食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案

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食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案
（中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过）
食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准
一、食管静脉曲张（esophagealvarices,EV）
(一)记录方法
1.形态（Form,F）
F0：EV已消失（作为治疗后的描述）
F1：EV呈直线形或略有迂曲
F2：EV呈蛇形迂曲隆起
F3：EV呈串珠状，结节状或瘤状
附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。
2．基本色调（color，C）
(1)白色静脉曲张(whitevarices,CW)
(2)蓝色静脉曲张(bluevarices,CB)
3.红色征（redcolorsign,RC）
(1)无红色征RC（－）
(2)有红色征RC（＋）：表现为红斑，红色条纹，血泡样。
4.部位（location,L）
EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：
食管下段（locusinferior,Li）；
食管中段（locusmedialis,Lm）；
食管上段（locussuperior,Ls）。
附记：伴发食管炎(esophagitis,E)有/无（＋/－）粘膜糜烂。

(二)EV内镜分级（grade，G）
标准按照EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级
分级(度)        EV形态(F)        EV红色征(RC)
轻度(GⅠ)        EV呈直线形或略有迂曲(F1)        无
        EV呈F1        有
中度(GⅡ)        EV呈F1EV呈蛇形迂曲隆起(F2)        无
        EV呈F2        有
重度(GⅢ)        EV呈F2EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3)        无或有
二、胃静脉曲张（gastricvarices,GV）记录方法：
胃底静脉曲张的部位（Lg）。
1、胃贲门部的静脉曲张(gastriccardia,Lg－C)。
2、离开胃贲门部孤立（瘤样）静脉曲张(gastricfundus,Lg－f)。
附记：(1)有糜烂E(＋),无糜烂E(－);
(2)RC:有RC(＋),无RC(－);
(3)Lg(＋)→(－):指GV经内镜治疗后消失;Lg:E(＋)→E(－)表明有效;RC(＋)→RC(－)表明有效;
(4)红色血栓有/无；白色血栓有/无。


EV、GV硬化治疗方案
一、EV硬化治疗
1．适应证：
（1）急性EV破裂出血。
（2）既往有EV破裂出血史。
（3）外科手术后EV再发者。
（4）不适于手术治疗者。
2．术前准备：
（1）对大量出血者可先行三腔二囊管压迫止血，并输血、输液等抗休克治疗；
（2）根据病人情况，酌情应用降门脉压药物如垂体后叶素、生长抑素等；
（3）其他同胃镜检查。
3．器械准备：
胃镜、硬化注射针、硬化剂（可选用5％鱼肝油酸钠或1％乙氧硬化醇）。
4．操作方法：
（1）单纯内镜徒手操作法。
（2）内镜末端附加气囊硬化剂注射。
（3）硬化剂注射主要是静脉注射，亦可静脉旁＋静脉内注射。
5.注射方法：
(1)静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射，对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm左右的曲张静脉内注射。注射剂量：每点注射硬化剂3～10ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过40ml。每次1～4点,注射完后内镜观察，确保无活动出血时退镜。
(2)静脉旁＋静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射剂量0.5～1ml,目的是使静脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之静脉内注射，剂量同上。
6.疗程：第1次硬化治疗后，再行第2次、第3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间1周左右。建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜.6个月后复查第4次胃镜。
7.术后处理：
（1）术后禁食8小时，以后可进流质，并注意休息；
（2）适量应用抗生素预防感染。
（3）酌情应用降门脉压药物如奥曲肽或生长抑素类；
（4）术后要严密观察病情。

二、GV硬化治疗
1．适应证：GV原则上以手术治疗为主，但对急诊GV破裂出血者首选组织粘合剂，也可用硬化剂注射治疗，为手术创造条件。如无手术治疗条件者，可继用硬化剂治疗。
2．术前准备：同硬化剂治疗。器械准备：胃镜、注射针、组织粘合剂(Histoacryl)、硬化剂。
3．操作方法：组织粘合剂是一快速固化水样物质与血液接触后即时聚合反应，闭塞血管控制出血，为防止粘合剂损坏胃镜要采用下列方法：（1）注射导管内事先注入1ml碘化油，使碘化油在导管内面有一层油性薄膜，预防组织粘合剂堵塞导管，将配制好的0.5：0.8的组织粘合剂和碘油快速注入静脉内，每点粘合剂剂量不超过1ml。（2）三明治夹心法：低粘碘油或生理盐水1ml，接着注入组织粘合剂0.5～1ml,再注入低粘碘油或生理盐水1ml，拔针后快速注入低粘碘油或生
理盐水冲洗掉管内残存粘合剂。
4．术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸药。
5．并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉和肺静脉栓塞。

