**诊断系统

y****9

低度鳞状上皮内病变(Low-grade squmous intraepithelial lesion, LSIL)和高度鳞状上皮内病变 (High -grade squmous intraepithelial lesion, HSIL)1988年在美国由50位细胞病理学家在华盛顿、 马里兰州的Bethesda城开会讨论宫颈/**细胞学诊断报告方式， 认为巴氏五级分类诊断报告法目前不再被接受而采用描述性诊断报告，提出的两个癌前病变术语LSIL和HSIL，是**诊断系统的核心和重要内容。
１  低度鳞状上皮内病变(LSIL)
    LSIL的细胞学特点是：细胞散在或片状排列，畸形核多见于具有“成熟”或表层型胞浆的细胞中，细胞核增大，至少三倍于正常中层细胞核，核浆比也随之增大，核的大小和形状表现为中度不一致。双核或多核细胞很常见，核染色质增粗、深染，但分布均匀。若细胞具有HPV感染改变时， 核染色质出现变性或结构不清，核仁不见或少见；核膜清晰可见，伴有轻度不规则，或者因染色质结构不清导致核膜边界完全不清，细胞边界很清楚。值得注意的是观察到单个细胞界线清楚，明显的核周空穴以及胞浆外围深着色的现象，还必须看见核畸形，双核及不良角化等才能诊断为LSIL，若仅有核周空穴现象，而无核畸形，则没有足够的证据下诊断。
    LSIL诊断标准与以前的宫颈/**细胞病理学诊断标准相对照，LSIL相当于CIN-1或者轻度不典型增生，HPV感染也归入LSIL中,即CIN-1轻度不典型增生、HPV感染与LSIL是“同义词”,HPV有时也可伴HSIL存在,见１下述。
２  高度鳞状上皮内病变(HSIL)
    HSIL的细胞学特点是细胞常散在，成片或成堆聚集分布。细胞核畸形，其绝大多数鳞状细胞具有“不成熟”胞浆，如花边状和淡染或致密化生型胞浆，偶尔胞浆呈“成熟”状或重度角化型，核增大的范围同于低度病变，也可高于低度病变，但胞浆更少，从而导致核浆比显著增加，在核浆比很大的细胞中，核增大实际上可能比低度病变要小。总体上讲HSIL的细胞以中、底层细胞为主，故大小比LSIL要小，染色质增粗，深染明显，可呈较粗颗粒状或块状，一般分布较均匀，可有分布不均。核仁不明显，细胞核轮廓有不规则现象，若有核染色质向核膜集中，则更显示恶性。
    与以前的分类标准相比，HSIL范围包括中度和重度不典型增生，原位癌或者CIN-2、CIN-3在内。
３  **诊断系统中用“鳞状上皮内病变(Squamous intraepithelial lesion)”取代了以前的分类术语如“原位癌(Carcinoma in situ)”，“上皮内瘤变(Cervical intraepithelial neoplasia)”， 及细胞学术语“重度增生”或“重度核异质，这样使其表达的意义更准确、更直观。 文献资料统计表明， 大多数CIN-1，轻度不典型增生和一半的CIN-2、中度不典型增生都不会继续向恶性发展，甚至CIN-3 和重度不典型半生、原位癌也不全都发展为浸润癌，虽然说HSIL很大程度上要比低度病变严重，但针对单个病人的病情进展是不好预测的，因此使用“病变”，一词要比“瘤变”更能表达病人个体生物学上的潜在差异因素。之所以将癌前病变分为两级是因为HSIL与LSIL之间细胞学形态确有不同；LSIL与HSIL的处理也有所不同，初次普查诊断为低度鳞状上皮内病变者应随访，三到六个月后复查或者作**镜活检，而高度鳞状上皮内病变者应马上复查并且做**镜活检。处理的宗旨是谨慎的，尽可能诊断之，防止浸润癌的出现，同时防止过多的诊断恶性。
    在低度病变中，人**状瘤病毒(human papiloma virus, HPV)是很重要的，现代医学研究表明：HPV与宫颈癌及癌前病变密切相关，HPV感染细胞学特征是：核周空穴细胞(Koilocytosis)， 又称挖空细胞或凹空细胞，多见于鳞状上皮中层细胞；单核或双核，核增大，轻度深染；核周有穴样空泡，边缘厚薄不整，胞浆呈绿色、红色或嗜双色；多为散在分布，亦见成群出现，大小不一。角化不良细胞 ( Dyskeratosis,Atypical parakeratosis)，多单个散在或成片出现，胞浆高度红染，细胞核稍大并多呈固缩状。 另见湿疣外底层细胞，为鳞状上皮外底层细胞，核正常或稍大，染色质结构不清，核周可能见到窄小空晕。需要说明的是若仅发现角化不良细胞应定位于未明确意义的不典型鳞状细胞(ASCUS)， 若核周空穴细胞多量出现则明确提示HPV感染。
    如何区别LSIL与HSIL是另一难点， 尽管偶尔有极少的中间型病变， 它们中绝大多数能被区分诊断，LSIL中核增大至少三倍于正常中层细胞核，核呈深染但染色质分布均匀或因HPV 感染细胞核变性或结构不清。HSIL中异常细胞数量增加，核浆比更大，核更深染，染色质结块。从胞浆特征上再进一步区别，LSIL典型细胞是“成熟型”，中层或者表层型胞浆，细胞边界为多边形，轮廓清晰。HSIL细胞的胞浆是“不成熟型”，淡染或致密的化生型胞浆，细胞为类圆形，总体上HSIL细胞体积要比LSIL要小。
    此外，高度病变中重度不典型增生或者原位癌，可见细胞核增大，核深染，染色质分布较不规则；胞浆更少，多呈“不成熟型”；细胞体积小等，诸特点与浸润癌的细胞学特征接近，要仔细观察其细胞学形态特征，谨慎诊断，既不可将HSIL诊断成浸润癌，也不要将浸润癌诊断为HSIL，应建议病人再次涂片送检并做**镜活检，得到病理组织学证实后，采取相应治疗措施，若为重度不典型增生或原位癌应考虑做宫颈锥形切除，若为浸润癌则根据临床分期考虑行子宫全切术等相应治疗。
    **诊断系统中两种癌前病变即HSIL和LSIL的提出，使宫颈/**细胞学诊断上皮细胞异常的分类更加简单明确，并且提示个体之间存在一定的生物学潜在差异，有其科学性和先进性。在学习和研究过程中，应仔细地揣磨、斟酌，最终准确地把握其诊断标准。经验是至关紧要的，思维是开窍的钥匙，在实践中要“多做、多看和多想”，才能更上一层楼。