中西医结合诊疗银屑病的机理 (邓丙戌:北京中医医院 )

潜**飞

一、祖国医学对银屑病的研究概述 　　银屑病是一种常见的红斑鳞屑性皮肤病，该病经过缓慢，具有复发倾向，对患者的身心健康影响严重。与祖国医学文献中记载的“白疕”、“蛇虱”、“疕风”、“松皮癣”相类似。早在公元前14世纪，殷虚甲骨文中就有“疕”字的记载，当时泛指一般皮肤病，从其字形结构上看，是病字头加上一个匕首的匕，如同匕首刺入皮肤一样，以形容其病情的顽固性。《周礼·天官·医师》曰：“凡邦之有疾病者，疕疡者造焉。”我国现存最早的医方《五十二病方》中也有“身疕”的记载。“白疕”一词的记载首见于明《证治准绳·疡医·诸肿》，其曰：“遍身起风疹疥丹之状，其色白不痛，但痒，搔抓之，起白疕。名曰蛇虱。”白疕作为一个病名始载于清代《外科大成·卷四》：“白疕，肤如疹疥，色白而痒、搔起白屑，俗呼蛇虱，由风邪客于皮肤，血燥不能容养所致”。至清许克昌《外科证治全书》对本病描述更为详尽，文中记载：“白疕(一名疕风)皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒。”《医宗金鉴·外科心法》白疕记载：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，由风邪客皮肤，亦由血燥难容外。”不但描写了白疕的主要症状是皮疹色白有白屑，伴有瘙痒，同时阐明了发生的原因是由于风邪客于皮肤，或阴血枯燥不能营养于外而致。此外，历代医家所记载的“干癣”、“白癣”、风癣“等，其病名虽异，但它们各自所描述的症状与白疕相似。 　　历代医家对白疕病因病机的论述包括内外因两方面，多主张内有血虚燥热,外受风邪,皮肤失气血之润所致；内因方面注重血分的变化，其中血热、血燥、血虚为常见的内在发病基础；外因方面，以风邪为主，并与寒、湿、燥、毒等相兼致病，内外因相互作用而发病。 　　[1] 血热说
　　《外科大成》论白疕时指出：“由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”陈实功《外科正宗》说癣病：“总皆血燥风毒客于脾、肺二经”所致。明代李梃认为“疥癣皆血分热燥，以致风毒客于皮肤”。 　　赵炳南认为本病的发生血热是机体和体质的内在因素，是发病的主要根据。然而血热的形成，是与多种因素有关。外因方面主要是由于外受风邪或夹杂燥热之邪客于皮肤，内外合邪而发病。朱仁康认为“血分有热”是银屑病的主要原因，初发者常因血热毒邪外盛生风，风盛化燥，朱老称为“血热风燥”。 　　[2] 血燥说
　　祖国医学称银屑病为白疕，以鳞屑性红斑，燥起白皮，点状出血为本病主要诊断依据。根据中医基础理论，将六气之燥与起白屑的五色之白，四季之秋，五脏之肺以及形体皮毛等有机地联系起来，就可以得出该病的病因为“燥邪”。赵炳南认为风邪燥热之邪久羁，阴血内耗，夺津灼液则血枯燥而难荣于外。血热和血燥两种类型，又是该病互为因果和相互关联的两个阶段。 　　[3] 血虚说
　　顾伯华认为本病因营血亏损，生风生燥、肌肤失养而致。初起多夹有风寒或热之邪侵袭肌肤，以致营血失和，气血不畅，阻于肌表而生，也有兼因湿热蕴积，外不能宣泄，内不能利导，阻于肌表而成；病久风寒、风热、湿热之邪已化，而气血耗伤，则血虚风燥、肌肤失养更为显露；或因营血不足，气血循行受阻，以至瘀阻肌表而成；或因肝肾不足，冲任失调，更使营血亏损。 　　[4] 血瘀说
　　《医林改错》提出本病由于血行不畅、瘀热不化而成瘀血之证。秦万章认为银屑病患者存在着血瘀的指征。
　　①肌肤甲错，关节不利；
　　②损害处鳞屑刮除可见点状出血；
　　③30%患者舌质偏紫或有瘀斑。
　　通过现代医学手段研究，微循环检查可见皮肤毛细血管扭曲，血液物化特性测定常有全血粘度增高，皮肤病理检查显示真皮**毛细血管扩张、僵直等。以上均提出银屑病确实存在血瘀征象，从而为活血化瘀治则提供了理论依据。 二、现代医学对银屑病的研究概述
　　1．流行病学调查
　　1984年全国流行病学调查结果表明，我国银屑病患病率为0.123%。其中97.98%为寻常型，脓疱型、关节病型及红皮病型仅占少数。国外报告在自然人群中患病率从0%～5%之间。其中斯堪的纳维亚人接近5%，而南美土著印地安人为0%，存在很大差异。 　　2．发病机制的研究
　　现代医学认为银屑病的发病机制到目前为止尚无明确定论。近10年来人们从遗传学角度、免疫机制、精神因素、感染因素、生化方面、微循环障碍、血液流变学及角朊细胞的增殖和分化调节等方面对银屑病的病因病机进行了广泛研究并指导临床用药。尤其是近几年来关于银屑病发病机制的研究有了显著的进展，其中关于遗传学、免疫学、感染学以及微循环障碍及精神心理因素等与银屑病发病机制的研究尤为重视。
　　
　　[1] 遗传学研究
　　发现银屑病的家族发病率明显高于正常人群发病率。文献报道有家族史的占4.4%～90.9%。国外大多为30%左右，国内报道为11%～20%。 　　[2] 免疫学研究
　　大量免疫学研究证实银屑病患者细胞免疫功能低下，体液免疫也显著异常。迄今为止已发现银屑病患者存在多种细胞因子的异常。如白细胞介素1、白细胞介素6、白细胞介素8、肿瘤坏死因子、干扰素等，它们可以诱导炎症细胞浸润，促进表皮细胞增生，对银屑病的形成和发展具有重要意义。 　　[3] 感染学说研究
　　大量临床资料表明细菌、病毒感染能激发银屑病，国外学者近年来研究发现，单纯疱疹病毒感染与银屑病的发病有一定关系。部分银屑病患者发病前有咽喉感染史,抗菌药物治疗亦常有效。因此，20世纪80年代末提出了超抗原学说。大量临床资料表明细菌感染能激发银屑病，尤其是链球菌感染可以激发或加重点滴状银屑病。其发病机制可以用超抗原理论来解释。 　　[4] 血液流变学及微循环改变
　　许多学者研究发现银屑病患者存在明显的微循环异常和血液流变学的改变，其异常程度与银屑病的病情有关，微循环障碍表现为管袢清晰度降低，管袢数减少、变短、交叉，畸形管袢增多。血液流变学异常表现为全血粘度、血浆粘度和纤维蛋白原含量增加，血小板聚集性也显著增加。 　　[5] 精神心理因素
