阑尾炎误诊21例临床分析

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目的：分析阑尾炎误诊原因，降低阑尾炎的误诊率，减少术后并发症及阑尾炎误切的发生。方法：回顾我院1994年1月～2004年12月共施行急性阑尾手术682例的临床资料，其中误诊21例；对病史、相关检查结果、手术所见进行回顾性研究，分析误诊原因。结果：术前诊断为其他疾病，手术确诊为阑尾炎9例;术前诊断为阑尾炎，手术证实为其他疾病12例。手术后均痊愈出院。结论：对急性阑尾炎的临床症状特点缺乏足够的认识，腹部体征的掌握不准确及过多依赖辅助检查是误诊的主要原因。阑尾炎确诊后应及早手术治疗，对酷似阑尾炎的病例，应当允许阑尾炎误切的存在，但应注意诊断和鉴别诊断，尽量减少误诊。  
急性阑尾炎是最常见的急腹症，如得不到早期诊断和及时治疗，可发生阑尾炎穿孔、腹膜炎、休克危及生命。故认为急性阑尾炎除非有特殊原因,否则一经诊断宜尽早手术［1］。我院自1994年1月～2004年12月共施行阑尾手术682例，其中误诊21例；现对其进行回顾性分析，探讨急性阑尾炎误诊的原因，以提高术前诊断的准确率。?
1  临床资料     本组2l例中，误诊的疾病有17种。其它疾病误诊为阑尾炎12例，其中成人肠套叠l例，肠梗阻l例，胃十二指肠溃疡穿孔3例，美克尔氏憩室1例，胆囊炎、胆石症1例，回盲部癌2例，尿路结石l例，原发性腹膜炎l例，肠系膜淋巴结炎1例，先天性处女膜闭锁1例。阑尾炎误诊为其它疾病9例，其中尿路结石1例，肠梗阻l例，右下腹炎性包块1例，卵巢囊肿及扭转2例，宫外孕1例，急性胃肠炎1例，急性胰腺炎1例，胆囊穿孔1例。?
2  讨论?   
2.1  误诊原因探讨  在阑尾炎误诊病例中，虽然有些疾病如美克尔氏憩室炎、急性肠系膜淋巴结炎等，在术前与阑尾炎鉴别确实比较困难，但大部分的误诊病人是有教训可取的，总结本组21例误诊情况，探讨误诊原因如下：①询问病史及体格检查的草率，在临床实际工作中往往认为阑尾炎的诊断比较简单，因而询问病史粗糙、体检马虎，导致重要病史与体征的遗漏，每当发现右下腹痛痛伴压痛反跳痛时就轻率地诊断为阑尾炎，由此而造成误诊属多数；如胃十二指肠球部溃疡穿孔的病人,穿孔前以上腹部疼痛为主,穿孔后由于消化液沿升结肠旁沟降到右下腹,在消化液及其他胃内容物的**下,出现典型的“转移性右下腹痛痛”症状，极易误诊为急性阑尾炎；②片面地注重某一体征，当然腰大肌试验，闭孔内肌试验及结肠充气试验对阑尾炎的诊断是重要的，但片面地注重这些体征也是造减误诊的原因之一，例如结肠充气试验阳性，只能说明回盲部有病变，在回结肠型肠套叠时也可能有阳性结果，本组成人肠套叠该试验阳性，因此对阑尾炎的诊断应根据病史及体检全面地进行分析，决不能单凭某一体征作出诊断；③症状不典型，合并其他疾病易导致误诊:阑尾炎有时会误诊为肠系膜淋巴结炎，肠系膜淋巴结炎同样会误诊为阑尾炎。合并腹泻易被误诊为肠炎。有时阑尾炎和肠炎同时存在而被误诊为一种疾病。有些肠梗阻1～3d后来诊，会误诊为阑尾炎化脓穿孔引起的腹膜炎。④对解剖位置变异的阑尾炎认识不足，大部分阑尾炎的位置在麦氏点，但有部分病人因盲肠的解剖位置异常或阑尾解剖位置的改变，当发生阑尾炎时所表现的症状与体征就不会典型而造成误诊，本组由此而误诊的有4例。其中l例高位阑尾炎伴穿孔误诊为胆囊穿孔，另1例盆腔位阑尾炎误诊为急性胃肠炎，还有l例腹膜后阑尾炎误诊为急性胰腺炎；⑤由阑尾炎并发症所致的误诊，一部分病人尤其是农村来的病人往往在出现腹膜炎、肠梗阻或阑尾脓肿后才就诊，该时腹部检查并不表现为阑尾炎的体征，因此更易误诊，本组有3例，其中1例误诊为粘连性肠梗阻，1例误诊为麻痹性肠梗阻，另l例误诊为右下腹炎性包块，本组有1例因尿路结石伴感染同时伴有阑尾炎，误诊为尿路结石伴感染，导致阑尾坏疽穿孔，所以当阑尾炎与邻近脏器同时存在病变时，由于症状和体征的混淆易导致误诊，应对这些病人仔细辨别，并需严密观察病情的变化；⑥满足于阑尾炎诊断，不重视临床的必要的检查，本组l例回盲部癌误诊为阑尾脓肿，长期给予抗炎保守治疗，忽视了大便潜血试验、癌胚抗原、B超、结肠X线和结肠镜等具有   重要诊断价值的检查，其中1例误诊长达2年，癌肿浸润扩散，失去根治机会。?
2.2  降低阑尾炎误诊的几点体会  ①重视病史的询问和体检。详细地询问病史和认真地体检是减少阑尾炎误诊的关键措施，特别对老年、小儿及妇女，更应重视这一点。如小儿阑尾炎临床表现往往不典型，由于年龄小多不能准确表述“转移性右下腹痛”这一疾病的演变过程，小儿神经系统发育不健全，机体调节和适应能力差，而早期即出现发热反应和胃肠道症状。另有部分小儿患有急性严重肺部疾病却表现为明显的腹痛、腹肌紧张，而误诊为阑尾炎;对女病人不应遗漏月经史及结婚生育史的询问。在诊断阑尾炎之前，尤其是临床表现不太典型的病人，需考虑与容易误诊的几种疾病加以鉴别。②部分急腹症病人只有通过妇科检查才能作出鉴别诊断，因此当疑有阑尾炎但难以与妇科疾病鉴别时，应及时请妇科会诊，以降低阑尾炎与妇科疾病的混淆。本组l例先天性处女膜闭锁误诊为阑尾炎而行剖腹探查手术，教训深刻。③不能忽视**指检及腹腔穿刺检查。当阑尾炎诊断可疑时，应常规作肛诊检查，便于和肠套叠及妇科疾病作此鉴别。当病人有腹膜炎征象时，应常规作腹腔穿刺，通过穿刺液的性质来加以鉴别。④手术探查要仔细。不典型的阑尾炎大部分通过手术即可明确诊断。应该强调，当手术中发现阑尾的病变与临床体征不相符或腹腔内有渗出液难以用阑尾炎来解释时，就应作进一步探查，尤应常规检查距回盲部100cm的回肠，以免遗漏病灶而造成不良后果。此外，临床症状与急性阑尾炎相似，经短时间观察仍难以作出鉴别诊断时，尽早剖腹探查仍属必要。?