后,相当于虫体成熟并大量产卵时期。临床上常有如下特点:发热:为本期主要的症状,发热的高低,期限和热型视感染轻重而异。胃肠道症状:虫卵在肠道,特别是降结肠,乙状结肠和直肠大量沉积,造成急性炎症,患者出现腹痛和腹泻。肝脾肿大:绝大多数急性期患者有肝脏肿大,系由于大量虫卵结节形成,引起周围组织充血、水肿,造成肝脏急剧肿大,其质软,且有压叩痛。左右两叶均见肿大,以右叶更为明显,可能与肠系膜下静脉血流主要回入肝右叶有关。脾脏受虫卵毒素**而充血肿大,可明显触及。肺部症状:咳嗽相当多见,可有胸痛,血痰等症状。肺部体征不明显,但X线摄片可见肺纹理增重,片状阴影,粟粒样改变等。
    3.慢性期
    多因急性期未曾发现,未治疗或治疗不彻底,或多次少量重复感染等原因,逐渐发展成慢性。
    4.晚期
    病人极度消瘦,出现营养不良性水肿,此时肝硬化多发展至后期,因门静脉栓塞形成,侧支循环障碍,出现腹水、巨脾,腹壁静脉怒张等晚期严重症状。患者可随时因门静脉高压而引起食管静脉破裂,造成致命性上消化道出血,或因此诱发肝功能衰竭。此外,性功能往往减退,乃因严重肝损害引起全身营养不良和对激素灭能作用减弱,垂体功能受到抑制,性腺及其他内分泌腺亦产生了不同程度的萎缩所致。患者面容苍老而消瘦,常有面部褐色素沉着、贫血、营养不良性水肿等。晚期时肝脏缩小,表面不平,质地坚硬,脾脏渐呈充血性肿大。
    5.异位损害
    系指在偶然的情况下成虫或虫卵可超出其正常寄生的门静脉系统,而在异常部位造成病变,临床上以肺及脑部病变较为常见。脑损害时可有脑炎表现或以局限性癫痫反复发作为主,肺部损害轻者可无呼吸道症状,重者类似粟粒性肺结核或支气管炎,咳嗽最为常见,大都干咳少痰,胸部检查偶可闻及干性或湿性啰音。胸部X线片检查大多数有明显的肺实质病变,早期见两侧肺纹增加,继而肺出现散在性点状浸润,边缘模糊,以中下部为多。病变一般在3~6个月后逐渐消失。偶见虫卵沉积胃幽门部或胃底部粘膜下层,可见组织增生,胃壁增厚、肉芽肿、息肉等改变,形成溃疡时,常有呕血及幽门梗阻等引起的临床表现,常可误诊为溃疡病或胃癌。此外,偶见虫卵沉积皮肤、输卵管、子宫颈、心包、胰腺、肾上腺、睾丸、附睾等部位,引起局部病变。


☆☆☆☆☆考点3:血吸虫病的实验室检查及治疗;
    1.实验室检查
    (1)大便沉淀孵化试验:沉孵法是目前最主要的诊断方法,虫卵沉淀阳性率约50%,孵化阳性率约80%,晚期病人由于肠粘膜增厚,虫卵进入肠腔数量减少,检查阳性率极低。轻型患者从粪便中排出虫卵很少,多呈间歇性出现,阳性率也不高。
    (2)免疫学检查:有辅助诊断价值。以皮内试验,尾蚴膜试验,环卵沉淀试验特异性较高而应用较多。一般此类方法不作确诊依据。
    2.治疗
    支持与对症疗法,病原疗法,吡喹酮为代表的药物。吡喹酮为一广谱抗蠕虫药,对各种血吸虫均有良好杀虫作用,对日本血吸虫的作用尤强。
    吡喹酮治疗各型血吸虫病的剂量与疗程:
    (1)慢性血吸虫病:住院病人总剂量60mg/kg、体重以60kg为限,分2日4~6次餐间服。儿童体重<30kg者总剂量70mg/kg。现场大规模治疗:轻、中度流行区用总剂量40mg/kg,一剂疗法;
    (2)急性血吸虫病:成人总剂量为120mg/kg(儿童为140mg/kg),4~6天疗法,每日剂量分2~3次服,一般病例可给10mg/kg,日3次,连服4日。
    (3)晚期血吸虫病:晚期病例多数伴有各种夹杂症,药物剂量宜适当减少。一般可按总剂量40mg/kg,1次或分2次服,1日服完。

