支气管扩张需要手术吗?

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支气管扩张需要手术吗?


患者，女，55岁，于6月10日因咯血住院（大量），平时无咳嗽、咳痰，无发热，诊断为支气管扩张。住院期间每天有3-4次咯血，每次约30-50ml,6月18日后才无明显咯血。既往2004年底因咯血诊断为浸润性肺结核（双肺），于异、利、吡、乙、治疗一年后停药。
本次辅检提示：结核已基本钙化。右肺中叶支气管扩张。
因为本人在外地病史欠完整。向各位请教：
1、该病人的最佳治疗方案？
2、如需要手术，预后怎么样？
3、如予保守，后果怎样？

w****n

由于支气管扩张是一种不可逆性的病理改变，内科药物抗感染治疗支气管和肺部炎症症状虽可缓解、但不能根治。因此一旦确诊，就应手术治疗。

手术适应症：

根据病史、临床表现和支气管造影明确诊断的病人，若一般情况和体质较好，又无心、肺和肾脏器质性病变，可按下列情况选择手术方式。

1.单侧一叶支气管扩张，可行肺叶切除术。

2.单侧支气管扩张，病变范围超过一个肺叶，可考虑作双肺叶或肺叶加肺段切除术。

3.一侧各肺叶都有支气管扩张，对侧无明显病变，结合病人肺功能检查分析，可考虑施单侧全肺切除术。

4.支气管扩张病变累及双侧肺叶，可根据病人情况，先用双侧肺叶同期切除和分期肺叶切除术。

5.支气管扩张大咯血病人，药物治疗仍咯血不止时，紧急作支气管镜检查，若能明确出血来自病肺者，可施行急诊肺叶切除术。

禁忌症：

1.病人一般情况差，合并心、肝、肾功能不全，不能耐受手术者。

2.双侧广泛性支气管扩张，心肺功能明显损害者。

3.合并肺气肿，哮喘或有肺心病的老年人。

4.支气管扩张合并急性感染，未得到控制者。

术前准备:

1.除常规检查外，要送痰作细菌培养和药敏试验，据此选用有效抗生素控制感染。必须有近期支气管造影片，以了解病变程度，确定手术范围，且尽可能使其将造影剂排赶紧。

2.控制感染：术前2周应用抗生素控制感染，痰量多者可采用超声雾化吸入加入抗生素，或经支气管滴入抗生素。此外，尚需指导病人行**引流排痰，至少每日起床和睡前各进行一次，每次10～15分钟，直至痰量减少至50ml/天以下。

3.改善全身情况：重度支气管扩张病人常伴贫血，低血浆蛋白症，故术前要注意补充营养，必要时输血或血浆，鼓励病人作适当体力锻炼，和呼吸运动以增强体质。

对支气管扩张进行麻醉，一个重要的问题就是术中患侧气管分泌物灌入健侧，因此除应用双腔管外，术中注意清除呼吸道分泌物。

术后效果:

一般比较满意，但也有部分症状残余，肺功能减退，仍需内科保守治疗观察。

董*生

支气管扩张症简称支扩症，是由于感染，堵塞和其他因素，导致支气管壁的平滑肌，弹力纤维和软骨等受到破坏，渐为纤维组织所取代，使支气管形成不可逆的柱状或囊状扩大病变的一种慢性肺部化脓性疾病。是呼吸系统常见的疾病之一。人群发病率约为０.３%，常规尸检出率为2%，在肺部慢性感染病例中占20%左右。本病多见于儿童和青少年，男性多于女性。

右肺中叶支气管细长，易扭曲，开口处常有多个汇总区淋巴结包绕，使支气管易受压变形，造成引流不畅，是支气管扩张的好发部位之一，也可合并持久性中叶不张。1937年由Brock首次描述上述情况，于1948年命名为“中叶综合征”。

病变形态来看，支扩症分为早期的圆柱状，中期的囊柱混合及晚期的囊状三型。临床上圆柱状多见，混合形次之，囊状最少。病变部位看，左侧多于右侧，下叶多于上叶，左下叶多于右下叶，右下叶合并中叶，左下叶合并舌段及单纯右中叶病变亦多见。左下叶支气管细长，且受心脏压迫，引流不畅，易招致继发感染。故左下肺发病率明显高于其他肺叶。

支扩症既往史，常有童年时期的麻疹，百日咳，或多发性支气管肺炎病史。临床表现已慢性咳嗽，咳痰和咯血为主。慢性咳嗽最常见，尤其**改变时明显，如清晨起床和晚上睡下可出现阵咳；卧于病侧时减轻，反之则加重。支气管阻塞时痰量减少，全身发热等症状加重；阻塞解除后，痰量增加而全身症状减轻。痰量每日约50-400ml，一般为黄色或黄绿色，腥味重。其中20%病人伴厌氧菌混合感染，痰液有恶臭。痰液静置数小时后分离为3层：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为浑浊或清黏液；下层为脓性坏死组织沉淀物。咯血是因为支气管腔内表层扩张的小血管破裂而产生，严重者一次咯血量可达数百毫升。典型体征是病变的部位可闻及细湿啰音，可作为临床定位的重要依据。病程较长久的病例常有消瘦虚弱，低蛋白血症和贫血，部分病人有杵状指（趾），可并发肺不张，脓胸，双侧广泛支扩病例可呈现呼吸困难和紫绀。

