牙 髓 病 和 根 尖 周 病 及 口腔检查要点

喃**语

病因及发病机制
l   细菌因素
l    物理因素
l    化学因素
l    免疫因素

细菌因素：  致病菌
1.炎症牙髓
                            髓腔开放
                            髓腔封闭

2.感染根管(指含有坏死牙髓的根管)

         专性厌氧菌为主的混合感染，
          优势菌为卟啉菌和普氏菌。
          牙髓卟啉菌

1） 卟啉菌和普氏菌、消化链球菌、真杆菌等与根尖部出现疼痛、肿胀、叩痛和窦道形成有关

2）  黑色素普氏菌、牙髓卟啉菌和牙龈卟啉菌与急性根尖周炎和根管内恶臭关系密切

3）  顽固性根尖周病变和窦道经久不愈可能与放线菌感染有关

     目前对根尖周组织内的菌群认识尚显不足。
细菌因素：   感染途径
牙髓：
            牙本质小管
            牙髓暴露
            牙周袋途径
            血源感染

根尖周：
            感染的牙髓

牙本质小管
龋病是引起牙髓感染最常见的原因
创伤、楔状缺损、磨损、牙隐裂、牙内陷、畸形中央尖等


                       牙本质小管暴露


                       毒素、细菌本身进入牙髓



牙髓暴露
龋病

创伤、楔状缺损、磨损、牙隐裂、牙内陷、


畸形中央尖等





牙周途径
深牙周袋中的细菌  
          根尖孔、侧支根管  

逆行性感染
逆行性牙髓炎

血源性感染
引菌作用(anachoresis)
        
              牙髓异常、一过性菌血症
                                 


细菌因素：  致病机制
1.附着因子：

2.内毒素→局部炎症反应→局部组织肿胀、疼痛、骨吸收

3.胞外酶→基质崩解、蛋白溶解、核酸变性

4.代谢产物→机体免疫反应
物  理  因  素
1.创伤：
      急性 、慢性创伤：根尖血管           牙髓坏死、退变
                                      根尖周组织损伤
      
2.温度：备洞产热、充填材料和抛光产热
3.电流：流电作用，电活力测试
4.激光：

化  学  因  素

充填材料本身
          垫底材料：磷酸锌，丁香油氧化锌
          复合树脂
          酸蚀剂和粘结剂
          消毒药物

免  疫  因  素
1.细菌及其产物具有抗原特性

2. 许多根管治疗药物如甲醛甲酚、樟脑酚等是半抗原

诱发特异性免疫反应，导致牙髓和根尖周组织的损伤。
检查和诊断
收  集  病  史

临  床   检  查       基 本
                                  选 择 性
收  集  病  史:     主  诉
患者：就诊的主要原因（口语化）

医生：  患病部位
                主要症状
                持续时间       （书面语言、问诊）
       如：左侧上后牙自发痛一日
收  集  病  史:    现病史
疾病发生发展的过程（书面语言、问诊）