第78题
试题答案:B
考点:
☆☆☆☆☆考点4:脑血管病所致精神障碍的常见精神症状;
    脑血管疾病是严重威胁人类健康的常见疾病,由于各种不同原因引起的脑部血管缺血或出血,在导致神经系统症状和体征的同时常常伴有精神障碍,精神障碍的发生与脑血管疾病发生的速度、性质、部位、范围有密切的关系。高血压、动脉硬化、高血脂、高血糖常常是脑血管疾病的基础疾病。
    1.血管性痴呆
    通常在高血压、动脉硬化的基础上发生脑部小动脉多发性闭塞及远端栓塞,大脑实质出现多个小梗死灶,临床上主要表现为认知功能损害时,称为多发梗死性痴呆,痴呆的特征是在进行性加重的进程中有阶段性波动,智能呈“岛状”损害,病程缓慢发展,早期人格保持相对完整,判断力、自知力可有相当程度的完好,一次肯定的卒中常使病情显露和加重,最终患者在人格、情绪和行为方面出现全面的改变,智能全面受损,在临床上与其他原因导致的痴呆很难鉴别。CT、MRI可清晰地显示梗死灶,部分有脑萎缩。
    脑卒中后,根据损害的部位可出现各种认知功能损害,多次卒中后可导致痴呆。在临床中,常无法鉴别血管性痴呆与Alzheimer病,30%~40%的患者为混合性痴呆。
    血管性痴呆的预防比治疗更为重要。及时有效治疗高血压、心脏病、高脂血症、糖尿病,改变吸烟、酗酒、饮食过咸、食用动物脂肪过多等不健康的行为习惯,减少应激性生活事件,对高危人群采用阿司匹林等血小板聚集抑制剂等是预防的关键。早期发现脑梗死,积极进行溶栓治疗可减少痴呆的发生。
    2.脑血管病所致的其他精神障碍
    在较轻脑卒中早期,常常出现急性焦虑,可导致血压升高,可能加重病情,此时须抗焦虑治疗;此后许多患者可有焦虑或情绪不稳,可选抗焦虑药进行治疗。
    15%~60%的脑卒中患者可能出现抑郁,抑郁的发生与脑器质性损伤、对卒中的心理反应有关,或者是卒中诱发抑郁症。此时应进行抗抑郁治疗,可首选SSRI类的药物。
    较重的脑卒中发生时,意识障碍是常见的临床症状,可出现谵妄;在意识障碍恢复后,部分患者可能出现精神病性症状,如偏执状态,可选用**、利培酮或氟**醇等治疗,但以既能减轻兴奋躁动,又不加重意识障碍为度;认知功能的恢复与病情严重程度和卒中的部位有关,大多数患者可出现轻度认知障碍。


第79题
试题答案:C
考点:
☆☆☆☆☆考点3:诊断及鉴别诊断;
    1.诊断
    (1)详细询问病史:应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施,全身有无慢性病史如肝病、血液病、高血压、代谢性疾病等,有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。了解发病经过,如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。了解异常子宫出血的几种类型:①月经过多:周期规则,但经量过多或经期延长;②月经频发:周期规则,但短于21日;③子宫不规则出血;在两次月经周期之间任何时候发生的子宫出血;④月经频多:周期不规则,血量过多。
    (2)体格检查:包括全身检查、妇科检查等,以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。
    (3)辅助检查方法
    诊断性刮宫:为排除子宫内膜病变和达到止血目的,必须进行全面刮宫。刮出物送病理检查子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长、无分泌期改变。
    宫腔镜检查:在宫腔镜直视下选择病变区进行活检,可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。
    基础体温测定:基础体温呈单相型,提示无排卵。
    宫颈黏液结晶检查:经前出现羊齿状结晶提示无排卵。
    **脱落细胞涂片检查:涂片表现为中、高度雌激素影响。
    激素测定:为确定有无排卵,可测定血清孕酮或尿孕二醇。
    2.鉴别诊断
    (1)全身性疾病:如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。
    (2)异常妊娠或妊娠并发症:如流产、宫外孕、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。
    (3)生殖道感染:如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。
    (4)生殖道肿瘤:如子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。
    (5)性激素类药物使用不当。

第80题
试题答案:D
考点:
☆☆☆☆☆考点1:***的道德原则;
    ***是以健康人或病人作为受试对象,用人为的实验手段而有控制地对受试者进行观察和研究,以判断假说真理性的行为过程。
    根据《纽伦堡法典》和《赫尔辛基宣言》的精神,***必须遵循以下道德原则。
    1.有利于维护和提高人类的健康水平以及促进医学科学发展的原则
    ***的目的是为了研究人体的生理机制,探索疾病的病因和发病机制,改进疾病的诊疗、预防和护理措施等,以利于维护和促进入类的健康水平以及促进医学科学发展。背离这一目的,为个人私利或某集团的利益,随便用人体作实验的行为是不道德的。
    2.知情同意的原则
    在***开始以前,让预备参加实验的人员知情同意是前提。为此,首先必须让其知情,即将实验的目的、方法、预期的好处、潜在的危险等信息公开,并让其理解和回答他们的质疑。在知情的基础上,又表示自愿同意参加并履行承诺手续,然后才能在其身体上进行***。对缺乏或丧失自主能力的受试者,由家属、监护人或代理人代表。已参加***的受试者,有随时撤消其承诺的权利,并且如果退出的受试者是病人,不能因此影响其正常的治疗和护理。在***中,采取欺骗、强迫、经济诱惑等手段使人们接受实验,都是违背道德或法律的行为。
    3.维护受试者利益的原则
    维护受试者的利益是指在***中要保障受试者的身心安全。为此,首先必须以动物实验为基础,在获得了充分的科学根据以后,并且确认对动物无明显毒害作用,才可以在人体上进行实验。其次,应使可预测的实验价值和利益高于预测的实验风险,这是***首要的道德前提。在***的全过程中要有充分的安全防护措施,万一实验中出现了严重危害受试者利益时,无论实验多么重要都要立即终止,以保障受试者在身心上受到的不良影响减少到最低限度。最后,在实验中应保证受试者的人身安全。***必须要有医学研究的专家或临床经验丰富的专家共同参与或在其指导下进行,寻求比较安全的科学途径和方法。
    4.严谨的科学原则
    在***的全过程,应遵循医学科学研究的原理,采用实验对照和双盲的方法,以确保实验结果的科学性,经得起重复的验证。同时,***结束后,必须作出实事求是的科学报告,任何篡改数据、编造假象的行为都是不道德的。