　　近年来国内外认为精神心理因素与银屑病的发病有密切关系，目前已引起不少学者的重视。 　　3．现代医学治疗银屑病的常见方法
　　[1] 局部治疗：是治疗银屑病的主要方法之一。可以直接作用于病变部分而不至引起全身的毒副作用，适用于皮损局限者。
　　常用药物包括：焦油类、蒽林类、水杨酸类、白降汞类、维甲酸、皮质类固醇激素以及钙泊三淳软膏。 　　[2] 全身治疗：对病情较重，局部治疗效果不佳的患者可考虑用此法治疗。
　　常用药物包括：细胞毒类免疫抑制剂如氨甲喋呤、乙亚胺、皮质类固醇激素、维甲酸类以及环孢菌A。以上药物毒副作用明显，用后易发生，一般不提倡以上治疗方法。 　　[3] 物理疗法：即光化学疗法：即口服或外用补骨脂素与长波紫外线(UVA)或中波紫外线(UVB)照射结合疗法，是一种较有效的治疗方法，但也有不同程度的副作用。
三、银屑病的临床表现 　　[1] 寻常型银屑病
　　此型临床最多见，皮损形态各异，可呈点滴状、钱币状、地图状、环状或回状以及蛎壳状等多样。典型皮损的三大临床特征为银白色鳞屑、薄膜现象及筛状出血。皮疹好发于头皮、四肢伸侧，初期为粟粒至绿豆大小的红色丘疹，呈点滴状，迅速增大，形成斑丘疹或斑块，可以融合成片，边缘清楚，浸润，红斑上覆盖多层银白色鳞屑。发于头皮时，头发成束状；侵犯指甲时，指甲呈顶针样变。 　　　　
斑块状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　点滴状
　　　　　　　　
环状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　砺壳状 　　[2] 红皮病型银屑病
　　由于病程进展或治疗不当等某些因素**，皮疹面积扩大到全身，发展成红皮病型。皮损呈弥漫性，大量脱屑，可伴有发热、恶寒、头痛、关节痛、浅表淋巴结肿大。此型比较少见，属严重的一种类型。
　　（图片见“特殊类型银屑病的中西医结合诊疗”文）
　　
　　[3] 脓疱型银屑病
　　分局限型和泛发型。局限型多发于40～60岁成人，女性稍多，皮损好发于掌跖部，常对称分布。皮损表现为红斑基础上多数粟粒大小的脓疱，不易破溃。患者一般全身状况较好，但病情易反复。
　　
　　泛发型严重者，全身出现密集脓疱，脓疱可融合成“脓湖”，患者舌面常有沟纹，多伴畏寒高热、关节肿痛、淋巴结肿大等全身症状，是比较严重且少见的一种类型。
　　（图片见“特殊类型银屑病的中西医结合诊疗”文）
　　
　　[4] 关节病型银屑病
　　该型常与寻常型、红皮病型、脓疱型银屑病同时发生，关节症状随着皮损的轻重而变化。关节改变常不对称，多侵犯远端指趾间关节。受累关节弥漫红肿、疼痛，重者可致关节畸形、活动障碍，严重者可侵及多个大、小关节及脊柱、骶髂关节。也是比较严重的一种类型。
　　（图片见“特殊类型银屑病的中西医结合诊疗”文） 四、如何正确治疗银屑病 　　[1] 到专科医院正规治疗
　　有些患者为追求“快效”、“根治”而听信某些小广告，随意到一些非正规诊所就诊，有些诊所往往打着“中药根治牛皮癣”的幌子，在中药制剂中加入有毒成分，服药后虽能很快奏效，一旦停药则病情反复且加重，毒副作用很大，致使许多患者病情更加难治。 　　[2] 要在专科医生的指导下，选择适合自己的最佳治疗方案
　　1、选择治疗方案要根据病情不同而定，综合分析患者的临床证型、病期、皮损面积、严重程度、体质、既往治疗等因素。
　　
　　2、对于皮损局限、病情稳定者，一般选择外用药物局部治疗。优点是药物可以直接作用于病变部分而不会引起全身的毒副作用。
　　
　　3、对于进行期、皮损面积广泛或重症患者，适宜全身治疗为主，外用药为辅的原则。中医辨证治疗有着比较完善的理论基础和较好的疗效水平，且毒副作用小，是值得推广的绿色疗法。对于极少数重症难治型可采用中西医结合治疗，一般不提倡激素全身性治疗。 五、如何预防复发 　　[1] 正确认识银屑病的发病与加重的因素，选择科学正规的治疗方案，不要滥用药物。急性发作期皮损以安抚为主，不要用**性大、浓度高的外用药物，不要用热水烫洗，否则会使皮损面积扩大或转为脓疱型、红皮病型，使治疗更加困难。不要长期大面积使用皮质类固醇激素类药膏，避免不良反应的发生。 　　[2] 保持良好的心态，树立战胜疾病的信心，避免精神过度紧张和焦虑。 　　[3] 增强体质，预防感冒和扁桃体炎发作。 　　[4] 生活要有规律，养成良好的饮食习惯，不宜饮酒、吸烟。 　　[5] 尽量避免各种**，如搔抓、**、文身、昆虫叮咬、外伤等。 思考题
　　1．根据现代医学对银屑病的研究，其可能的病因有哪些？
　　相关病例
[br][br]-=-=-=-=- 以下内容由 灵异怪医 在 2005年12月11日 00:31pm 时添加 -=-=-=-=-
相关病例 蓝X，女，48岁
　　有银屑病病史已20余年，1个月前发作时采用内服、外用等治疗手法，但皮疹未消减，反而面积扩大，几乎布满全身，皮疹呈暗红色，有白色鳞屑和脱屑，手指甲增厚，颜色混浊，不发热，有小关节疼痛。 舌暗红，苔薄白，脉沉细。
　　辨证：根据病史和皮疹可诊断为银屑病，根据病程和皮疹、指甲的颜色以及舌质，我们认为是红皮病型银屑病，兼有血瘀之证。
　　治法：首先活血滋阴，兼以清解余毒。
　　方药：桃仁 红花 丹参 鸡血藤 沙参 元参 板蓝根 土茯苓 白术 生地。
-- 作者： 灵异怪医
-- 发布时间： 2005/12/11 00:32pm 寻常型银屑病的辨证论治
蔡念宁:北京中医医院
课前问答
　　1.银屑病的进行期相当于下列哪一种中医分型？
　　A 血燥型　　B 血热型　　C 血瘀型 　　2.银屑病的初发时间多在：
　　A 儿童期　　B 青年期　　C 老年期 一、临床表现 　　(一)皮损基本特征及自觉症状