    1）发生
    2）发展情况
    3）激发因素和缓解因素
   4）是否治疗
收集病史:    疼痛的特点
问诊：

    发作方式:   自发痛、激发痛、能否定位
    疼痛程度：
    影响因素：温度、夜间
    治疗：专业治疗，服药

收集病史:     系统病史

患病史

用药史

出血史

基 本 临 床 检 查
视诊：顺序

    口外→口内：   肿胀
    患牙→其他部位：牙体、牙周、瘘管
    硬组织→软组织

扪诊

手指

        脓肿的波动感
        根尖区压痛
        创伤牙合
探诊

探针
               龋洞：  深龋
               牙髓腔：穿髓点
               牙周：深牙周袋

叩诊

镊子, 金属柄口镜

垂直、 水平
注意：不要先叩患牙
            适宜的叩击
              对比
选 择 性 临 床 检 查
牙髓活力的温度测验

原理：病变牙髓的温度耐受域

   1.冷诊法：冷水或氯乙烷，小于10
   2.热诊法：热牙胶、热水，大于60


牙髓活力的温度测验
注意事项

1）向患者说明
2）先测邻牙或正常牙，再测可疑牙
3）测试时应隔湿，擦干牙面，并放置吸唾器
临床意义

无反应→牙髓已坏死，
短暂的轻度或中度的不适或疼痛→牙髓正常
产生疼痛但去除**后立即消失→可复性牙髓炎
去除**疼痛仍持续一定时间→不可复性牙髓炎

可复性牙髓炎/不可复性牙髓炎
牙髓活力电测验
牙髓电活力测定仪
禁用于安装有心脏起搏器的患者。

原理：不同状态的牙髓对电流的反应不同

操作步骤:
1.向患者说明情况
2.隔湿吹干
3.导体,部位的选择
4.由小到大


临床意义
在与对照牙进行对比后才有诊断价值。

两者反应一样→ 受试牙牙髓正常，
反应值较大→  牙髓有变性改变，
反应值较小→ 牙髓较敏感，
无反应 → 牙髓已坏死

判断牙髓是死髓和活髓是可靠的

引起假阳性反应的原因：
   1）电极与大面积的金属修复体或牙龈接；
   2）隔湿不充分；
   3）液化性坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周；
  4）患者过度紧张和焦虑。
引起假阴性反应的原因：
1）测试前患者刚用过大量的止痛药、**、镇静药或酒精饮料；
2）新萌出的根尖尚未发育完全的牙齿；
3）根管内过度钙化的牙齿；
4）牙髓部分坏死；
5）新近受过外伤的牙齿；
6）探头或电极未能有效地接触牙釉质。
咬诊
牙隐裂、根尖周炎, 创伤牙合, 牙本质敏感

           空咬
           咬实物: 小棉签, 小木签
染色法

2%碘酊、1%甲紫

                牙隐裂
                牙折线
透照法
借牙齿透光度的不同来检查牙齿的内部结构

光导纤维照明器  暗室

    1.正常的活髓牙:     透明淡红色
    2.死髓牙: 不透明色暗
    3.隐裂牙: 近光源侧亮
    4. 根管口:水平方向透照髓室底，可见暗黑色
                   点的根管口
选择性麻醉

局部麻醉    判定引起疼痛的患牙
                  (急性牙髓炎)

           分别位于上,下颌
           位于上颌不相邻


备洞试验
判断牙髓活力:
  
   临床一般很少用这种方法:
            深龋—死髓,去腐穿髓


它是判断牙髓活力最可靠的检查方法
X线
应作为牙髓病和根尖周病基本的、必须的检查手段而用于每一位患者

术前
1）牙髓和根尖周组织
2）牙根和根管的形态、方向、弯曲情况及髓腔的大小；
3）估计根管的工作长度；
4）曾做过的治疗的情况；
5）评价牙髓治疗的质量。
术中
术后



X 线检查在牙髓病学中的局限性
1） 不能准确反应根尖周骨质破坏的多少

2） 投照方向或胶片质量

3 ）三维物体的二维图象

3）投照技术或胶片处理







牙髓病的分类、临床表现和诊断
组织病理学分类
1.牙髓充血:   生理性 、病理性

2.急性牙髓炎:  浆液性 ( 局部、全部 )
                           化脓性（局部、全部 ）

3.慢性牙髓炎：闭锁型、 溃疡型、 增生型

4.牙髓坏死与坏疽

5.牙髓退变：空泡性变、纤维性变、 网状萎缩、 钙化

6.牙内吸收                  
组织病理学分类
优点

缺点:
生活牙髓在组织学上变异很大

不构成临床症状，无须进行临床上的诊断和处理

与临床表现、治疗的相关性小

炎症变化的范围和性质难以准确区分

仅作为临床的参考
临床分类
             临床表现和治疗预后
1.可复性牙髓炎

2.不可复性牙髓炎
                 急性牙髓炎
                  慢性牙髓炎(残髓炎)
                  逆行性牙髓炎

3.牙髓坏死

4.牙髓钙化   髓石、弥漫性钙化

5.牙内吸收
                          
牙髓病的转归
临床分类
正确的诊断语

抛弃诊断口语化：

                      死髓牙
                      变色牙
        可复性牙髓炎
病理变化：血管扩张、充血（牙髓充血）

临床表现：温度、化学**痛，
                  一过性，去除**疼痛消失，
                  无自发痛
检查：病因
          活力检测域值低（温度诊,电）
          扣诊（-）     
可复性牙髓炎
诊断要点：
  1. 对温度一过性敏感，但无自发痛的病史。
  2.可找到引起疾病的病因
  3. 牙髓活力测验的反应阈值降低

