UID13947
阅读权限1
专业分
贡献分
爱医币
鲜花
注册时间2004-12-22
|
3)具有多种作用机制的正性肌力药物:这类药物通过两种或多种生化途径增强心肌收缩力。氟司喹南(flosequinan)、匹莫苯(pimobendan)和维司力农(vesnarinone)是临床研究较集中的具代表性的药物,氟司喹南具有平衡扩张动脉阻力血管与静脉容量血管的作用。大剂量还有非反射性和非cAMP依赖的正性肌力和正性变时作用,可能通过促进Na+-Ca++交换而发挥正性肌力作用。小剂量对心脏无直接作用,大剂量则加强心肌收缩并增快心律。大剂量(150mg/d)治疗心力衰竭的血流动力作用较小剂量(75~100mg/d)显著,但改善运动耐量的效果反不如小剂量,且死亡率高,其原因不明。
匹莫苯和维司力农均有轻度磷酸二酯酶抑制作用,因而又有不完全或部分磷酸二酯酶抑制剂之称,藉以与上述具有显著磷酸二酯酶抑制作用的制剂区别。匹莫苯能延长动作电位,还增加收缩蛋白尤其是肌宁蛋白C对Ca2+的敏感性。这种Ca2+促敏作用与细胞内cAMP含量无关。由于心力衰竭晚期患者cAMP磷酸二酯酶活性下降,但收缩蛋白对Ca2+的敏感性还可能保存;而且部分磷酸二酯酶抑制剂无明显扩血管作用,由血管扩张所致神经激素系统激活的可能降低,因而其血流动力效应可能较持久。纯Ca2+促敏剂增高肌宁蛋白与Ca2+的亲和力,可能减慢心肌舒张,但具部分磷酸二酯酶抑制作用的Ca++促敏剂则极少发生类似情况。临床研究结果表明匹莫苯可迅速改善缺血性心肌病伴心力衰竭患者的心肌收缩性,而对心肌舒张并无负性作用,小剂量(5mg/d)对心功能Ⅱ~Ⅲ级、应用***和利尿剂治疗患者的运动耐量、氧耗峰值以及生活质量的改善较大剂量更明显,治疗6月无奈药性。尚无增高或降低病死率或致室性心律失常发生率的报导。
维司力农除具轻度磷酸二酯酶抑制作用使Ca++内流增加外,还减少滞后的外向和内向调整K+离子流,并延长钠通道开放增加细胞内Na+。在实验模型中增强心肌收缩而不影响心律或心肌氧耗。与强磷酸二酯酶抑制剂不同,它减慢心律,延长动作电位,抑制滞后的外向K+离子流。多中心随机对照长期临床治疗试验结果表明小剂量(60mg/d)使心功能Ⅲ级的有症状心力衰竭患者的病死率和致残率降低,生活质量改善,而大剂量(120mg/d)却明显增高病死率。其他副作用为可逆性颗粒性白细胞减少(发生率2.5%)。
5.血管扩张药的应用 血管扩张药(表5)用于治疗心力衰竭已20余年,近年来完成的多中心随机对照大系列长期临床试验结果对扩血管药治疗慢性心力衰竭的效果有更深理解。扩血管药作为一类药物虽然都具有降低阻力或容量血管张力,减轻心室前和(或)后负荷,改善血流动力异常和运动耐力的短期效应,但长期治疗对慢性心力衰竭患者病死率与心力衰竭恶化率的影响有显著差别。少数血管扩张药如第一代Ca++通道阻滞剂可能增加心肌梗塞后有症状心力衰竭患者的病死率,并致慢性收缩性心力衰竭患者的血流动力与临床恶化。少数扩血管药降低慢性心力衰竭患者病死率的效应已经证实,如肼屈嗪和硝酸异山梨醇联用(H-N)治疗Ⅱ~Ⅲ级有症状心力衰竭患者,ACEI单独治疗急性心肌梗塞后无症状的左室收缩功能障碍患者以及ACEI与常规强心、利尿和其它扩血管药联用长期治疗轻、中、重度慢性心力衰竭患者。HN与哌唑嗪比较,后者扩血管作用更明显,但不降低病死率。H-N与ACEI比较,前者血流动力、运动耐力和左室射血分数改善的效应明显,但降低病死率的作用反不如ACEI,上述结果表明ACEI的临床应用是心力衰竭治疗的重要发展。从预防和治疗双重角度出发,
NYHA各级心功的左室收缩性心力衰竭,不论有无症状,均应选用ACEI长期治疗,除非有禁忌(如低血压、肾功能不全)。无症状左室收缩功能障碍可尽早开始单独ACEI长期治疗,而有症状慢性心力衰竭则以ACEI联合利尿剂和***长期治疗。以上资料还提示ACEI的显著长期疗效除扩血管作用外,其神经激素与抗心肌和血管壁重构的效应可能对降低病死率起更重要作用。此外,急性血流动力学参数、运动耐力或左室射血分数及症状减轻等疗效评价指标,必需与病死率和心力衰竭恶化率等指标结合,才能可靠地全面评价治疗效果。