第81题
试题答案:A
考点:
  ☆☆☆☆考点4:辅酶与酶辅助因子;
    除了单纯由氨基酸残基形成的单纯蛋白质作为酶以外,更多的酶需要辅助因子参与作用,通常被称为结合酶,其中酶的蛋白质部分称为酶蛋白。根据辅助因子与酶蛋白结合成全酶的牢固程度,又分为辅酶和辅基两类。辅酶为结构复杂的小分子有机物,通过非共价键与酶蛋白疏松结合,可用透析、超滤等方法而分离;辅基则常以共价键与酶蛋白牢固结合,不易于酶蛋白分离。除了上述辅酶外,酶辅助因子主要是各种金属离子,如Zn2+、Fe2+、Cu2+、Mn2+、Ca2+、Mg2+、Na+和K+等。
    1.维生素与辅酶的关系
    维生素可分为水溶性及脂溶性两大类。水溶性维生素中有多种B族维生素,在体内参与辅酶的组成,例如:NAD+及NADP+中含有尼克酰胺;黄素单核苷酸(FAD)及黄素腺嘌呤二核苷酸(FMN)中含有维生素B2(核黄素);硫胺素焦磷酸(TPP)中含有维生素B1(硫胺素);辅酶A中含有泛酸;磷酸吡哆醛中含有维生素B6;四氢叶酸中含有叶酸;烟酰胺腺嘌呤二核苷酸中含有烟酰胺等。
    脂溶性的维生素K,在体内还原后,作为凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等蛋白质中谷氨酸-γ-羧化酶的重要辅助因子。
    2.辅酶作用
    辅酶及辅助因子,在酶促反应中起着传递电子、原子或某些化学基团的作用。各种辅酶的结构中都具有某种能进行可逆变化的基团,起到转移各种化学基团的作用。在氧化还原酶中依赖辅酶分子中的酰胺或核黄素发挥其转氢作用。在转氨基酶分子中,吡哆醛起到转移氨基的作用。
    3.金属离子作用
    金属离子与酶蛋白的结合可以是非常紧密的,是酶的重要组成成分,能与酶及底物形成各种形式的三元络合物,不仅保证了酶与底物的正确定向结合,而且金属离子还可作为催化基团,参与各种方式的催化作用。


第82题
试题答案:D
考点:
  ☆☆☆☆考点5:ATP合酶;
    ATP是由位于线粒体内膜上的ATP合酶催化ADP与Pi合成的。ATP合酶是一个大的膜蛋白复合体,分子量在480~500kD,由两个主要组分构成,一是疏水的F0组分,另一个是亲水的F1组分。F1部分由3个α,3个β,γ,δ,ε等9个亚基组成。β与α亚基上有ATP结合部位;γ亚基被认为具有控制质子通道闸门作用;δ基是F1与膜相连所必需的,其中心部分为质子通道;ε亚基是酶的调节部分。F0主要构成质子通道。当质子流从线粒体外回流至线粒体基质时,提供能量给ATP合酶合成ATP。


  ☆☆☆☆考点6:脂肪酸的β氧化;
    1.脂肪酸活化
    经血流运输而进入细胞液的脂肪酸,首先要在脂酰辅酶A合成酶作用下,生成脂肪酸的活化形式脂肪酰辅酶A,这是耗能的过程。
    2.脂酰辅酶A进入线粒体
    因为催化脂肪酸氧化的酶系存在于线粒体中,所以胞液中的脂酰辅酶A需经转运进入线粒体被氧化。此转运过程由存在于线粒体外膜与内膜上的脂酰肉碱脂酰转移酶Ⅰ和Ⅱ完成,其中脂酰肉碱脂酰转移酶Ⅰ是脂肪酸氧化的限速酶。
    3.脂肪酸的β氧化
    脂肪酰辅酶A进入线粒体后,在脂肪酸β氧化酶系的催化下,进行脱氢、加水、再脱氢及硫解4步连续反应,使脂酰基断裂生成1分子乙酰辅酶A和l分子比原来少2个碳原子的脂酰辅酶A,同时还生成1分子NADH和l分子FADH2,此4步反应不断重复进行,最终长链脂酰辅酶A完全裂解成乙酰辅酶A。因为上述4步连续反应均在脂酰辅酶A的α和β碳原子间进行,最后β碳被氧化成酰基,所以称β氧化。β氧化产生的乙酰辅酶A(CoA)经三羧酸循环彻底氧化分解,所有生成的FADH2和NADH+H+通过呼吸链经氧化磷酸化产生能量。1分子软脂酸经β-氧化彻底分解可净生成129分子ATP。


第83题
试题答案:D
考点:
☆☆☆☆☆考点3:血浆蛋白质来源及功能;
    1.血浆蛋白质来源:血浆蛋白质绝大部分在肝脏合成,γ球蛋白由浆细胞合成。此外,血浆中有很多酶除个别由血管壁细胞产生,大多由外分泌腺或组织细胞产生后分泌或溢入血液。
    2.血浆蛋白质功能
    (1)维持血浆胶体渗透压:虽然血浆胶体渗透压仅占血浆总渗透压的极小部分,但它对水在血管内外的分布起决定作用。正常人血浆胶体渗透压的大小取决于血浆蛋白质的摩尔浓度。白蛋白在血浆中的摩尔浓度高,故对血浆渗透压的维持起重要作用。
    (2)维持血浆正常的pH:蛋白质是两性电解质,血浆蛋白盐与相应的蛋白质形成缓冲对参与维持血浆正常的pH。
    (3)运输作用:血浆中的白蛋白能与脂肪酸、Ca2+、胆红素、磺胺等多种物质结合。血浆蛋白质还可与亲脂性物质结合,血浆蛋白还能与易被细胞摄取和易随尿排除的小分子结合,防止它们从尿丢失。血浆中还有皮质激素传递蛋白、运铁蛋白、铜蓝蛋白等,这些载体蛋白除运输血浆中的物质外,还具有调节被运输物质代谢的作用。
    (4)免疫功能。
    (5)催化作用:血浆中有三类酶:①血浆功能酶:它主要在血浆发挥作用,如凝血及纤溶系统的多种蛋白水解酶;②外分泌酶:如胃蛋白酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶等。在生理条件下这些酶少量逸入血浆,但当这些脏器受损时,逸入血浆的酶量增加,血浆内相关酶的活性增高;③细胞酶:为存在于细胞和组织内参与物质代谢的酶类。随着细胞的不断更新,这些酶可释放入血。正常时它们在血浆中含量甚微。这些酶大部分无器官特异性;小部分来源于特定的组织,表现为器官特异性。当特定的器官有病变时,血浆中相应的酶活性增高,可用于临床酶学检验。
    (6)营养作用:体内的某些细胞能吞饮血浆中的蛋白质,然后由细胞内的酶类将其分解成氨基酸参入氨基酸池,用于组织蛋白质的合成,或转变成其他含氮化合物。此外,蛋白质还能分解供能。
    (7)凝血、抗凝血和纤溶作用:血浆中存在众多的凝血因子、抗凝血和纤溶物质,它们在血液中相互作用、相互制约,保持循环血流通畅。


