绝经后**出血绝经后子宫出血的定义发生率及病因

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绝经后**出血绝经后子宫出血的定义发生率及病因

李儒芝　林金芳

1　绝经后子宫出血的定义及发生率
　　绝经后子宫出血的定义与绝经的定义密切相关，只有明确绝经的定义，才能正确定义绝 经后子宫出血。绝经是指卵巢功能衰退引起的月经闭止［1，2］。根据1994年世界卫 生组织人类生殖特别规划委员会推荐，绝经的定义为妇女一生中的最后一次月经，绝经的时 间 应在绝经后一年回顾性确定。因此，绝经后子宫出血是指绝经一年以后出现的子宫出血。
　　由于缺乏大规模的流行病学调查材料，目前尚难确定绝经后子宫出血的发生率。另外，部 分绝经后子宫出血的患者因出血量少，持续时间短，不认为绝经后子宫出血是病理现象，而 未就诊，因此临床上很难估计其发生率；有作者粗略地估计绝经后子宫出血的发生率为10% 左右［3］。

2　绝经后子宫出血的病因
　　引起绝经后子宫出血的原因很多，大致可分为子宫恶性和良性病变、分泌性激素的卵巢肿 瘤和输卵管癌、特发性及激素替代治疗所致的子宫出血等类别，分述如下。
2.1　子宫恶性病变　主要包括子宫内膜癌、子宫颈癌和子宫肉瘤。子宫内膜癌是引起绝经 后子宫出血最常见的恶性肿瘤，多见于老年妇女，发病高峰年龄为60岁。近年来子宫内膜癌 的发生率呈上升趋势，在某些欧美国家其发病率居女性生殖道恶性肿瘤的首位。约3/4的子 宫内膜癌患者有绝经后子宫出血表现，子宫出血是子宫内膜癌最早出现的症状，也是子宫内 膜癌最常见的症状。子宫内膜癌的子宫出血系癌组织表面坏死或癌组织浸润到间质所致，此 症状一出现即就诊的多为Ⅰ期内膜癌；另外，还有研究表明出血量少者与出血量多者患内膜 癌 的可能性相同［3，4］。许多研究表明约有20%的绝经后子宫出血是由子宫内膜癌引 起的，调查对象年龄段不同，这个比例也会有所不同。在年龄较大的人群中，子宫内膜癌引 起的绝经后子宫出血所占的比例较高，有调查发现80岁以上的妇女如出现子宫出血，则诊断 为子宫内膜癌的可能性约为60%［5，6］；肥胖患者及迟绝经者子宫内膜癌的发病风 险增加，这类患者如发生绝经后子宫出血，则子宫内膜癌所致可能性较大；绝经后雌、孕激 素替代治疗可引起子宫出血，但并不增加子宫内膜癌的发病率；相反，雌、孕激素替代治疗 人群中子宫内 膜癌引起的绝经后子宫出血所占比例则下降。鉴于绝经后子宫出血患者中子宫内膜癌的发病 率 较高，因此绝经后子宫出血患者原则上首选诊断性刮宫，以明确诊断，及时治疗。
　　子宫颈癌引起绝经后子宫出血时，往往疾病已非早期，此时**检查可看到明显的病灶。 宫颈涂片检查有助于诊断，必要时行宫颈活检。子宫肉瘤是引起绝经后子宫出血的另一原因 ，但临床上较少见。
2.2　子宫良性病变　包括子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜增生过长或子宫内膜 炎 。子宫内膜息肉和子宫粘膜下肌瘤是引起绝经后子宫出血的常见原因，病理检查常发现息肉 表面或肌瘤表面有血管增生或组织坏死。子宫内膜息肉或子宫粘膜下肌瘤一经确诊，应立即 行诊刮或宫腔镜手术摘除。
　　子宫内膜增生过长也是引起绝经后子宫出血的原因之一，Rubin［5］总结2 768例绝经后子宫出血病例发现，约15.8%的出血是由子宫内膜增生过长所致。如未 经治疗，约8%的 伴有不典型增生的单纯型子宫内膜增生过长发展成子宫内膜癌，29%的伴有不典型增生的复 杂型子宫内膜增生过长将发展成子宫内膜癌［7］。子宫内膜增生者发生子宫内膜癌 的风险较大，多建议行全子宫切除术。不伴有不典型增生的子宫内膜增生患者可给予孕激素 治疗，以阻断子宫内膜的癌变。
　　子宫内膜炎引起的绝经后子宫出血病理检查可协助诊断，一般仅需抗生素治疗。
2.3　分泌性激素的卵巢肿瘤和输卵管癌　一些卵巢肿瘤，如卵巢性索－间质肿瘤及来自 体 腔上皮的肿瘤等具有内分泌功能，能分泌雌激素，**子宫内膜增生，引起子宫内膜增生或 增生过长，因此也可表现为绝经后子宫出血。因此，诊断性刮宫发现子宫内膜受雌激素的作 用时，应作超声及肿瘤标志物的检测，以除外卵巢肿瘤。输卵管癌可有绝经后子宫出血的表 现，但临床上非常少见。
2.4　特发性子宫出血　许多绝经后子宫出血患者经检查并未发现器质性病变，诊刮常发现 子宫内膜萎缩或子宫内膜呈增生反应。超过1/4的绝经后子宫出血患者诊断性刮宫时发现子 宫内膜萎缩，如果内膜组织中有小血栓或小血窦可提示出血系间质局灶性坏死所致。
　　如果诊断性刮宫发现子宫内膜呈增生反应，同时又能排除器质性疾病及外源性激素来源， 则体内雌激素增加可有以下原因：①卵巢内残存的少数卵泡自发分泌雌激素，如果 残存的卵泡持续分泌雌激素，可引起子宫内膜增生病变。②肾上腺皮质分泌的雄激素在周围 组织转化生成的雌激素增多，多见于肥胖患者。这些患者由于长时间处于闭经状态，很少 引起医生的重视。但是由于患者体内有一定水平的雌激素，子宫内膜癌的发病风险较高。上 述情况在雌激素波动时可发生特发性子宫出血。
2.5　绝经后性激素替代治疗　近几年绝经后性激素替代治疗成为引起绝经后子宫出血的重 要原因。由于性激素替代治疗能有效地缓解低雌激素引起的绝经期症状和泌尿生殖道症状， 降低骨质疏松症和心血管疾病的发生率，提高绝经后妇女的生活质量，因此接受激素替代治 疗的 绝经后妇女越来越多。97%的接受雌孕激素序贯替代治疗者的撤退性出血持续至60岁；65岁 以后约有40%的接受治疗者不再发生退性出血。但仍有约60%的接受治疗者依旧有撤退性出 血，撤退性出血是由药物引起，并非病态，不需治疗。若采用雌孕激素联合治疗，在服药的 最初6个月内，许多患者有点滴出血，6个月后多数患者(60%～95%)不再发生子宫出血［ 8］。长时间的雌孕激素联合治疗对子宫内膜生长具有抑制作用，服药过程中的子宫出血 为突破性出血，多数无器质性病变，也不需要特殊治疗；少数出血持续1年以上或出血停止 一段时间后又出现子宫出血者，需行诊刮术或宫腔镜检查，以排除子宫内膜器质性病变，因 为部分激素替代治疗时发生的子宫出血系子宫器质性病变包括子宫内膜癌、子宫内膜增生过 长、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤等所致。合理的雌孕激素替代治疗方案不增加上述疾病 的发病风险。