　　此型临床最为多见。大多起病较急，初始可为针头至米粒大小的炎性丘疹或斑丘疹，很快或逐渐增大至指盖、钱币或融合成更大的斑块，色红，边界清，皮损周围可见淡色晕环，基底浸润。皮损上被多层云母状银白色鳞屑，急性期鳞屑不能掩盖红斑，刮除鳞屑，先显现硬脂样光泽，称“硬脂斑现象”，继续剥离，可暴露出表皮内棘细胞层，为淡红色发亮的半透明膜，此称为“薄膜现象”，轻刮薄膜即可见到点状或筛状出血。云母状银白色鳞屑、薄膜现象及点状出血是寻常型银屑病的临床基本特点。 　　根据病情发展阶段的不同，皮损表现各有侧重，一般将寻常型银屑病分为期：进行期、静止期和消退期。进行期特点为新疹不断增多，原有皮疹不断扩大，相邻皮损可相互融合，鳞屑增多，炎症显著，可发生“同形反应”，即**健康皮肤表面，或因外伤、摩擦、注射或**正常皮肤后，在该处发生银屑病样皮损的现象；静止期特点为皮损处于稳定阶段，新疹基本不起，炎症停止发展，皮损处于僵持状态；消退期特点为皮损炎症浸润逐渐减轻，面积缩小、变薄，红色变浅，皮损消退后留有色素减退或色素沉着斑。 　　一般患者全身及自觉症状多不明显。部分患者随病期的变化或皮损部位的不同，可发生程度不同的瘙痒，如进行期，间擦部位、头皮等痒感相对明显。 　　(二)皮损形态及分型
　　在寻常型银屑病的进展过程中，皮损形态可表现为多种形式，由此而派生出多种类型：疹形自粟粒至雨珠大小的皮疹，不扩大并散布全身者，称为点滴状银屑病；皮损圆形，状如硬币，不倾向融合者，称为钱币状银屑病；若损害继续扩大，相互融合成不整形大片者，称为地图状银屑病；若皮损基底色红，伴糜烂渗出，干燥后形成污褐色重叠厚积的鳞屑及结痂，称为蛎壳状银屑病。根据皮损形态及分布的不同，还可分为泛发性、局限性、回状、带状、扁平苔藓样银屑病。 　　头皮、颜面、小腿、皱襞、掌跖、粘膜、指(趾)甲等部位的发病，各有特点，部分患者的发病与季节有关。 二、诊断要点
　　(一) 初发年龄大多在青壮年，有一定季节性，病程慢性，可复发。 　　(二) 皮损可累及皮肤任何部位，以头皮、躯干和四肢伸侧为主，粘膜损害较轻。 　　(三)典型皮损为滴状红色丘疹或境界清楚的红色斑块，表面覆多层银白色鳞屑。轻刮鳞屑，可见一层淡红色发亮薄膜，称薄膜现象。继刮则可见到针头大的出血点，称为点状出血现象，是本病的一个特征。 　　(四)根据临床表现本病可分为3期：
　　1. 进行期：初起皮损多呈点滴状，不断出现新的皮损或原有皮损逐渐增大，痒感较明显。如此期伴有外伤或进行肌肉注射时，则该破损处常可出现皮损，称为同形现象。
　　2. 静止期：无新发皮疹，病情稳定，皮损以鳞屑性斑块及斑片为多见。
　　3. 消退期：原皮疹多从中心或从边缘开始消退，遗留色素沉着或色素减退斑。 　　(五)头皮皮损鳞屑较厚，使毛发呈束状，但不引起脱发。皮损侵及指(趾)甲可使甲板出现点状凹陷似“顶针样”，失去光泽、变形、增厚或剥脱等。
三、组织病理 　　 寻常型银屑病皮损组织病理学的改变以角化不全及颗粒层减少或消失，表皮棘层肥厚，表皮突下延；真皮**上延，其上方棘层变薄，**内毛细血管扩张迂曲，达到顶端，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润；角化不全区域的Munro微脓肿为主要依据。 四、鉴别诊断 　　(一)脂溢性皮炎
　　尤干性脂溢性皮炎须加以鉴别。其损害边缘多不清楚，基底浸润不甚明显，一般不高于皮面，鳞屑细碎而薄少，刮除后见不到点状出血，无束状发，常合并有脱发，且皮损易累及到胸、背、颈及面部等皮脂溢区。 　　(二)玫瑰糠疹
　　皮损多趋向集中于躯干及四肢近端,为多数椭圆形斑片,长轴沿皮纹方向排列,上覆细小而薄的鳞屑,边缘较明显,该病一般具有自限性。 　　(三)毛发红糠疹
　　在斑片损害的周围能见到毛囊角化性丘疹,表面覆盖密集的麸糠状细碎鳞屑,不易剥脱。多掌跖角化过度。 五、辨证分型 　　(一) 血热证(相当于进行期)
图：血热证
　　[主证]
　　皮疹发生发展迅速，色鲜红，多为点滴状，鳞屑不能掩盖红斑，伴瘙痒。可见面红目赤，心烦易怒，大便干燥，小便黄。舌质红、苔白或黄，脉弦滑或数。
　　当兼症明显时，可有如下分型：
　　
　　1.血热风热证
　　[主证] 发病急，皮疹泛发，呈点滴状，颜色鲜红。可有发热，微恶风，汗出，咽喉疼痛或咳嗽，口渴，尿黄，舌质红，舌苔白，脉象浮数。此多见于伴有扁桃体炎、咽炎或春、夏季发病的寻常性银屑病进行期。 　　2.肝火亢盛证
　　[主证] 皮疹发生及发展突然且迅速，呈泛发、弥漫、点滴状，色鲜红。可伴急躁易怒，面红目赤，眩晕头痛，两胁胀满，便干尿黄等症。舌边尖红，舌苔黄，脉弦滑。此多见于因暴怒或过度忧郁等情志因素而导致银屑病发生、加重或复发者。 　　3.心火炽盛证
　　[主证] 不断有新皮疹发生，皮疹颜色鲜红。患者伴有失眠、心烦、口干、小便黄等症状。舌尖红，舌苔黄，脉滑或数。 　　(二) 血燥证(相当于静止期) 图：血燥证
　　[主证]
　　皮损淡红，原有皮损部分消退，可呈环状。常伴有口干咽燥，女性月经量少。舌质淡，舌尖红、苔少，脉缓或沉细。 　　(三) 血瘀证(相当于消退期) 图：血瘀证 　　[主证]
　　病程长，皮损色暗红，浸润明显。常伴心情郁闷，腹胀，女性可有痛经。舌质暗或见瘀点或瘀斑，脉涩或沉缓。 　　(四) 湿热证 图：湿热证
　　[主证]
　　皮损颜色鲜红或暗红，可有糜烂，鳞屑呈污褐色，油腻状，可厚积，多发于腋窝、**下及会阴等处。常伴食欲不振，腹胀，便溏，女性白带量多等。舌质红，苔白或白腻，脉弦滑。 　　(五)冲任不调证
　　[主证]
　　皮疹反复不愈，颜色暗红或淡红，皮疹的加重或反复与女性月经期、妊娠有关。常伴口干咽燥、心烦易怒、腰酸腹痛等症。舌质淡红或暗红，舌苔薄白或少苔，尺脉弱。 六、辨证治疗 　　(一)内治法
　　1.血热证
　　[辨证] 内有蕴热，郁于血分。
　　[治则] 凉血活血，清热解毒。
　　[方药] 凉血活血汤加减(北京中医医院经验方)
　　　　　生槐花30g，白茅根30g，生地30g，紫草15g，丹皮15g，茜草15g，板蓝根30g，白鲜皮15g。