第84题
试题答案:B
考点:
☆☆☆☆☆考点1:不良反应;
    药物不良反应是指与用药目的不相符合,并可给病人带来不适或痛苦的反应。不良反应多数为药物效应的延伸,一般是可以预知的,但不一定可避免。少数较严重的不良反应较难恢复,如药源性疾病。不良反应包括以下几方面:
    1.副反应
    亦称副作用。副反应为药物在治疗剂量下所产生的与治疗目的无关的效应。其产生原因与药物作用的选择性低,涉及多个效应器官有关。当药物的某一效应用作治疗目的时,其他效应就成为副反应。例如,阿托品具有多种效应,当其用于治疗胃肠平滑肌痉挛所致腹部绞痛时,它的其他效应,如口干、心悸、便秘等症状即为副反应。副反应一般不太严重,但是难以避免。
    2.毒性反应
    是指药物在剂量过大或蓄积过多时对机体产生的危害性反应,一般较为严重,但可以预知及避免。毒性反应包括急性毒性及慢性毒性反应。前者多损害循环、呼吸及神经系统的功能,甚至可危及生命;而后者则大多损害肝、肾、骨髓及内分泌功能。因此,过量用药是十分危险的。此外,致癌、致畸胎及致突变三致反应亦属于慢性毒性范畴。
    3.后遗效应
    为停药后的血药浓度虽已降至阈浓度以下,但此时残存于体内的药物仍具一定生物效应,此效应即为后遗效应。
    4.停药反应
    突然停药后,原疾病的症状加剧,故又称回跃反应。
    5.变态反应
    亦称超敏反应,常见于过敏体质病人。其反应性质与药物原有效应无关,也与所用药物的剂量大小无关,且不能用药理活性的拮抗药解救。临床表现可因人、因药物而异,可从轻微的皮疹、药热到造血系统抑制,肝、肾功能损害,甚至休克等。致敏物质可能是药物本身及其代谢产物,也可能为药物中的杂质。临床用药前常做皮肤过敏试验,但仍有少数假阳性或假阴性反应,可见这是一类非常复杂的药物反应。
    6.特异质反应
    少数特异体质病人对某些药物的反应特别敏感,反应性质也可能与常人不同,但与药物固有药理作用基本相似,且反应程度与剂量成正比。这种反应不同于免疫反应,可能与病人存在着药理遗传异常有关。


第85题
试题答案:A
考点:
      ☆☆考点3:自身免疫性疾病的组织损伤机制;
    自身免疫性疾病的组织损伤机制类同于变态反应,由自身抗体,自身抗体免疫复合物和自身反应性T淋巴细胞引起。
    IgG和IgM类自身抗体可引发下述自身免疫性疾病:
    1.自身免疫性溶血性贫血:患者体内有抗红细胞的自身抗体。
    2.自身免疫性血小板减少性紫癜:患者体内有抗血小板的自身抗体。
    3.毒性弥漫性甲状腺肿:患者血清中有促甲状腺激素受体的自身IgG抗体。
    4.重症肌无力:患者的体内存在神经肌接头乙酰胆碱受体自身抗体。
    5.胰岛素耐受性糖尿病:某些患者体内有胰岛素受体自身抗体,此抗体和胰岛素受体结合后抑制其胰岛素结合,引起糖尿病。
    6.肺出血肺炎综合征:患者体内有抗基底膜Ⅳ胶原抗体。
    自身抗体-免疫复合物可引起自身免疫性疾病。系统性红斑狼疮(SLE)是这类疾病的典型代表。SLE患者体内持续产生的针对细胞核抗原的自身IgG抗体和细胞核抗原形成大量的免疫复合物。它们沉积在肾小球、关节和其他器官的小血管壁引起细胞的损伤。SLE患者可发生多器官多系统的病变。
    自身反应性CD8+CTL和Th1都可造成自身细胞的免疫损伤。某些胰岛素依赖性糖尿病患者体内的CD8+CTL可杀伤胰岛的β细胞。髓鞘碱性蛋白特异性Th1细胞可引起实验性变态反应性脑脊髓膜炎样的病理变化。