可复性牙髓炎
鉴别诊断：

1.深龋：难鉴别，按可复性牙髓炎治疗
2.不可复性牙髓炎（慢性牙髓炎）：
自发痛的病史
**痛，去除**疼痛消失延缓
扣诊（+ -）     
3.牙本质敏感症：对机械和化学**更敏感
可复性牙髓炎
治疗：
            
           去除**
           安抚牙髓
            观察


            
不可复性牙髓炎
可分为:
      急性
      慢性（残髓炎）
      逆行性牙髓炎

急性牙髓炎
病理变化：
     组织液、白细胞大量渗出、组织坏死、脓液形成
     慢性牙髓炎急性发作
         
临床表现：不同时期有不同的特点
                  剧烈疼痛共同点
1）自发性、阵发性痛
2）夜间痛
3）温度**加剧： “冷痛热缓解”, “热痛冷缓解”
4）不能定位：牵涉性痛
急性牙髓炎
检查：
病因检查：牙体硬组织疾患、深龋

活力检测 ：
        温度测验敏感，**去除后，疼痛持续；
        电测验早期反应性增强，晚期迟钝
        扣诊（-+）
急性牙髓炎
诊断要点：
1.典型的疼痛症状；
2.患牙可查到确切的病因；
3.辅助检查可帮助定位患牙。

对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的关键。
急性牙髓炎
[鉴别诊断]：     ”剧烈牙痛”

1.三叉神经痛： 疼痛“***点”，少夜间发作，       温度**并不引发疼痛

2.龈**炎：持续性胀痛，多可定位，无激发痛

3.急性上颌窦炎：持续性胀痛，上颌窦前壁压痛，头痛、鼻塞、脓涕
急性牙髓炎
治疗：

      1. 应急治疗解除疼痛

      2. 根管治疗或其他
  慢性牙髓炎
病理：血管扩张、慢性炎细胞浸润
           闭锁型  溃疡型 增生型
           
共同的临床表现和检查：

不明显的阵发性隐痛或钝痛；每日定时痛
病程较长，长期冷、热**痛史；
咬合不适或轻度的叩痛；
可定位患牙。

分别的表现和检查：

1. 闭锁型：
症状：不明显的阵发性隐痛或钝痛
            可以无自发痛
检查：病因检查（+）
            无穿髓孔，
            牙髓活力测试迟钝
             轻度的叩痛      

2. 溃疡型：
病理：穿髓孔局部溃疡面
           坏死组织、肉芽组织
           其余部分牙髓相对正常
症状：食物嵌入痛，温度**痛
检查：病因检查（+）
            废用性牙石堆积，
            探及穿髓孔，探痛（+-）
            牙髓活力温度测试
             轻度的叩痛

3. 增生型：
病理：牙髓息肉（肉芽组织）
症状：出血
检查： 青少年（根尖孔大）
            病因检查（+）
            窝洞被肉芽组织充满
            废用性牙石堆积，
            探诊：探痛（+-）、出血、探及大穿髓孔，
            牙髓活力测试迟钝
             轻度的叩痛
息肉的鉴别
1.牙髓息肉
2.牙周膜息肉：髓室底穿孔，
                         X线片示髓室底穿孔
3. 牙龈息肉：龈**向龋洞增生

处理方法： X线片
                   探诊蒂部
                    切除息肉

慢性牙髓炎
[诊断要点]：

1.可定位患牙，有长期冷热**痛史和(或)自发痛史
2.可查到相关病因
3. 对温度测验的异常表现:
                去除**后，疼痛持续
4. 叩诊不适
  慢性牙髓炎
鉴别诊断
1.深龋：
     无自发痛症状的慢性牙髓炎与之不易鉴别，   可通过温度测验、叩诊等区别。

2.可复性牙髓炎：
    无自发痛史，无叩诊不适，温度测验一过性敏感。

3.干槽症：
    拔牙史，牙槽窝空虚，骨面暴露，臭味。 
慢性牙髓炎
治疗：

      根管治疗
            残髓炎
病理：牙髓慢性炎症

临床表现：
           自发性钝痛；
            温度**痛；
            咬合不适感或轻微咬合痛
            牙髓治疗的病史  
残髓炎
检查：
1）患牙充填体；
2）温度测验迟缓性痛或稍有感觉；
3）叩诊：(＋) 或 (±)；
4）去除充填物后，根管探痛
5）X线：治疗不完善