表5 血管扩张剂的临床应用
药名 作用 作用持续时间 剂量 副作用
心室充盈压 心搏量
硝酸甘油 ↓ 不变 静注:
舌下:1~5min 静滴:5µg/min,监测下每5min增加5µg,直至出现作用或副作用
舌下:0.3~0.6mg 头痛、心悸**性低血压心动过速
硝酸异山梨醇 ↓ 不变 口服:20~40min 口服:10~20mg,4次/d 同上
硝普钠 ↓ ↑ 静滴:2.5min 静滴:12.5µg/min,监测下每5min增加5µg,直至出现作用或副作用 低血压,突然停药→反跳,大剂量、长期治疗→***中毒
哌唑嗪 ↓ ↑ 3h,心力衰竭时延长 首剂:0.5mg,以后:1~2mg,3次/d 低血压
酚妥拉明 不变 ↑ 不明 静滴:0.1~0.2mg/min **性低血压,心动过速
肼屈嗪 不变 ↑ 2~8h,平均3h 起始:25mg,4次/d,以后渐增至50mg,4次/d 头痛、心悸,狼疮综合征(10%~20%)
米诺地尔 不变 ↑ 4.2h 5~40mg/d **性低血压,多毛症,水肿
硝苯地平 ↓ ↑ 2h 10~20mg,3~4次/d 心衰加重(负性肌力作用),低血压,心动过速
卡托普利 ↓ ↑ 6h 首剂:6.25mg,以后:12.5~50mg,3次/d 低血压,肾功能减退,高血钾,蛋白尿,皮疹,粒细胞减少
依那普利 ↓ ↑ 12h 首剂:2.5mg,以后:2.5~5mg,2次/d 低血压,肾功能减退,高血钾
血管扩张药可按其作用机制分类:①直接作用于血管平滑肌,如硝酸酯、肼屈嗪;②肾上腺素能α1受体阻滞剂,如哌唑嗪;③ACEI,如卡托普利、依那普利;④钙通道阻滞剂,如硝苯地平、维拉帕米。也可按其作用部位分类:①作用于容量血管,如硝酸酯;②作用于阻力血管,如肼屈嗪、钙通道阻滞剂;③均衡作用于容量和阻力血管,如硝普钠、卡托普利、依那普利、哌唑嗪。
(1)作用机制:血管扩张剂降低心室前和(或)后负荷,在保证脑和心脏灌注压的条件下,使心室充盈压和室壁应力降低和(或)心搏量增多,从而改善症状。但长期治疗时大多可激活神经激素系统,除非还具有抑制神经激素激活的效应。Stevenson认为扩血管药物除上述直接血流动力影响外,更重要的是通过减轻二尖瓣和三尖瓣返流量,使心室容积缩小,有效提高每搏量。
扩血管药的长期有益效应可能与其抗心肌和血管壁重构(抑生长)作用有关。硝酸酯通过产生氧化氮(NO)起血管平滑肌松弛作用,即所谓内皮原性松弛因子,在维持小动脉低张力中起重要作用。除扩血管外,NO还抑制血管平滑肌和心肌生长,抑制血小板聚集。ACEI的作用机制不完全明了,推测可能除对血流动力的作用外还可能与抑制循环与局部组织(心肌、血管平滑肌)RAS和交感神经系统激活,抑制缓激肽降解,从而预防或减轻心肌和血管壁重构,预防或减轻心室重塑,使心力衰竭的易患因素和进行性恶化基础如心肌肥厚与舒缩功能障碍、心室扩大并进行性发展等得到控制,ACEI降低无症状或有症状心力衰竭患者的心肌梗塞和不稳定性心绞痛发生率,以及减慢血管粥样硬化病变进行性发展的效益有待正在进行的多中心临床试验研究加以证实。
(2)适应证 ①急性左心衰竭。如平均动脉压在10kPa(75mmHg)以上,硝酸酯(包括硝酸甘油舌下继以硝酸甘油或硝普钠静滴)为首选治疗。②二尖瓣狭窄伴咯血的患者,硝酸甘油或硝普钠静滴可迅速中止咯血。③慢性心力衰竭患者不论无症状左室收缩功能障碍或有症状心力衰竭均宜常规长期应用ACEI,除非有禁忌。④伴二尖瓣、三尖瓣或主动脉关闭不全的患者,阻力血管扩张药可能减少瓣口返流量。增加有效心搏量。
(3)注意事项 ①伴低血压的心力衰竭患者慎用血管扩张剂,必要时与多巴胺联用。②伴中~重度双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄的心力衰竭患者禁用ACEI,因ACEI治疗易致肾功能持续恶化。③持续低血压或低血容量心力衰竭患者ACEI治疗后容易发生肾功能障碍,治疗前应予纠正。④注意ACEI的首剂低血压反应。宜给小剂量首剂后,动态监测血压反应,血压过低者不宜继续治疗。