第86题
试题答案:B
考点:
☆☆☆☆☆考点6:咳嗽与咳痰的临床表现;
    1.咳嗽的性质
    咳嗽无痰或其量甚少为干性咳嗽,见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核等。咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽,见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张症、肺脓肿和空洞性肺结核等。
    2.咳嗽的时间与节律
    突然出现的发作性咳嗽见于吸入**性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物、百日咳或气管、支气管分叉部受压(肿瘤或淋巴结肿大)等,少数支气管哮喘也可表现为发作性咳嗽,尤其在嗅到异味时更易出现。长期慢性咳嗽多见于慢性气道疾病,如慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺结核等。此外,慢性支气管炎、支气管扩张、慢、性肺脓肿,咳嗽往往于清晨或夜间变动**时加重,并伴咳痰;仅有咳嗽而无咳痰,不能诊断为慢性支气管炎,后者与季节变换、寒冷密切相关。左心衰竭、肺结核,夜间咳嗽明显,可能与夜间肺瘀血加重、迷走神经兴奋性增高有关。
    3.咳嗽的音色:指咳嗽的色彩和特点。
    (1)咳嗽声音嘶哑:见于声带炎、喉结核、喉癌与喉返神经麻痹等;
    (2)金属音调咳嗽。声音高亢:见于主动脉瘤、纵隔肿瘤和肺癌压迫气管炎等;
    (3)犬吠样咳嗽,阵发性、连续咳嗽伴有回声:见于会厌、喉部疾患,气管受压和百日咳等;
    (4)咳声低微甚或无声:见于极度衰弱或声带麻痹。
    4.痰的性状和量
    急性呼吸道感染时,痰量较少,慢性支气管炎以浆液-黏液性痰为主,合并感染时,黏度增加或转为脓性,量亦增多;支气管扩张症、肺脓肿、支气管-胸膜瘘时,痰量较多,且排痰与**有关,静置后分层;痰有恶臭气味,示有厌氧菌感染:日咯数百至上千毫升浆液泡沫样痰,应考虑弥漫性肺泡癌的可能。观察痰的颜色,有助于判断病因,黄色脓性,示有细菌感染;黄绿色或翠绿色痰,示有铜绿假单胞菌感染;微黄奶酪见于肺结核干酪性肺炎;痰色白黏稠、牵拉成丝,提示念珠菌感染;痰呈黄桃样乳状,见于肺泡蛋白沉着症;较多水样痰液,内含粉皮样物,提示肺棘球蚴病。


第87题
试题答案:C
第88题
试题答案:D
第89题
试题答案:C
第90题
试题答案:A
第91题
试题答案:A
第92题
试题答案:C
考点:
☆☆☆☆☆考点1:病原学;
    病毒性肝炎是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病,包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝炎。临床表现主要是食欲减退、疲乏无力,肝脏肿大及肝功能损害,部分病例出现发热及黄疸;但多数为无症状感染者。乙型,丙型肝炎易发展为慢性,少数患者可发展为肝硬化,极少数病例可呈重型肝炎的临床过程。乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染均与原发性肝细胞癌发生有密切关系。除HBV为DNA病毒外,其他四种均为RNA病毒。
    1.甲型肝炎病毒(HAV)
    是一种RNA病毒。HAV仅有一个血清型,各病毒株在基因结构上虽略有差别,但无显著不同,目前仅检测到一种抗原抗体系统。HAV存在于患者的血液、粪便及肝细胞浆中。感染后血清中抗-HAVIgM很快出现,在2周左右达高峰。然后逐渐下降,在8周之内消失,是HAV近期感染的血清学证据;抗-HAVIgG;产生较晚,在恢复期达高峰,可持久存在,具有保护性。
    2.乙型肝炎病毒(HBV)
    是一种DNA病毒,属嗜肝DNA病毒科,有外壳和核心两部分。含有部分双链,部分单链的环状DNA,DNA聚合酶,核心抗原及e抗原。HBV DNA的长链有4个开放性读框,即S区、C区、P区和X区。
    抗HBs是一种保护性抗体,在疾病恢复期出现,临床上作为判断急性乙型肝炎病人预后的指标。HBeAg在血清中出现与HBV-DNA、DNAP密切相关,是HBV活动性**的标志;HBcAg也是HBV**标志,但HBcAg主要存在于受感染的肝细胞内,血液中的HBV颗粒含有HBcAg,但一般不易被检出。
    3.丙型肝炎病毒(HCV)
    是一种具有脂质外壳的RNA病毒。HCV感染者血中的HCV浓度低,抗体反应弱而晚,血清抗-HCV在感染后平均18周阳转,至肝功能恢复正常时消退,而慢性患者抗-HCV可持续多年。
    4.丁型肝炎病毒(HDV)
    是一种缺陷的嗜肝单链RNA病毒,需要HBV的辅助才能进行**,因此HDV仅见于HBV同时或重叠感染。HDV有高度的传染性及很强的致病力。
    5.戊型肝炎病毒(HEV)
    为直径27~34nm的小RNA病毒。


第93题
试题答案:D
考点:
☆☆☆☆☆考点1:钩端螺旋体病的病原学及流行病学;
    钩端螺旋体病是由不同型别的致病性钩端螺旋体引起的急性人畜共患传染病。临床表现轻重不一,以起病急骤、高热、剧烈肌痛、结膜充血、弥漫性肺出血、肝肾功能损害为特征,而肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭是主要致死原因。本病好发于7~9月,鼠、猪为主要传染源,此外犬、牛、羊、猫、家禽也可作为传染源,传播途径主要通过接触带菌动物的尿所污染的水或湿润泥土,经皮肤、黏膜侵入,人群普遍易感,病后可获得较强的同型免疫力。
    1.病原学
    致病性钩端螺旋体,属于微需氧菌。
    2.流行病学
    (1)传染源:鼠类和猪是两大传染源,我国南方及西南地区以带菌鼠为主,北方和沿海平原以猪为主。
    (2)传播途径:疫水传播,鼠、猪带菌尿液污染环境,人与疫水接触,如游泳、捕鱼、稻田作业,而钩体经皮肤、黏膜进入体内,特别是洪水暴雨时带菌的粪尿随水漂流,扩大钩端螺旋体的污染面,人们在抗洪防涝时往往形成暴发流行;直接接触传播,在饲养家畜过程中,接触病畜的排泄物、污染物受到感染。
    (3)人群易感性:所有人群普遍易感。
    (4)流行特征:病例相对集中于夏秋收稻时或大雨洪水后,在气温较高地区则终年可见。本病以青壮年农民多见,其他接触疫水机会多的渔民、矿工、屠宰工及饲养员等,也可感染得病。