残髓炎
诊断：

1.有牙髓治疗史；
2. 牙髓炎表现；
3. 温度**迟缓性痛、叩诊疼痛；
4. 根管有探痛。
残髓炎
治疗：

去除充填物
根管治疗
逆行性牙髓炎
概念：
   深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓引起牙髓炎症。
   根尖孔来源常表现急性炎症。
   侧枝根管可表现局限的慢性牙髓炎急性发作。
逆行性牙髓炎
临床表现

疼痛：急性牙髓炎的疼痛
                慢性牙髓炎的疼痛

逆行性牙髓炎
检查：
病因： 1）深达根尖的牙周袋，不同程度的松动
            2）无牙体硬组织疾病
牙髓活力
          多根牙不同根管可有不同表现。
叩诊：(＋)～(＋＋)
X线：广泛的牙周破坏或根分叉病变。
逆行性牙髓炎
诊断要点：

1. 深牙周袋
2. 牙髓炎表现
3.无牙体硬组织疾病

逆行性牙髓炎
治疗：

      牙周-牙髓联合治疗
牙髓坏死

病理：
             牙髓组织结构的消失

临床表现：
             一般无自觉症状
            牙齿变色
            
牙髓坏死
检查：
1）牙冠变色
2）追问病史：自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填、修复史等
3）牙髓活力测验无反应；
4）叩诊：(±) 或 (-)；
5）X 线：根尖周影象无明显异常。
牙髓坏死
诊断要点：

1.无自觉症状；
2.牙冠变色，牙髓活力（-）
3.X 线：根尖周影象无明显异常
牙髓坏死
鉴别诊断

   1.慢性根尖周炎：窦口，X 线
牙髓坏死
根管治疗
烤瓷修复
牙髓钙化
病理：牙髓变性，钙盐沉积
           结节性钙化：髓石，
           弥漫性钙化：整个髓腔闭锁

临床表现：
    一般无自觉症状。
    髓石有时可出现自发痛，与温度**无关，与  **有关，无***点及三叉神经痛史

牙髓钙化
检查：

1）牙髓活力测验异常（降低）；
2）X 线：髓腔内有阻射的钙化物(髓石)
               或呈弥漫性阻射
牙髓钙化
诊断要点：

1.X 线检查为重要依据；
2.需排除又其他原因引起的自发性放散性疼痛
3.有外伤或氢氧化钙治疗史

牙髓钙化
应急治疗

根管治疗
牙内吸收
概念：
    指正常的牙髓组织变为肉芽组织，其中的破牙本质细胞从髓腔内部开始吸收牙体硬组织。
   
牙内吸收
临床表现：
    一般无自觉症状，多在 x 线片检查时偶然发现。
有外伤史、或再植史、或盖髓史
检查：
1）牙冠可呈粉红色
2)牙髓活力测验：正常或迟钝
3)叩诊：(－) 或 (±)
4)X 线：髓腔内有局限性不规则的膨大透影区域
     严重者可见内吸收处的髓腔壁被穿通
牙内吸收
诊断要点

1.X 线片的表现为主要依据；
2.病史和临床表现作为参考。



牙内吸收
治疗：

1.取出已经转变成肉芽组织的牙髓

2.根管治疗
根尖周病的临床表现和诊断
根尖周病的特点
丰富的侧枝循环，修复能力强

根尖周病的表现与机体的抵抗力密切相关



根尖周病分型
1. 急性根尖周炎：
   (1) 浆液性
   (2) 化脓性：
2. 慢性根尖周炎：
   (1) 根尖周肉芽肿         (2) 慢性根尖周脓肿
   (3) 根尖周囊肿           (4) 根尖周致密性骨炎

急性根尖周炎
1.  浆液性
2.  化脓性
            
急性浆液性根尖周炎
病理
       牙周膜内血管扩张、充血、渗出

临床表现
1.咬合痛，可定位。
2.浮出发胀感
   咬紧患牙，疼痛可暂缓解
   持续性、自发性、局限性疼痛
急性浆液性根尖周炎
检查：
1.病因
2.牙冠变色；
3.牙髓活力测验：(-)，但乳牙或年轻恒牙可有反应
4.叩诊：(＋)～(＋＋)，扪压根尖部不适或疼痛感；
5.患牙松动度：Ⅰ°
6.X 线：根尖周组织影像无明显异常表现
急性浆液性根尖周炎