　　[按语] 方中槐花、茅根、生地、紫草、茜草、丹皮清热凉血活血，板蓝根清热解毒，佐以白鲜皮清热疏风止痒。大便干燥者加大黄；皮疹发生发展迅速者加羚羊角粉。
　　[兼症用药]
　　①血热风热证
　　[辨证] 血热内蕴，外感风热。
　　[治则] 清热消风，解毒凉血。
　　[方药] 银翘散加减
　　　　　银花10g，连翘10g，黄芩10g，芥穗10g，白鲜皮15g，白茅根30g，丹皮10g，赤芍15g，生地30g。
　　[按语] 方中银花、连翘、黄芩、芥穗、白鲜皮清热解毒消风，白茅根、丹皮、赤芍、生地清热凉血。瘙痒剧烈者加地肤子、夜交藤。 　　②肝火亢盛证
　　[辨证] 血热内蕴，肝火亢盛。
　　[治则] 清泻肝火，凉血活血。
　　[方药] 龙胆泻肝汤加减
　　　　　龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，鈎藤10g，刺蒺藜15g，僵蚕10g，生地15g，白茅根30g，丹皮10g，赤芍15g，紫草根15g，鸡血藤15g。
　　[按语] 方中胆草、黄芩、栀子、钩藤、僵蚕、刺蒺藜清泻肝火，生地、茅根、丹皮、赤芍、紫草、鸡血藤凉血活血。 　　③心火炽盛证
　　[辨证] 血热内蕴，心火炽盛。
　　[治则] 清心凉血。
　　[方药] 导赤散加减
　　　　　生地15g，黄连6g，栀子10g，竹叶10g，白茅根30g，丹皮10g，赤芍15g，丹参10g，夜交藤30g，珍珠姆30g，炒枣仁15g。
　　[按语] 黄连、栀子、竹叶、茅根、丹皮、赤芍、生地清心凉血，丹参、夜交藤、珍珠母、枣仁养血活血安神。 　　2.血燥证
　　[辨证] 阴血不足，肌肤失养。
　　[治则] 滋阴养血，活血润肤。
　　[方药] 养血解毒汤加减(北京中医医院经验方)
　　　　　当归10g，丹参10g，熟地10g，白芍10g，天冬10g，麦冬10g，鸡血藤15g，首乌藤30g，红花10g，土茯苓15g，草河车15g。
　　[按语] 方中当归、丹参、养血，天冬、麦冬滋阴，鸡血藤、首乌藤、红花活血，佐以土茯苓、草河车解毒。
　　[兼症用药]
　　　　　瘙痒明显者加刺蒺藜、白鲜皮。
　　　　　口干明显者加沙参、元参。 　　3.血瘀证
　　[辨证] 湿毒内蕴，气滞血瘀。
　　[治则] 活血化瘀，除湿解毒。
　　[方药] 活血散瘀汤加减(北京中医医院经验方)
　　　　　桃仁10g，红花10g，三棱10g，莪术10g，丹参15g，鬼箭羽10g，土茯苓15g，白花蛇舌草15g，薏米15g，陈皮10g。
　　[按语] 方中桃仁、红花、三棱、莪术、丹参、鬼箭羽活血化瘀，土茯苓、蛇舌草、薏米除湿解毒，佐以陈皮理气。
　　[兼症用药]
　　　　　月经后错或有血块者加益母草、香附。
　　　　　头部皮疹消退缓慢者加菊花。
　　　　　下肢皮疹消退缓慢者加川牛膝。 　　4.湿热证
　　[辨证] 脾虚湿蕴，郁久化热。
　　[治则] 健脾除湿，清热凉血。
　　[方药] 健脾除湿汤加减(北京中医医院经验方)
　　　　　生薏米30g，白术10g，芡实10g，茵陈15g，黄柏10g，猪苓15g，车前草15g，泽泻10g，丹皮15g，生地30g，鸡血藤30g。
　　[按语] 方中生薏米、白术、芡实、茵陈、车前草、泽泻健脾清热除湿，丹皮、生地、鸡血藤清热凉血活血。
　　[兼症用药]
　　　　　瘙痒明显者加地肤子、白鲜皮。
　　　　　伴咽痛者加板蓝根、连翘。
　　　　　糜烂面有脓液者加公英、地丁。 　　5.冲任不调证
　　[辨证] 冲任失调，肝肾不足。
　　[治则] 调理冲任，滋补肝肾。
　　[方药] 二仙汤合逍遥散加减
　　　　　柴胡10g，香附10g，益母草10g，当归10g，熟地15g，白芍15g，制首乌10g，女贞子15g，旱莲草10g，仙茅6g，仙灵脾10g。
　　[按语] 柴胡、香附、益母草、当归、熟地、白芍、制首乌调理冲任，女贞、旱莲、仙茅、仙灵脾滋补肝肾。
　　[兼症用药]
　　　　　睡眠不实者加炒枣仁。
　　　　　食欲不振者加白术、陈皮。 　　6.中成药
　　(1)复方青黛胶囊适于血热证，或血热挟风感毒者，每次服4粒，每日3次。
　　(2)活血消炎丸可用于血瘀证，每次服3g，每日服2次。
　　根据患者不同临床表现，还可选择相应的中成药。 　　(二)外治法
　　1.外用药
　　(1)冰黄肤乐软膏可用于皮损早期。
　　(2)凡士林适于大面积皮损。
　　(3)5%～20%黑豆馏油软膏可用于静止或消退期皮损。
　　(4)0.025%～0.1%迪维霜适于稳定期皮损。
　　(5)萌尔夫、他扎罗汀适于静止期肥厚斑块。
　　(6)泽它洗剂适于头部皮损。
　　此外，还有多种外用药可用于寻常型银屑病的不同皮损，临床使用注意适应证及使用方法。 　　2.药浴
　　(1)苦参360g，侧柏叶360g，煎水8000ml浸浴，每周2次或隔日1次，每次浸浴20min，一个月为1疗程。适于除进行期外的各型银屑病。
　　(2)楮桃叶250g，侧柏叶250g，煎水5000ml，适温洗浴，每周2或3次。适应症同上。
　　(3)楮桃叶30g，金钱草、扁蓄各15～30g，五倍子15g，煎水适量，每周浸浴2～3次，适于局限而鳞屑多的皮损。
　　银屑病进行期后可有多种洗方，临床根据不同情况确定药浴配方。 　　 3.**(毫针)疗法
　　风池、曲池、支沟、血海、印堂、合谷、迎香、百会、足三里、三阴交、大椎、肺俞、膈俞、肝俞等穴，根据皮损部位选择组穴，分别用捻转泻法、迎随泻法、平补平泻，强**捻转，留针30～60min，隔日或每日1次，10次1疗程，间隔10天再行第二疗程。 　　寻常型银屑病的中西医疗法很多，此不能一一赘述，临床注意掌握基本证型、辨证要点、常用内服及外用药，并根据病情变化调整治疗方案。对于寻常型银屑病的治疗，还应掌握尽量不使用**性强、副作用大、不良反应多的药物，避免给患者带来更多的痛苦。
参考文献
　　1．赵炳南,张志礼.《简明中医皮肤病学》.中国展望出版社. 1983