第94题
试题答案:E
第95题
试题答案:C
考点:
☆☆☆☆☆考点4:周期性麻痹;
    1.概述和临床表现
    周期性麻痹是以周期性反复发作的骨骼肌短暂性松弛瘫痪为特征的一组疾病,按照发作时血清钾浓度可分为低血钾型、高血钾型和正常血钾型。发病机制不明,内分泌功能失调可为其病因,但临床上常有查不出具体病因,可有家族史。
    低钾型临床表现主要为突发躯干和四肢瘫痪,头面及内脏肌也可受累,可伴有肌痛。病前常因过劳、进食过多碳水化合物、受寒或情绪紧张诱发。体格检查可见腱反射减弱,浅反射存在,浅深感觉正常,血钾低。高钾型病前常有受寒或服钾盐史,出现瘫痪时可伴有肌强直,血钾高。正常钾型发作时血钾正常,出现已肌无力为主的症状。
    2.诊断要点
    除外其他疾病,根据周期性发作病史和骨骼肌短暂性瘫痪即可确诊,辅助检查血钾浓度确定为哪一型。
    3.治疗原则
    (1)低钾型患者要及时补钾,避免过劳过饱过冷。
    (2)高钾型患者要及时补钙对抗钾毒性,用高糖静滴降低血钾,平时控制钾的摄入。
    (3)正常钾型患者及时补钠,平时应该采用高盐高糖饮食。


    ☆☆☆考点2:重症肌无力的诊断与鉴别诊断;
    1.临床上诊断依据
    (1)以活动后加重、休息后减轻、晨轻暮重的骨骼肌无力;
    (2)药理学表现为胆碱酯酶抑制剂治疗有效;
    (3)电生理上为低频重复电**波幅递减;
    (4)病理学上为神经肌肉接头处突触后膜变扁平坦、皱褶减少、乙酰胆碱受体数量减少;
    (5)血中乙酰胆碱受体抗体阳性;
    (6)需除外其他疾病。
    根据(1)、(2)和(6)即可确诊。
    2.鉴别诊断
    本病需与癔症和其他周围神经病或肌病鉴别,眼肌型还需与动眼神经麻痹、甲状腺疾病、眼肌型营养不良鉴别,其中特别需要注意一种癌性肌无力,常合并支气管燕麦细胞癌,对新斯的明不敏感和肌电图波幅递增为其特点。


第96题
试题答案:A
考点:
    ☆☆☆考点5:壶腹部癌;
    壶腹部癌是指胆总管末段、壶腹部及十二指肠**附近的癌肿,主要包括壶腹癌、十二指肠癌和胆总管癌。在临床上有很多共同点,故统称它们为壶腹周围癌。
    壶腹部癌与胰头癌的临床表现很相似,难于鉴别。常见的临床症状为黄疸、消瘦和腹痛。壶腹部癌三种病变之间术前也不易鉴别。术前诊断,包括化验检查及影像学检查方法与胰头癌基本相同。值得指出,ERCP可直接观察十二指肠**部病变并可作活组织检查,胰胆管造影在诊断和鉴别诊断方面有重要价值。
    1.壶腹癌
    黄疸出现早,可呈波动性,常合并胆管感染类似胆总管结石,少数病人被按胆结石诊治。大便潜血可阳性。ERCP可见十二指肠**隆出的菜花样肿物;胆胰管全程扩张,胆管与胰管于汇合处中断。
    2.十二指肠癌
    来源于十二指肠黏膜上皮,围绕十二指肠**。黄疸出现较晚,胆道梗阻不完全,黄疸不深,进展较慢。由于肿瘤出血,大便潜血可阳性,病人常有轻度贫血。十二指肠镜检可见十二指肠降段黏膜溃疡糜烂,组织活检可确诊。
    3.胆总管下端癌
    恶性程度较高。发生于胆总管的下段,胆管壁增厚或呈肿瘤样,至胆总管闭塞,黄疸进行性加重,出现陶土色大便。多无胆道感染。胰管末端受累时可伴胰管扩张。ERCP胆管不显影或梗阻上方胆管扩张,其下端中断,胰管可显影正常。MRCP也具有重要的诊断价值。