[诊断要点]：

1. 典型的咬合疼痛症状；
2.对叩诊、扪诊及牙髓活力测验的反应；
3.结合病史
急性浆液性根尖周炎
治疗：

      应急治疗：开髓引流
      根管治疗
急性化脓性根尖周炎
临床病理
     脓肿形成，向不同部位扩散，排脓通道

根尖脓肿的去向：

       1.通过骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮肤
       2. 根尖孔经根管从冠部缺损处排脓；
      3.通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓；
   



临床表现：脓肿的去向不同，表现不同

1.通过骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮肤
            自然发展过程，
          病程三个时期


根尖脓肿：持续跳痛，不能咬合
      根尖粘膜潮红，扣诊+++，松动+++ ，扪诊+
      淋巴结肿大

骨膜下脓肿：疼痛达到最高峰
        面部肿胀、根尖粘膜肿胀(弥散)，扣诊+++，松动，
        伴全身症状

粘膜下脓肿：疼痛缓解
         面部肿胀局限，根尖粘膜肿胀呈现半球型，
         全身症状缓解

排脓途径
① 穿通骨壁突破粘膜-龈窦
                                          一般、主要的途径
② 穿通骨壁突破皮肤-皮窦
                                       少数，颏窦、颊窦、面窦
③ 突破上颌窦壁
                                少见
④ 突破鼻底粘膜
                       上颌前牙牙槽突矮，牙根长




急性化脓性根尖周炎
2. 根尖孔经根管从冠部缺损处排脓；

优点：对根尖周组织破坏最小
条件：根尖孔大、根管通畅、
            冠部缺损开放

急性化脓性根尖周炎
3.通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓；

缺点：对 牙周组织破坏最大
条件： 牙周病人，牙周袋底与脓肿接近
            乳牙，牙周组织疏散


急性化脓性根尖周炎
[诊断要点]
自发性痛、咬合痛
区域淋巴结
全身症状
叩痛
患牙松动
根尖区牙龈
扪痛

[鉴别诊断]        与牙周脓肿
     病史
     检查结果  
                    牙体情况
                    牙髓活力
                    牙周袋
                    脓肿部位
                    脓肿范围
                    疼痛程度  
                    牙松动度
                    叩痛
                    X 片
急性化脓性根尖周炎
治疗：

应急治疗：开髓引流
                  脓肿切排
                  消炎止痛

根管治疗
慢性根尖周炎
  分型：
               根尖周肉芽肿
               慢性根尖周脓肿
               根尖周囊肿
               根尖周致密性骨炎

慢性根尖周炎
临床病理：
1.根尖肉芽肿形成、牙槽骨破坏
                                            主要形式
2.根尖周脓肿形成、牙槽骨破坏
                                  有窦、无窦         
3.根尖周囊肿形成、牙槽骨破坏
                                   少见
4.根尖周致密性骨炎、牙槽骨增生：少见







慢性根尖周炎
临床表现
1）一般无明显自觉症状，可有咀嚼不适感

2）牙龈可有脓包

3）牙髓病史、反复肿痛史或牙髓治疗史。

慢性根尖周炎
检查：
1）病因检查：深龋洞、充填体或其他
2）牙冠变色，失去光泽；
3）探诊：无反应
4）牙髓活力测验：无反应
5）叩诊：无明显异常或仅有不适感；
6) 牙松动度： 不松动

7）窦管开口
8）根尖周囊肿大时：根尖部牙龈呈半球状隆起，有乒乓感，邻牙移位或牙根吸收
9）X 线：患牙根尖区特征性骨质破坏影像 

慢性根尖周炎


1. X 线片上根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。
2.患牙临床表现、检查及病史等可作重要的参考。

慢性根尖周炎
治疗：

  根管治疗

k****1

好贴,就是排版有点...
不过内容挺好
:victory: :victory:

小*

太好了
多多易善
谢谢，送多花！

p*j

谢谢了，多谢分享！！！！