　　2．陈凯,蔡念宁.《皮肤病中医特色治疗》.辽宁科学技术出版社. 2001
　　3．邓丙戌,张志礼.《银屑病》.科学技术文献出版社. 2003
　　4．朱学骏.《现代皮肤性病学诊疗手册》.北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社. 1998 思考题
　　1．谈谈中医对寻常型银屑病的中医辨证分型和治则
　　相关病例
[br][br]-=-=-=-=- 以下内容由 灵异怪医 在 2005年12月11日 00:33pm 时添加 -=-=-=-=-
相关病例 汤X，男，32岁
　　
　　已有银屑病4年，3周前发作，服药后皮疹渐消，想服中药“调理”。见躯干部有环状皮损，原有皮损已部分消退，有色素沉着，饮食正常，小便较黄少，舌质淡，舌尖红，脉沉细。
　　
　　辨证：根据病史及皮疹，可诊断为银屑病即中医的“白疕”。由于现皮疹已消退，且小便黄少，舌尖仍红，考虑为中医的血燥证。
　　
　　治法：滋阴养血，活血润肤。
　　
　　方药：当归10g，丹参10g，元参15g，熟地10g，白芍10g，天冬10g，麦冬10g，首乌藤30g，红花10g，土茯苓15g。

陈凯:北京中医医院
课前问答
　　1.下列哪一种银屑病又分为局限型和泛发型？
　　A 寻常型银屑病　　B 脓疱型银屑病　　C 关节型银屑病　　D 红皮病型银屑病 　　2.银屑病的同形反应最易发生的时期是：
　　A 进行期　　B 静止期　　C 消退期 一、红皮病型银屑病 　　(1)主症
　　由于病程进展或治疗不当等某些因素**，皮疹面积扩大到全身，发展成红皮病型银屑病。皮损呈弥漫性，大部分或全部潮红或暗红色，上覆鳞屑，大量脱屑，有时可见正常皮岛。掌跖角质层增厚脱屑，指(趾)甲增厚混浊，甚至脱落。可伴有发热、恶寒、头痛、关节痛、浅表淋巴结肿大。 图：红皮病型银屑病
　　(2)辨证论治
　　① 毒热入营型
　　[主证]全身弥漫性潮红肿胀，浸润及水肿，大量脱屑，或有渗出，毛发爪甲也可脱落。常伴身热心烦，口干口渴，大便秘结，小便黄赤。舌质红绛，苔薄黄或黄腻，脉滑数。
　　[辨证]热毒挟湿，郁于营血。
　　[治法]凉血解毒，活血除湿。
　　[方药]清营汤加犀角地黄汤。
　　　　　水牛角 生地 白茅根 丹皮 赤芍 板蓝根 银花 鸡血藤 车前子。
　　　　　肿胀明显或糜烂明显，加茯苓皮、冬瓜皮、猪苓；高热伤阴，加玉竹、石斛、沙参。 　　② 阴虚血瘀型
　　[主证]病程日久，皮损色暗红或淡红，经久不退，水肿或渗出已消，浸润及脱屑明显减轻，体温已基本正常。可伴有口渴咽干，全身乏力。舌质暗红或淡红，苔薄白或见剥苔，脉沉缓或沉细。
　　[辨证]血瘀伤阴，余毒未尽。
　　[治法]活血滋阴，清解余毒。
　　[方药]桃仁 红花 丹参 鸡血藤 沙参 元参 板蓝根 土茯苓 白术 生地。 二、脓疱型银屑病
　　(1)主症
　　脓疱型银屑病分为：局限型和泛发型。局限型又称为掌跖脓疱病。
　　掌跖脓疱病多发于40～60岁成人，女性稍多，皮损好发于掌跖部，常对称分布。皮损为红斑基础上多数粟粒大小的脓疱，不易破溃，1～2周左右自行干涸，形成黄色薄痂或小片鳞屑。脓疱经常反复发生，皮损逐渐向周围扩展。患者一般身体状况较好，但病情易反复。
　　泛发型脓疱型银屑病轻者是在红斑基础上出现粟粒大小的黄色浅表性脓疱；严重者急性发作，全身出现密集脓疱，脓疱可融合成脓湖。皮疹泛发于躯干和四肢，也可在口腔粘膜出现。患者舌面常有沟纹。严重者可出现高热、关节肿痛等全身症状。
图：脓疱型银屑病
　　(2)辨证论治
　　①脓毒型
　　[主证]相当于泛发型脓疱型银屑病。发疹前曾有发热、乏力、关节痛等症状。脓疱泛发全身，为密集的、针尖大的表浅、无菌性小脓疱，部分融合成片，呈“脓湖状”。表面糜烂、脱屑、有烧灼感，多呈周期性反复发作。伴身热恶寒，心烦口渴，大便秘结，小便短赤。舌红苔黄，脉弦滑而数。
　　[辨证]湿热蕴久，兼感毒邪。
　　[治法]清热除湿，凉血解毒。
　　[方药]解毒凉血汤加减。
　　　　　水牛角 生地 丹参 元参 金银花 连翘 竹叶 白茅根 紫草 土茯苓 槐花 苦参。 　　②阴虚血热型
　　[主证]相当于泛发型脓疱型银屑病迁延期。舌质红，少苔，有裂纹，脉沉细。
　　[辨证]阴虚血热，湿毒未尽。
　　[治法]养阴清热，祛湿解毒。
　　[方药]南北沙参 石斛 元参 生地 银花 公英 赤芍 薏米 土茯苓 板蓝根 草河车 白花舌蛇草。 　　③湿毒蕴结型
　　[主证]相当于局限型脓疱型银屑病。好发于掌跖部，红斑基础上起脓疱，不易破溃。舌质淡红，舌苔白腻。
　　[辨证]湿毒蕴结，流窜肌肤。
　　[治法]健脾益气，除湿解毒。
　　[方药]蒲公英 连翘 土茯苓 草河车 板蓝根 紫花地丁 薏米 猪苓 茵陈 白术 生黄芪 片姜黄 木瓜 炒皂刺。 三、关节病型银屑病 　　(1)主症
　　关节病型银屑病常与寻常型、红皮病型、脓疱型银屑病同时发生，关节症状随着皮损的轻重而变化。患者常有典型的关节改变，多侵犯远端指趾间关节，常不对称。受累关节弥漫红肿、疼痛，重者可致关节畸形、活动障碍，严重者可侵及多个大、小关节及脊柱、骶髂关节。 　　　　　　
图：关节银屑病
　　(2)辨证论治
　　①热毒炽盛型
　　[主证]皮损鲜红，关节红肿热痛，伴有发热、乏力、口干等症状。舌质红，舌苔黄腻或白腻，脉弦滑。
　　[辨证]内有蕴热，复感风湿热毒，经络痹阻。
　　[治法]解毒凉血，通经活络。
　　[方药]水牛角 白茅根 生地 丹皮 赤芍 紫草根 板蓝根 金银花 草河车 鸡血藤 秦艽 木瓜。 　　② 寒湿痹阻型
　　[主证]皮损暗红，呈肥厚斑块状，白屑叠起粘腻或全身皮肤发红，脱屑。常伴关节肿胀，疼痛，遇冷加重，畏寒，面色萎黄。舌质淡，苔白，脉沉缓。
　　[辨证]瘀血内阻，兼感寒湿，阻滞经络。
　　[治法]祛风散寒，除湿止痛。
　　[方药]羌活 独活 首乌藤 络石藤 桑枝 制川乌 制草乌 桂枝 鸡血藤 丹参 桃仁 红花。 　　③肝肾不足型