普通胸片有助于排除肺结核和肺肿瘤。Reid将支扩症的影像学分为三型，即柱状型，囊状型和曲张型。在胸部X线片上典型表现为：受累肺段的血管纹理聚拢而界限不清，提示周围支气管纤维化及其容积减少。病变范围广泛的病例，肺野中可见散在的囊状间隙，其内可见气液面。严重者的胸部X线片可见肺纹理增多增粗，蜂窝状（所谓卷发影）或环状透明阴影；叶性或段性肺不张，肺炎性片状阴影等。经典的支气管造影术可以确诊支气管扩张的部位和程度，但造影剂不易排出，常易加重感染，目前已被胸部ＣＴ图象所代替。ＣＴ图象可清晰显示支气管囊性扩张的形态，范围和伴有的气液面。及支气管周围的炎性浸润及肺实质的改变。呈水平方向走行的扩张支气管，ＣＴ上呈串珠状；呈垂直或斜行方向走行的扩张支气管，ＣＴ上呈囊状。

支气管扩张症的治疗原则是促进痰引流，控制肺部感染，以及必要的外科手术治疗。病人**引流痰液，简单易行。定时经口超声雾化吸入，以及祛痰剂和抗生素应用，更利于痰液的排出。大量脓痰引流不畅时，可借用纤支镜治疗性吸痰。痰涂片革兰染色检查，细菌分离培养和药敏试验，有利于选择抗生素和提高疗效。Glower(1997)指出：目前仍有18%-20%的支扩症病人最终需外科手术治疗。

手术指征：
（1）病人无心肺，肝及肾功能禁忌者，支扩症诊断明确，症状明显，病变限于同侧（包括中叶综合征或一侧毁损肺），经非手术治疗6个月无效，根据病情作肺段，肺叶或全肺切除。
（2）病变累及双侧，局限两叶以内，年龄较轻，全身情况良好，余肺有足够代偿功能者，可作双侧病肺同期切除。
（3）急性大咯血危及生命经非手术治疗无效，应予尽快检查，以明确咯血部位。经准备后，可在有足够备血的情况下作急诊手术。

手术禁忌征：
（1）双侧支气管扩张伴广泛支气管炎症者。
（2）40岁以上病变累及双侧，心，肺，肝和肾功能中度减退者。
（3）有一侧为毁损肺，对侧肺功能重度减退者。
（4）对8岁以内和50岁以上支扩症病人的手术需慎重考虑。上海市胸科医院手术治疗400例支扩症分析提示，占8.6%的50岁以上病人，常伴有毒血症，肺气肿，哮喘，肺源性心脏病和心力衰竭的合并症，其手术疗效差，构成手术相对禁忌症。
（5）在肺和支气管的急性感染时期不宜手术，应在炎症消退2—3周才能进行手术。

术前准备与术后处理：
（1）胸外科术前常规准备。完善相关检查，改善营养状况，纠正心衰，全身支持治疗。
（2）术前呼吸道准备。无痰或少痰者，术前当天应用抗生素预防感染。痰多和感染严重者，应作痰培养和药敏试验。口服祛痰剂，如必嗽平，沐舒坦，鲜竹沥等，以利排痰。根据痰培养和药敏试验，选用有效抗生素静脉给药，局部超声雾化吸入。雾化吸入宜在**引流，痰液排出后施行，使药物均匀地分布肺中。术前尽量把痰量控制在50毫升以下。
（3）术前抗结核治疗。对怀疑结核或混合感染者，常规痰液浓缩查抗酸杆菌和结核杆菌培养以明确诊断外，术前应用抗痨药物1—2周，以防止术后结核播散，并发结核性脓胸和支气管胸膜瘘之可能。
（4）术前再次明确病变部位。对双侧病变，准备选择重点病肺切除者，更应仔细检查。注意罗音部位与X线片，支气管造影片是否相符，明确主要感染部位；否则影响术后疗效。
（5）术前充分备血。术前大量备血，建立大静脉通道，便于术中监护和输血，补液之用。
（7）术前控制大咯血。输血，补液，应用止血药物。注意保持呼吸道通畅，嘱病人患侧卧位，勿使血液流入健肺引起吸入性肺炎或窒息。

手术治疗：
麻醉宜选双腔气管插管全麻，以避免术中污染对侧的可能。可按手术计划进行肺段，肺叶或全肺切除。大咯血作咯血侧急诊手术时，如术前，术中不能正确判断出血来自何叶者，在肺功能允许的情况下，以全肺切除为宜。近年来支气管扩张的外科治疗效果令人满意。据统计，75%的术后病人达到临床痊愈或症状明显改善，21%的病人症状改善，4%的病人无变化。
[综合《顾恺时胸心外科学》，《手术学全集之胸外科卷》等]

楼主提供的病例：患者，女，55岁，支气管扩张症大咯血，符合中叶综合征特点，建议完善相关检查后，如无手术禁忌征，行右肺中叶切除，应该有很好的效果。