    ☆☆☆考点4:胰头癌;
    1.临床表现:最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。
    (1)上腹痛和上腹饱胀不适:是常见的首发症状。早期由于胰管梗阻,管腔内压增高,呈上腹钝痛,胀痛,可放射至后腰部。少数病人可呈现剧痛。多数病人对早期症状不在意,未能早期就诊,或者被忽视,而延误诊断。中晚期,肿瘤侵及胆总管中下段,压迫肠系膜上静脉或门静脉,侵及十二指肠的不同阶段及腹腔神经丛,使腹痛症状加重,甚而昼夜腹痛不止,影响睡眠和饮食,加速体质消耗。
    (2)黄疸:是胰头癌的最主要的症状和体征。黄疸出现的早晚与癌肿在胰头的部位有关,靠近胆总管区出现黄疸较早,远离胆总管者黄疸出现较晚。大部分病人出现黄疸时已属中晚期。黄疸呈进行性加重,伴皮肤瘙痒,但部分病人可无瘙痒。黄疸时间长者可有出血倾向。胆道完全梗阻,黄疸深,大便呈陶土色;深度黄染时,大便表面又被染成浅黄色。体格检查:可见巩膜及皮肤黄染,肝大,大部分病人胆囊肿大。
    (3)消瘦和乏力:患者初期即有消瘦、乏力。体重下降,其与饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等有关。
    (4)消化道症状:如食欲不振,腹胀,消化不良,腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。
    (5)其他:部分病人患病早期表现为轻度糖尿病症状,血糖增高,尿糖阳性。胰头癌致胆道梗阻多无胆道感染,少数病人可合并胆道感染,寒战高热易于胆石症相混淆。晚期病人偶可扪及上腹肿块,质硬且固定。可有腹水。
    2.实验室检查
    (1)血清生化学检查:早期可有血、尿淀粉酶升高,空腹血糖升高,糖耐量试验阳性。黄疸时,血清总胆红素和直接胆红素升高,碱性磷酸酶升高,转氨酶可轻度升高,尿胆红素阳性。
    (2)免疫学检查;大多数胰腺癌血清学标记物可升高,包括CEA、胰胚抗原(POA)、胰腺癌特异抗原(PaA)、胰腺癌相关抗原(PCAA)及糖类抗原19-9(CAl9-9)。但是,目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。CAl9-9是最常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。
    3.影像学检查
    由于影像学诊断技术迅速发展,已成为胰头癌的定位和定性诊断的重要手段。
    (1)上消化道钡餐造影:在胰头癌肿块较大者可显示十二指肠曲开大和反“3”字征。
    (2)B型超声检查:显示肝内、外胆管扩张,胆囊增大,胰管扩张(正常直径≤3mm),胰头部占位病变,同时可观察有无肝转移和淋巴结转移。但B超检查常受肠道气体的影响。
    (3)CT、胰腺区动态薄层增强扫描:可获得优于B超的效果,且不受肠道气体的影响,对判定肿瘤可切除性也具有重要意义。
    (4)内镜超声:是一项较新的诊断技术,优于普通B超。
    (5)ERCP:可显示胆管和胰管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影像,对术前诊断有帮助。但是,此种检查可诱发胆道或胰管的感染,应予警惕。也可在ERCP的同时在胆管内置入内支撑管,达到术前减轻黄疸的目的。
    (6)经皮经肝胆道造影(PTHC):可显示梗阻上方肝内、外胆管扩张情况,对判定梗阻部位,胆管扩张程度具有重要价值。然而单纯PTHC可造成造影后胆汁漏,出血,诱发胆道感染等,同时行经皮经肝胆道置管引流(PTCD)以达到减压、引流、减轻黄疸和防止胆漏的作用。
    (7)MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP):单纯MRI诊断并不优于增强CT。MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度,具有重要的诊断价值,具有无创性,多角度成像,定位准确,无并发症等优点。
    (8)选择性动脉造影:对胰头癌的诊断价值不大,对显示肿瘤与邻近血管的关系以估计根治手术的可行性有一定意义。上述诊断技术应根据病人情况及医院技术条件选择或联合应用。

第97题
试题答案:D
考点:
☆☆☆☆☆考点1:肩周炎;
    肩周炎是肩周围肌肉、肌腱、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。主要表现为上述结构的增生、粗糙及关节内、外粘连。临床等点为活动时疼痛、功能受限。
    1.临床表现
    (1)中老年患者多见,女性多于男性,常为单侧,亦可双侧同时发病。
    (2)肩部某一处疼痛,与动作姿势有明显关系。随病程延长,疼痛范围扩大,并牵涉到上臂中段。肩关节活动受限,患肢不能梳头、扣腰带,如增大活动范围,则会发生剧烈疼痛。
    (3)三角肌有轻度萎缩,斜方肌痉挛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显,岗上肌腱、肱二头肌长、短肌腱、喙突、肩峰下均有明显压痛。与颈椎病不同的是没有涉及前臂和手的根性疼痛,定位体征不明确。
    (4)年龄大者X线片上有骨质疏松,或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化。
    2.鉴别诊断
    (1)颈椎病:可有肩部症状、也可继发肩周炎。二者主要鉴别点是颈椎病时往往有前臂及手的根性疼痛,且有神经定位体征。此外,头颈部体征多于肩周炎。
    (2)肩部肿瘤:较少见,但后果严重,中老年的疼痛进行性加重者,应注意要摄X线片鉴别。
    3.治疗
    (1)肩周炎为自限性疾病,一般需时1年左右,但有的患者可能遗留不同程度的功能障碍。
    (2)疼痛广泛时可采用理疗,改善症状。
    (3)疼痛局限者,可使用药物局部封闭,缓解疼痛。
    (4)可服用非甾体抗炎药,缓解症状。
    (5)不论病情轻重、长短,均应每日进行肩关节主动活动,以不引起剧痛为限。


第98题
试题答案:D
考点:
  ☆☆☆☆考点9:支气管肺炎及其病因;
    支气管肺炎是小儿最常见的肺炎。在我国,肺炎患儿占住院总人数的24.5%~56.2%;其中婴幼儿肺炎住院数为学龄儿童的39.5倍。可能与此期小儿免疫力低下及下呼吸道解剖特点有关。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病,低出生体重为婴幼儿肺炎的高危因素。
    肺炎的病原微生物为细菌和病毒,细菌感染仍以肺炎链球菌多见,近年来肺炎支原体和流感嗜血杆菌有增多趋势。病原体常由呼吸道入侵,少数经血行入肺。