　　[主证]病情迁延，经久不愈，除有寻常型银屑病的红斑、丘疹、银白色鳞屑等皮损外，还伴有形瘦神疲，畏寒肢冷，腰膝酸痛，关节肿胀，疼痛，畸形僵硬，活动受限等症状。
　　[辨证]肝肾亏虚，气血不足，经络阻滞。
　　[治法]补益肝肾，通经活络。
　　[方药]桑寄生 杜仲 牛膝 党参 白术 当归 乌蛇 全虫 天仙藤 鸡血藤 元胡 川芎。 四、寻常型银屑病 　　可转化为红皮病型、关节型、脓疱型银屑病，三种特殊类型银屑病也可互相转化，这常常是由于银屑病的同形反应(KP)所致。 　　1．同形反应发生率
　　银屑病处在活动阶段之较静止期或消退期更易发生同形反应，约为11%～75%不等，平均为25%。 　　2．临床表现
　　(1)潜伏期：KP的潜伏期通常为10～14日，短则3天，长则数年，存在着很大的个体差异。
　　
　　(2)诱因：机械性损伤(外伤、手术、**、搔抓、摩擦、压力、蚊虫叮咬等)；物理性损伤(如冷冻、烫伤、烧伤及暴露于阳光、紫外线、放射线等)；接种疫苗、斑贴试验和结核菌素试验；病毒、细菌、真菌及其代谢产物的感染；精神神经因素等情绪**；不适当的饮食；锂剂、β-受体阻滞剂(心得安)、抗疟药、一些非类固醇抗炎药(消炎痛)、干扰素和白介素-2等药物均可诱发KP；某些皮肤病如多形性日光疹、接触性皮炎、带状疱疹等可在同一部位出现典型的银屑病样损害。
　　
　　(3)全或无现象:如果银屑病患者因一种**诱发KP,那么对其他**便为阳性；如果对一种**为阴性,则对其他**便为阴性。这种现象称为全或无现象。 　　(4)反Kǒbner现象：皮肤损伤后可引起原有病变的消退，称为反“Kǒbner现象”。临床上亦观察到长期发热后，皮损缓解的病例。 　　(5)银屑病KP的不同变化：银屑病患者外观正常皮肤受损后可能发生以下变化：①最大的KP，即银屑病将发生在整个创伤部位；②最小的KP，即银屑病仅发生在某个点；③顿挫的KP，病变似银屑病，经历10～20天自行消退；④无KP。 　　(6)发生机理：目前对于KP的发生机理还不清楚。一般认为可能与免疫因素、血管因素、皮肤脱氢酶活性增强、抑制因子、生长因子等有关，损伤处肥大细胞数量增加，肥大细胞脱颗粒反应促进新血管的形成是KP发生的重要环节。 　　3．银屑病KP的防范措施 　　(1)提高对银屑病的警觉性：KP在银屑病的研究中被首次报告，而后的报告表明，KP虽可以出现在其他皮肤病，但更多的还是发生于银屑病。在银屑病治疗全过程中应动态观察皮损的颜色、浸润程度、有无新发疹、有无感染等情况，及时调整内服及外用药物。每采用一种新疗法、新药物时，如果伴随皮疹明显增多、颜色变红，均应考虑是否出现KP的可能。要在实践中不断加深对银屑病KP的理解，丰富新的内涵，及时发现因KP的出现而致使银屑病的不稳定变化，防范病情恶化于未然。 　　(2)树立银屑病的整体观：银屑病主要表现为不同程度的皮肤损害。在进行期，无损害处皮肤外观望似正常，但可能已处于发疹前的亚临床状态。树立皮肤病的整体观，就意味着不仅着眼于皮损处的变化，还要防范外观正常的皮肤因KP而发疹；不仅着眼于皮肤，还要着眼于全身各系统。没有内乱，不得外患；银屑病虽形于外，而实发于内。治疗应以改善机体的内外环境为宗旨，采用包括心理、药物、食物、理疗、康复等综合措施，整体调理，最大限度地防范KP，使皮损趋于稳定，继而逆转消退。 　　(3)采用治疗上的简明观：银屑病是一种无损寿命的皮肤病，千万不能用有害的方法治疗。使用免疫抑制剂及抗肿瘤药物，不仅危害健康，还会导致机体免疫自稳态的改变，使今后的治疗难度增加。对各型银屑病的治疗宜简单、安全、有效。既要考虑近期疗效，更要考虑远期效果。从银屑病是反复发作的终身病这一长远观点出发，应慎用或不用此类药物。对银屑病不治疗比乱治疗好，慢慢治比快速治好。银屑病犹如一座寂静的火山，倘若治疗不当，触发KP的***(trigger factor)，火山就会喷涌而出。中草药治疗银屑病有悠久的历史，效果显著，能延长复发时间，且无毒副作用，是值得推广的绿色疗法。 　　(4)银屑病的药物过敏或**，并非如教科书中所描述的药疹固有模式的疹型，很可能是银屑病样皮疹的增加或加重，更有甚者，可以诱发红皮症型、脓疱型银屑病。因药物过敏而诱发的急性泛发性发疹性脓疱病(AGEP)，有时与泛发性脓疱型银屑病(GPP)在疹型上难以分辨。是否可以大胆推测：既然由于银屑病的KP存在，药物过敏可以诱发银屑病加重乃至发展到红皮病；或诱发寻常型银屑病移行至GPP。那么药疹的皮损表现是否也应在教科书上增添以“银屑病样”(假银屑病)或“泛发性脓疱样”为名的新型银屑病？对于银屑病的KP，不应简单地理解为局部机械性**，更应重视内服、外用药物导致过敏的可能。防范药物(西药、中药、外用药)的致敏因素是缩短疗程、提高疗效的重要环节。有资料表明，银屑病既往有过敏史的发病率高达26.18%；杨志波等报告31例银屑病的KP，其中因肌肉、静脉注射及**诱发的为14例。提示对银屑病的治疗也应像对待药疹一样，能口服的不肌注，能肌注的不静点，树立没有任何一种药物是安全的观点，用药宜单纯有效，注意药物的交叉过敏和多元过敏。 　　(5)银屑病外用药应按照进行期、静止期、消退期的不同阶段，功效由缓和到增效再缓和，浓度由低至高再降低的循环模式，避免因KP而激惹**新发皮疹。皮质类固醇激素的外用虽可暂时获得缓解，但极易导致抗药或反跳，滋生于皮损处微生物的繁殖，反而使疗程迁延不愈，因此不主张长期或单独使用。银屑病的进行期及消退期以及银屑病各型之间的移行，可能均属银屑病的不稳定前期或不稳定期。在外用药剂型的选择上，应尽量选择单软膏(凡士林、羊毛脂各半)或香腊膏(香油炸群药，按比例兑入黄腊)，有的甚至仅用些粉剂、洗剂或不擦外用药。 　　对于多皮、多筋、多骨、少气、少血部位(如手背、头皮、小腿胫前)；间擦部位(如腋、股、腰、**)，以及环状皮损伴明显瘙痒者，或虽经治疗，皮损仍顽固不退者，均应考虑是否由于细菌的内外毒素、白色念珠菌以及糠秕孢子菌参与银屑病的KP而抵抗治疗，并给予相应的抗毒(细菌、真菌等)外用药治疗。 　　(6)鉴于食物可以诱发银屑病的KP，故应少食花生四烯酸含量高的食物，如牛羊肉等。深海鱼油因产生LTB5，能抑制LTB4的化学动力学作用，故应多食；某些蔬菜及植物油中的多种不饱和脂肪酸、г-亚油酸能抑制LTB4的产生，故亦有益于防止银屑病。