三、硬化治疗的疗效判断
1．急诊止血率：治疗后72h内无活动性出血。
2．出血复发率：包括（1）近期出血（治疗后72h至静脉曲张消失前）；（2）静脉曲张消失后再出血。
3．曲张静脉消失率：根据术后胃镜判定：（1）EV消失：指上中下段静脉曲张消失，有时上中段可见白色血栓形成残留静脉，下段可见静脉愈合疤痕(F0)。（2）EV基本消失：上中段静脉曲张消失，下段近贲门区可见白色厚壁静脉栓(F1)。
4．生存率：治疗后存活例数。
四、EV的套扎治疗
1．适应证：同硬化治疗。
2．禁忌证：
（1）EV伴明显GV。
（2）伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细小者。
3．术前术后准备：术前准备同硬化治疗，套扎主要用于静脉曲张的择期治疗，术后禁食24小时，以后流质、半流质。套扎术前后用药同硬化治疗。
4．操作方法：近几年临床较多应用有三类：多环结扎器、尼龙圈套器、单发结扎器。操作者要仔细了解操作手法，学习结扎器的套扎法，对于尼龙圈套器术，操作手柄应做收扎标志，以防切割静脉壁。
临床上亦经常应用套扎＋硬化的序贯治疗，一般2次套扎治疗后再对残留细小曲张静脉行硬化治疗。套扎间隔2周后可再行第2次套扎。
5．并发症：
（1）术后1周左右因局部溃疡造成大出血。
（2）术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。
EV内镜下治疗和外科手术治疗的界限
对EV破裂出血者，原则上都应先采用三腔管气囊压迫止血，药物降低门脉压力，输血输液改善全身状况，出血停止，生命指征稳定后应尽早行内镜检查，确定EV的范围、严重程度，以便决定下一步的治疗方针（手术或内镜治疗）。
一、初次出血的青壮年患者，肝功能属A级或B级，EV部位广泛，程度严重，迂曲粗大，尤其是伴有GV者，宜首选手术治疗，但非绝对。
二、经反复多次内镜治疗后仍有出血的患者，肝功能属A或B级者，应手术治疗。
三、伴有明显脾肿大及脾功能亢进，肝功能属A级或B级的出血患者待病情稳定后应尽早行脾切除及分流手术；当三腔管压迫及药物治疗仍不能控制出血时甚至可考虑急诊分流术。
四、EV部位不广泛，程度属轻或中度，曲张静脉迂曲不严重者，可首选内镜治疗（硬化或套扎）；内镜治疗3次以上仍不能控制出血者应手术治疗（最后的决策尚与患者本人的愿望、医疗单位的技术水平及外科医生的观点有关）。此外，高龄患者（年龄大于65岁），肝功能C级，伴明显腹水，心肺功能差或伴有其他严重全身疾患者既不能手术，也不宜内镜治疗者，只能内科治疗。除伴有脾肿大、脾功能亢进的重度EV的青壮年患者可考虑预防性分流术外，一般不做预防性分流术。
五、既往已做过分流或断流手术又复发出血者，应行内镜治疗。
六、伴有肝癌的EV出血者应行内镜及内科治疗。
七、有条件的地区和医院，有肝移植适应证者，可考虑对肝功能差的EV患者行TIPSS。

食管胃静脉曲张的药物治疗方案
一、药物治疗目的
(1)治疗急性出血。
(2)预防止疗后再出血。
(3)预防初发出血。
(4)择期内镜治疗者的术前、中、后的辅助治疗。

二、常用药物
1．血管收缩药：
（1）血管加压素及其衍生物：垂体后叶素、血管加压素、特利加压素。
（2）生长抑素及其类似物：奥曲肽或生长抑素。
（3）非选择性β受体阻滞剂：心得安(普奈洛尔),萘羟心安(纳多乐尔)。
2．血管扩张药：
（1）硝酸盐类：如硝酸甘油、二硝酸异山梨酯（消心痛）、单硝基异山梨酯等。（2）α1受体阻滞剂：如酚妥拉明等。
（3）钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶等。（4）其它血管扩张药。
3．抑酸剂：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂。
4．其他：如利尿剂、止血剂等。

三、常用治疗方案
（一）治疗急性出血
1．适用于食管、胃静脉曲张出血，急诊内镜治疗术前、中、后的过程。
2．具体方案：
（1）血管加压素（VP）＋硝酸甘油。
（2）特利加压素（Terlipressin）。
（3）生长抑素及其类似物：奥曲肽或生长抑素。三个方案可任选其一，可同时加用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂等抑酸药物。
（二）预防再出血
急性出血止血后，5～15d开始应用。
（1）心得安（普奈洛尔）10mg3次/日，每隔3～5天逐渐增量，至静息状态下心律下降25％为标准，长期不间断维持治疗1年以上（注：出现严重低血压、心律小于55次/min,肝性脑病等应减量或停药，长期用药不得突然停药）。
（2）单硝基异山梨酯20mg2次/日，口服，数日后可增加至20mg～40mg2次/日，长期不间断维持治疗1年以上。
（3）联合方案：如心得安＋消心痛，萘羟心安＋单硝基异山梨脂，都是可使用的方案。(4)奥曲肽等生长抑素类。

（三）预防初次出血
适用于：
(1)内镜下重度静脉曲张。
(2)内镜超声示食管旁静脉、奇静脉及胃粘膜下层血管扩张，而从未出血者。具体方案同预防再出血药物治疗。

(四）内镜治疗前、中、后的辅助药物治疗
适应于内镜择期治疗预防再出血患者。
（1）术前，15～30min静脉注射下列药物之一：奥曲肽100～200μg,生长抑素250μg或特利加压素1mg。也可在术前口服心得安10mg2～3次/日,连服4天。（2）术后应继续维持降门脉压治疗。