胃肠道间质瘤的诊断治疗进展

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胃肠道间质瘤的诊断治疗进展



　
　　胃间质细胞瘤肯定的恶性指标为手术见肿瘤浸润到邻近器官,或有网膜、肠系膜、腹膜、肝脏及肺等处转移。
  


     胃良性肿瘤有哪些？

     胃肠道间质瘤（GIST），文献中也称之为平滑肌瘤,平滑肌肉瘤，平滑肌母细胞瘤，上皮样平滑肌瘤，(STUM)恶性潜能不能肯定的平滑肌瘤，(GIST)胃肠间质瘤，(GANT)胃肠道自主神经肿瘤，(GIPACT)胃肠道起博细胞肿瘤等等。它是一种免疫表型上表达C-KiT蛋白(CD117),遗传学存在频发性C-KiT基因突变,组织学上富于棱形细胞和上皮样细胞呈束状或弥漫型排列为特征的胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。目前认为该类肿瘤起源于向Cajal间质细胞分化的间质干细胞。Cajal细胞是一种特殊细胞,它不属于神经细胞却与神经功能密切相关,是胃肠道慢波活动的起博点。Cajal细胞是胃肠道细胞中唯一 共同表达CD-117和CD-34,同时具有与GIST相同的超微结构的细胞。



     胃肠道间质肿瘤(GIST)

一、GIST的流行病学   

    GIST的发病率占消化道肿瘤的1%左右,2/10万，高发年龄为50-70岁,40岁以前患病的少见，男女发病率无明显差别，发病无民族差别。发病部位胃占60-70%，小肠占20-30%，大肠<5%，食道,网膜,肠系膜<5%。



二、GIST的临床特征     

    GIST的症状与肿瘤部位,大小及生长类型有关。常见症状为:1.腹部包块,隐痛和不适;2.消化道出血;3.少见的非特异性的症状和特征,如食欲不振,体重下降,恶心,肠梗阻及梗阻性黄疸。

    GIST大体表现

    肿瘤主要源于胃肠壁固有肌层，可向粘膜下和浆膜外生长。有时肿瘤主体在壁外，只有细蒂与胃肠壁相连。良性者体积可很小，恶性者往往瘤体大，恶性者可与周围组织粘连，易发生出血囊性变及坏死。切面，肿瘤境界大多较清楚，位于肌层者无包膜，向浆膜外生长者或原发于腹腔者可有包膜形成。



    GIST大体表现

    细胞的形态多样，包括梭形细胞，上皮样细胞，上皮样多角形，核端空泡，印戒样。



    GIST的免疫组化
• 绝大多数弥漫强表达CD117，大部分弥漫强表达CD34，少部分表达α-SMA、MSA，偶尔局灶表达desmin， S-100、PGP9.5等。
　



     GIST不同部位免疫组化表达



　　　　GIST的超微结构



   　　　   GIST细胞中含丰富的线粒体，

   　　　   多处可见内质网、游离核糖体和中间丝

  　　　    高尔基复合体在核周分布

  　　　    偶尔质膜下不规则地分布一些微饮泡，质膜上有密斑样结构，质膜外不连续的基板

  　　　    部分病例胞质有长突起，内有胞浆成分延续，突起间以及突起与胞质间可见连接结构

  　　　    细胞外间质可见胶原原纤维及团丝样纤维

    　GIST的分子遗传学

   　　 C-kit基因突变：点突变、缺失突变、重复（或插入）突变。

三、GIST良恶性实用参考指标   

    某些特征在各组中出现率大致相等,无统计学差异或差异不明显，这些指标对判断GIST良恶性无帮助，如年龄、性别、上腹不适、消化道出血、病程、粘膜溃疡、间质出血、囊性变等。

　　　恶性指征包括：

  　　　　  术中播散和转移      

  　　　　  肌层,粘膜或周围组织浸润

  　　　　  脉管浸润或瘤栓形成      

  　　　　  肿瘤性坏死               

  　　　　  核分裂>10个/50HPF        

  　　　　  瘤细胞绕血管呈簇状排列   

  　　　　  细胞密集且明显异常      

　　　交界性或潜在恶性指标      

  　　　　  肿瘤与周围组织粘连      

  　　　　  肿瘤体积>5CM         

  　　　　  细胞丰富                 

  　　　　  核分裂5-9个/50HPF      

  　　　　  周缘无正常组织           

    　良性指标

    　　　 肿瘤体积小(<2CM),边界清楚,细胞欠丰富,核分裂象不易找到,往往在其他肿瘤或疾病中偶然发现者.

    　　　 通常很难预测GIST的临床行为,而且由于多数病理学家认为GIST没有真正的良性表现,与“恶性”相对的“良性”一词已经逐渐被与“高危险度”相对的“低危险度”和“非确定性恶性潜能”所代替治疗

    GIST的治疗手术切除是GIST的主要治疗手段，由于GIST很少有淋巴结转移，不必常规行淋巴结清扫，扩大性切除对病情转归并无裨益；无明显证据说明放化疗对GIST有效；对于腹膜浸润者可行腹腔灌注化疗；对于肝转移者可选肝动脉栓塞或化疗；对于复发转移的患者仍推荐再次手术治疗，但手术只限于缓解症状，价值有限。

    药物治疗中，格列卫(甲磺酸伊马替尼)是第一个用于临床治疗恶性肿瘤的细胞信号传导抑制剂，使肿瘤治疗进入分子靶向的时代，其作用机理是通过与ATP竞争性结合酪氨酸激酶催化部位的核苷酸结合位点，使该激酶不能发挥催化活性，底物的酪氨酸残基不能被磷酸化，使其不能与下游的效应分子进一步作用，从而导致细胞增殖受抑，诱导细胞凋亡。2000年8月EORTC一期研究认为52.7%的GIST患者达到了肯定的部分缓解，大部分GIST患者在使用格列卫1周后出现症状缓解，对于GIST患者而言每日口服800mg是安全可行的，对不能切除或转移的GIST患者开展的二期研究。40.1%的GIST患者在接受了格列卫治疗后有部分缓解，41.5%的患者病情稳定，对于GIST患者而言格列卫是安全和可耐受的。