光化学疗法(PUVA)被用于银屑病的治疗。鉴于对银屑病患者进行紫外线生物剂量测定亦能诱发KP，故皮损发于外露部或夏重冬轻者，要注意避光，不要使用PUVA疗法或内服吸光的中西医物。 　　为防止银屑病的KP，原则上应在进行期禁止施行一般手术，避免针灸、注射、冷冻等治疗。 　　当皮损处于消退期，常因剧烈瘙痒，易出现毛囊炎、疖肿等感染病灶，中医俗称“气不忿儿”。此时应投入养血散风止痒之剂或抗组胺药物，抑制肥大细胞脱颗粒反应，避免KP现象的发生。 　　银屑病是一种原因不明的顽固性疾病，虽疗法不少，但终不能遏止复发。在机理尚未阐明以前，对有关疗效的报道，应持慎重态度。对银屑病特别是难治型患者，宜从转变素有体质(如血热、血燥、血瘀、毒热、湿热、湿盛、寒湿、冲任失调、肝肾不足等)入手，结合中医抗肿瘤、调节细胞凋亡、活血化瘀、补充微量元素等思路分型辨证，个体化治疗。对银屑病总体来说，要预防为主，治疗为辅；内服为主，外用为辅；注意安抚，避免激惹；防止银屑病内在隐蔽的KP现象因诸多形式的不良**和创伤而诱发。银屑病如同海水潮涨潮落，复发与痊愈交替出现。患者最现实的用药就是安全、有效、长期地控制症状；放弃根治的梦想，摆脱无助和绝望情绪，科学地安排好自己的生活和治疗。
参考文献 　　1．赵炳南，张志礼.简明中医皮肤病学.北京：中国展望出版社. 1983.9
　　2．陈凯，陈勇等. 寻常型银屑病患者抵抗中医药治疗原因及对策. 中国医药学报, 1999:14(2):42
　　3．陈凯，孙丽蕴. 银屑病的中医辨证分型及治验. 中国医药学报, 2002:14(2):42
　　4．陈凯，孙丽蕴. 银屑病的同形反应及预防对策. 中国医药学报,2003:14(2):42
　　5．杨志波等. 扑尔敏、西咪替叮预防银屑病同形反应的临床观察. 当代医师杂志.1996；1(6)：49
思考题
　　1．浅谈治疗时对银屑病KP的预防原则
　　相关病例 齐XX，男，50岁
　　
　　有银屑病病史近20年，近来皮损范围加大，程度加重，左手中指第2指关节和左足大趾关节疼痛，冷天尤甚，局部皮肤颜色改变，躯干皮肤白屑多，有脱屑，舌淡苔白，脉沉缓。
　　
　　辨证：根据病史及皮损，可判断为银屑病，由于已有关节疼痛和关节处皮色的改变，首先诊断为关节型银屑病，关节痛甚，遇冷则剧，可考虑为寒邪所致，四诊合参，考虑为寒湿痹证。
　　
　　治法：治宜祛风散寒，除湿止痛。
　　
　　方药：羌活 独活 首乌藤 络石藤 桑枝 制川乌 制草乌 桂枝 鸡血藤 丹参 桃仁 红花。
　

邓丙戌:北京中医医院
课前问答
　　1.清热解毒、凉血活血是治疗( )期银屑病的基本原则
　　A 进行期　　B 静止期　　C 消退期 　　2.银屑病的发病原因( )
　　A 已明确　　B 未明确 一、中药凉血活血汤和凉血活血胶囊治疗血热证银屑病的机理研究 　　银屑病是一种以红斑鳞屑为特点的常见皮肤病，其发病率高，迄今发病原因不明，临床疗效常不甚满意。我院经过长期医疗实践，总结出治疗银屑病的有效方剂——凉血活血汤，经过40余年临床验证，疗效较满意且不良反应少。凉血活血胶囊是在我科凉血活血汤基础上，经过改进工艺研制而成。本研究即对其治疗机理进行初步探讨。 　　(一)治疗方法
　　治疗组给予凉血活血汤或凉血活血胶囊治疗。凉血活血汤每日1剂，凉血活血胶囊每日3次，每次4粒。 　　中医学认为进行期银屑病多因情志所伤，气机郁滞化火，致心火亢盛，毒热伏于营血；或因饮食失节，过食腥发，脾胃失和，气机失畅，郁久化火，复感外邪致毒热伏于血分而起病。因此，清热解毒、凉血活血是治疗进行期银屑病的基本原则。方由白茅根、生地、紫草根、茜草根、板蓝根、山豆根、熟大黄、羚羊角粉等药物组成。其中白茅根、生地、紫草根、茜草根清热凉血；板蓝根、山豆根清热解毒；茜草根、熟大黄凉血活血；羚羊角解毒凉血。诸药合用，共显清热解毒、凉血活血之功。每日用药l剂，水煎取300mL，分2次早晚服用。 　　对照组给予复方青黛胶囊(陕西榆林制药厂)，每日3次，每次4粒。 　　每组疗程均为60天。治疗期间，两组患者皮损均仅外用白凡士林。 　　(二)观察指标及结果
　　1． 临床观察指标及结果：皮损情况根据银屑病皮损程度(PASI评分)进行评分，治疗前后进行比较。评分减少95％以上为痊愈；减少64％～94％为显效；减少30％ ～59％为有效；减少＜30％为无效。临床疗效：治疗组痊愈13例(37.1％),显效13例(31.7％〕，有效7例，无效2例；对照组痊愈5例(26.3％)，显效6例(31.6％〉，有效5例，无效3例。两组疗效比较，经Ridit检验，虽然从痊愈率、显效率来看，治疗组均高于对照组，但统计学上无显著性差异(u＝1.22， P＞0.05)。 　　2.实验室观察指标及结果：
　　(1)测定血浆血栓素B2(TxB2)、 6－酮一前列腺素F1(6-K－PGF1)及血清白介素8(IL-8)水平，并进行了治疗前后比较。结果见表1～3。 　　 　　(2)测定凉血活血汤对患者淋巴细胞促角质形成细胞增殖的作用。结果见表4 　　(3)测定凉血活血胶囊对银屑病患者皮损细胞凋亡和增殖的影响，并以复方青黛胶囊作对照。结果见表5～6。 　　①材料和方法
　　Ⅰ.材料
　　●角质形成细胞株：C0L0－16(北京大学临床免疫室提供)。
　　●药品：凉血活血胶囊有板蓝根、白茅根、羚羊粉、茜草、紫草、生地；复方青黛胶E有青黛、土茯苓、乌梅、白芷、丹参、五味子等，分别取二者100mg以500L DMS0溶解，加含10%小牛血清的1640培养液至l0ml，即工作液为10mg/ml。