☆☆☆☆☆考点18:病毒性肺炎的特点;
    1.呼吸道合胞病毒肺炎
    由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多见于2岁以内,尤以3~6个月婴儿多见,发病季节随地理区域而异常于上呼吸道感染后2~3天出现干咳,低~中度发热,呼吸困难,喘憋为突出表现。2~3天后病情可逐渐加重,出现呼吸增快、三凹征和鼻翼动,严重者可有发绀。肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣,有时伴呼吸音减弱,肺基底部可听到细湿罗音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。
    临床上有两种类型:
    (1)毛细支气管炎:临床表现如上述,但中毒症状不严重,当毛细支气管接近于完全梗阻时,呼吸音可明显减低,在喘憋发作时,往往听不到湿罗音,胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎,有时可见时,往往听不到湿罗音,胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎,有时可见小点片状阴影或肺不张;
    (2)间质性肺炎:常在渗出性基础上发病,全身中毒症状较重,胸部X线呈线条状或单条状阴影增深,或互相交叉成网状阴影,多伴有小点状致密阴影。
    2.腺病毒肺炎
    为腺病毒所致。3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原体,11、21型次之。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎,严重者病灶互相融合,气管支气管上皮广泛坏死,引起支气管管腔闭塞,加上肺实质的严重炎性病变,往往病情严重,病程迁延,易引起肺功能损害及其他系统功能障碍。本病多见于6~24个月小儿,骤起稽留高热,萎靡嗜睡,面色苍白,咳嗽较剧,频咳或阵咳,可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚,发热4~5日后开始呈现湿罗音,以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。
    X线特点:
    (1)肺体征不明显时,即可出现X线改变;
    (2)大小不等的片状阴影或融合成大病灶,肺气肿多见;
    (3)病灶吸收缓慢,需数周至数月。

第99题
试题答案:B
考点:
☆☆☆☆☆考点12:动脉导管未闭的临床表现和并发症;
    轻者临床无症状,仅体检时偶然发现杂音。导管较粗分流量较大者,可出现消瘦、气急、咳嗽、乏力、多汗、心悸等,偶有声音嘶哑(扩大肺动脉压迫喉返神经)。体检于胸骨左缘第2肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音,占整个收缩期与舒张期,于收缩期末最响,杂音向左锁骨下、颈部和背部传导,最响处可扪及震颤,以收缩期明显,肺动脉瓣区第二音增强。在婴幼儿期、心力衰竭、合并肺动脉高压时因肺动脉压力较高,主、肺动脉压力差在舒张期不显著,因而往往只能听到收缩期杂音。分流量大者,左心室增大,可产生相对性二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。由于主动脉的血液分流到肺动脉,使动脉舒张压降低,可出现类似主动脉瓣关闭不全的周围血管征,如轻压指甲亦可见毛细血管搏动,扪及水冲脉及股动脉枪击音等;有显著肺动脉高压者,血自肺动脉向主动脉分流,出现下半身青紫和杵状指。动脉导管未闭常并发;支气管肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、心力衰竭。

第100题
试题答案:E
考点:
☆☆☆☆☆考点3:正确处理医务人员之间关系的道德原则;
    1.共同维护病人利益和社会公益
    保护病人的生命和健康,捍卫病人的正当权益,这是医务人员的共同义务和天职。“病人利益至上”是医务人员所应共同遵守的道德原则,也是建立良好医务人员之间关系的思想基础。根据这个原则,要求医务人员理解和同情病人疾病缠身的痛苦,关心和满足病人的生理、心理需要,以和蔼的态度、诚挚的语言和高度的负责精神进行诊治和护理,使病人有一种温暖感、信任感和安全感。医务人员绝不能冷漠他们、嫌弃他们,不要随便指责他们,更不能嘲笑和伤害他们,特别是刚入院的病人、老年病人、残疾病人、久治不愈的病人、带有脏臭味的病人等。对于病人由于病态心理支配而提出的苛刻要求或冲动、过激行为,医务人员要保持冷静和具有容忍力,绝不允许“以牙还牙”或采取事后***的行为。对任何损害病人利益或不尊重病人人格、权利的言行,医务人员相互间要敢于[根据相关法规进行屏蔽]和批评。
    在医疗实践过程中,当病人个人的利益和社会公益发生矛盾时,如稀有卫生资源的分配、传染病人的隔离等,医务人员的意见要保持一致,并向病人或家属耐心解释,说明情况,希望他们服从社会公益、服从大局,同时使病人的利益损失降低到最低限度。某个或某些医务人员绝不能在病人或病人家属面前挑动是非,以使病人或病人家属对某个或某些医务人员产生不满,否则不仅影响医患关系,也会影响医务人员之间的相互关系。
    2.彼此平等、互相尊重
    在维护患者利益和社会公益的共同目标下,虽然医务人员有分工不同、职称之分及领导与被领导之别,但是在工作性质、人格上没有高低贵贱之分,彼此是平等的,要相互尊重。医务人员之间应建立“并列-互补”关系。尊重他人人格,相互体谅,出现矛盾时及时沟通、主动协商。尊重他人的才能、劳动和意见。
    3.彼此***、互相支持和帮助
    医务人员的专业、岗位不同,但是相互之间都要承认对方工作的***性,并且要相互为对方的工作提供方便、支持和帮助,这样才能建立良好的医务人员之间的关系,才有利于共同目标的实现。
    4.彼此信任、互相协作和监督
    医务人员之间的彼此信任是互相协作的基础和前提。要立足于本职,从自我做起,在自己的专业岗位上发挥积极性、主动性和创造性,以自己工作的可靠性和优异成绩去赢得其他医务人员的信任。同时,医务人员加强沟通和联系,相互理解、谅解和消除存在的误会。
    5.互相学习、共同提高和发挥优势
    医务人员在不断进取和自我完善的基础上,还要互相学习。在医务人员之中,各自的年龄不同,专业各异,智能优势和品格也有差别,相互竞争、互相学习可以取长补短,实现医务人员之间的互补与师承功能。医务人员之间互相学习,可以达到共同提高。
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