作者单位：李儒芝（上海医科大学妇产科医院　200011）
林金芳（上海医科大学妇产科医院　200011）

参考文献

1，Lobo RA.The perimenopause.Clin Obstet Gynecol,1998;41(4):895
2，Wallace RB,Sherman BM,Bean JA,et al.Probability of menopause with incr easing duration of amenorrhea in middle-aged women.Am J Obstet Gynecol,1979;135( 8):1021
3，Hawwa ZM,Nahhas WA,Copenhaven EH.Postmenopausal bleeding.Lahey Clin Fo und Bull,1970;19(2):61
4，Mac mahon B.Risk factors for endometrial cancer.Gynecol Oncol,1974;2(2 ):122
5，Rubin SC.Postmenopausal bleeding:etiology,evaluation,and management.Me dical Clin N Am,1987;71(1):59
6，Mantalenakis SJ,Papapostolow MG.Genital bleeding in women aged 50 and over.Inl Surg,1977;62(2):103
7，Kurman RJ,Kaminski PF,Norris HJ.The behavior of endometrial hyperplasi a in 170 patients.Cancer,1985;56(2):403
8，Gambrell RD.Progesterone in estrogen-replacement therapy.Clin Obstet G ynecol,1995;38(4):890

彩*

这篇文章详细的讲解了绝经后子宫出血的常见病因，值得学习。此文章发表在中国实用妇科与产科杂志2000　Vol.16　No.3　P.131。谢谢分享！