ACEI治疗虽使心力衰竭治疗有实质性的发展,但大多数患者此时心力衰竭的病理生理过程仍继续进展,病死率仍高。且有部分患者不能耐受治疗。近年来发展的血管紧张素Ⅱ受体AT1拮抗剂的长期治疗效果尚待评估。经证实能降低病死率的ACEI有卡托普利、依那普利和雷米普利(Ramipril),所用剂量分别为卡托普利3次/d,每次50mg;依那普利2次/d,每次10mg;雷米普利2次/d,每次5mg。急性心梗后开始ACEI治疗的最佳时刻,以及选择治疗对象的最佳方法有待继续研究。
6.β受体阻滞剂的应用问题β受体阻滞剂的负性肌力作用历来被认为能使心力衰竭患者症状恶化。虽然自1975年至今间断有小系列临床报导在常规强心、利尿治疗后心律仍偏快时,加用小剂量β受体阻滞剂,可使部分扩张型心肌病伴慢性心力衰竭患者的临床症状改善。长期治疗还能改善运动耐力、左室射血分数,减慢心力衰竭恶化进程。但也有部分患者不能耐受治疗。然而由于患者数量较少,随后不少临床研究有不同结果,对β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭患者的评价颇不一致,最近完成的美托洛尔治疗扩张型心肌病的前瞻性多中心随机对照长期随访临床试验结果表明在常规强心、利尿、扩血管治疗基础上,自极小剂量美托洛尔开始,逐周增加剂量,至第7周达150mg/d或仅达能耐受的最大剂量(2~3次分服)后,继续治疗,平均连续治疗18月。治疗组的心力衰竭恶化住院率,心力衰竭恶化需进行心脏移植的发生率均较安慰剂组明显降低,对总死亡率的影响则尚待更大系列临床试验确定。欧洲比索洛尔(bisoprolol)治疗心功能Ⅲ~Ⅳ级慢性心力衰竭患者的多中心随机对照长期临床试验结果显示经利尿和扩血管治疗的慢性心力衰竭患者,加用比索洛尔治疗2年可使下列患者的生存率提高,无既往心肌梗塞史,病因为扩张型心肌病,心功能Ⅳ级,以及心室率超过80次/min。第三代β受体阻滞剂中卡维洛尔和布新洛尔(bucindolol)短期治疗扩张型心肌病或缺血性心肌病所致慢性心力衰竭患者的可能有益作用尚在研究中。
目前大多数学者认为扩张型心肌病或缺血性心肌病合并慢性心力衰竭的患者,在常规强心、利尿、扩血管治疗基础上可试小剂量β受体阻滞剂。如患者耐受良好可缓慢增加剂量,根据患者的血压和心律反应调整剂量长期服用。疗效可能在治疗后2~3月才可观察到。急性心肌梗塞后合并心力衰竭的患者也可按上述方法应用β受体阻滞剂治疗。由于以上治疗至今尚在试验阶段,试用时必须十分谨慎。
β受体阻滞剂的作用机制推测可能为阻滞慢性心力衰竭时全身和局部肾上腺素能活性长期增高对心肌的功能损害与毒性作用。 7.其他治疗 包括机械辅助循环措施,心脏移植及动力心肌成形术等。机械辅助循环措施适用于病因可能去除的低排血量综合征,如急性心肌梗塞后进行紧急冠脉造影或再血管化手术前维持循环的主要措施,也用于体外循环心脏直视手术后的低排血量综合征。心脏移植的手术死亡率和术后长期存活率均较初开展时有明显改善。主要对象为原发性心肌病或缺血性心肌病伴顽固性心力衰竭患者。目前1年生存率约80%,5年生存率约60%。存活者心功能恢复较好。目前存在的主要问题是移植心脏的来源,排异反应,长期服用免疫抑制剂与巨大的经济负担。动力心肌成形术治疗顽固性心力衰竭开展已近10年。对象为原发性扩张型心肌病或缺血性心肌病伴顽固性心力衰竭、又不具备心脏移植条件的患者。大多应用属骨骼肌Ⅱ型(收缩快但易疲劳)的背阔肌,给予长期低频脉冲**训练,使之转变为骨骼肌I型(收缩慢但持久,不易疲劳,与心肌相似)。动力心肌成形术的手术死亡率低,无心脏移植后的排斥反应,也不需长期服用免疫抑制剂,可减轻经济负担,并不受供心来源限制。术后存活者心脏收缩功能改善,扩大的心脏缩小,运动耐力提高,但长期疗效有待观察。 |
|