　　●试剂和主要仪器：RPMI1640干粉培养基、新生牛血清(Gibco BRL公司)；胰蛋白酶、EDTA(美国 罗氏公司)；增殖细胞核抗原(PCNA)试剂盒、P0D试剂盒(美国罗氏公司)；DNA QC试剂盒(美国BD公司)；Annexin-V细胞凋亡检测试(Pharmingen公司)；C02孵育箱(德国B5060EK)、倒置显微镜(Olympus)；流式细胞仪(美国BD公司)。
　　Ⅱ.银屑病患者皮损细胞凋亡和增殖的检测
　　●病例：11例来自本院皮肤科门诊和病房的寻常性进行期银屑病患者，初发4例，病程l～22年。活检前未接受皮质类固醇、抗肿瘤和维A酸治疗。男6例，女5例，平均年龄26.5岁。 　　(三)讨论
　　1.表1～3的结果显示银屑病患者血浆TxB2、6－K－PCFl及血清IL-8水平均高于正常人。治疗后,随病情的改善，他们的水平均有明显降低，但与正常人相比仍存在差异。
　　
　　TXBz、6-K-PGFl均是花生四烯酸的代谢产物，它们的前身血栓素A2(TxAz)和前列腺素A2(PGI2)具有强烈的血管活性。前者使小血管收缩，血小板聚集，而后者作用相反。本研究结果提示，银屑病患者花生四烯酸代谢异常，且二者的平衡关系被打破。近年来许多研究发现银屑病皮损中存在大量IL-8，而非皮损处及正常皮肤则没有或非常少。因此，IL-8在银屑病的发病过程中有重要作用。一些治疗银屑病的药物在体外呈剂量依赖性抑制角质形成细胞表面IL-8受体的表达及功能，这可能是它们发挥作用的机理所在。本研究发现IL－8水平与PASI之间存在着相关性(rs＝0.569，P＜0.01)。因此，lL-8可能会成为反应银屑病严重程度的客观指标。 　　本文治疗组患者在服用凉血活血汤后，随着病情的改善，治疗前升高的TXBz、6-K-PGFlα和血清IL-8水平均有明显降低。说明本方对患者的炎症介质、免疫功能具有调节作用。 　　2.表4的结果显示两种浓度的凉血活血汤提取液细胞存活率都明显低于未加人凉血活血汤组。说明凉血活血汤对患者LC促KC增殖的作用有显著抑制作用，表现为KC能量代谢水平降低。这就从细胞水平证实凉血活血汤治疗进行期寻常型银屑病有效。值得重视的是两种中药浓度的细胞存活率相比较，高浓度组低于低浓度组。说明高浓度凉血活血汤抑制患者LC促KC增殖作用更强，临床应注意采用适当剂量以取得更好疗效。两种中药提取液浓度的细胞存活率高于**组的细胞存活率。但考虑到皮质类固醇在临床应用中有较多不良反应，所以使用凉血活血汤治疗进行期寻常型银屑病是更好的选择。 　　3.表5～6的结果显示，银屑病进行期患者的皮损中既有大量的增殖细胞，又有大量的凋亡细胞。增殖细胞主要分布在表皮基底层、棘层中下部；凋亡细胞亦主要表现在基底层、棘层中下部。从而验证了银屑病皮损中角质形成细胞增殖和凋亡紊乱的现象，认为银屑病的细胞动力学增加是其主要发病机制之一。 　　药物对角质形成细胞凋亡作用的影响成为治疗银屑病的研究方向之一。徐丽敏等对大黄酸、大黄素、氧化苦参碱、榄香烯进行观察，发现其具有诱导角质形成细胞凋亡的作用。本研究以碘化丙啶和膜联蛋白V法，应用流式细胞仪分析凉血活血胶囊及复方青黛胶囊对角质形成细胞株C0L0－16细胞凋亡的作用。E联蛋白Ⅴ法可检测到早期凋亡细胞的细胞膜磷脂丝氨酸外翻，是较敏感的方法；碘化丙啶法测定亚二倍体峰的形成，是凋亡细胞的小分子DNA从细胞中丢失而使凋亡细胞本身的DNA含量降低所致，故敏感性稍逊于膜联蛋白Ⅴ法。以上两种方法检测两种药物对角质形成细胞的影响，可发现二者均可诱导细胞凋亡，并在一定范围内，随着浓度增高，细胞凋亡程度增加，而各组间横向比较差异无显著性，即诱导细胞作用相当。
　　
　　对凉血活血胶囊的原剂型——凉血活血汤研究结果表明，其具有调节银屑病患者血清中细胞因子(TNF-α、IL-8、PGF、TXB2)保持平衡状态及抑制角质形成细胞增殖的作用。凉血活血胶囊则促进不正常细胞的凋亡，从而促使表皮细胞动力学恢复平衡状态。 二、中药治疗银屑病的实验依据
　　 刘晓明等观察了20味中药(生地、赤芍、丹皮、紫草、金银花、大青叶、土茯苓、黄芩、苦参、白鲜皮、荆芥、丹参、黄芪、当归、鸡血藤、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术)对小鼠上皮细胞有丝分裂、增殖细胞核抗原(PCNA)表达、表皮细胞分化及小鼠血浆内皮素1 (ET－1)水平的影响，并与生理盐水、甲氨蝶呤(MTX)等比较。 　　结果：
　　1. 有17种中药显著抑制小鼠**上皮有丝分裂。按强弱依次为：紫草、丹参、川芎、赤芍、黄芪、金银花、当归、红花、桃仁、三棱、黄芩、生地、大青叶、荆芥、土茯苓、丹皮和白鲜皮。MTX作用强，与中药比较差异有显著性。 　　2. 有17种中药显著促进鼠尾鳞片表皮颗粒层形成，按强弱依次为：桃仁、莪术、当归、红花、丹皮、大青叶、荆芥、三棱、生地、赤芍、黄芩、白鲜皮、丹参、土茯苓、川芎、金银花和苦参。MTX也可显著促进鼠尾鳞片颗粒层形成，作用与丹皮、红花、当归、莪术、桃仁5种中药相比差异无显著性。 　　3. 中药对小鼠**上皮PCNA表达的抑制作用与对小鼠**上皮细胞有丝分裂的作用相一致。 　　4. 有12种中药及MTX显著降低血浆ET-1，按作用强弱依次为：莪术、鸡血藤、土茯苓、桃仁、三棱、丹参、大青叶、赤芍、红花、白鲜皮、MTX、生地和丹皮。其中莪术、鸡血藤和土茯苓的作用显著强于MTX。本研究所用中药均为临床辨证或辨病治疗银屑病方剂中的主要用药，临床上未见明显毒副仵用。实验表明这些中药对上皮细胞增殖的作用均不及MTX，但促进表皮细胞分化的作用有些与MTX相同，降低血浆ET－1水平的作用有些比MTX强，提示中药对银屑病的治疗作用可能是多环节的叠加，作用机理与MTX不同。本研究的20味中药中，生地、赤芍、丹皮、大青叶、土茯苓、白鲜皮、丹参、桃仁、红花及三棱10味中药分别具有抑制上皮细胞分裂、降低PCNA表达、促进表皮细胞分化和降低血浆ET－1水平的作用，可能这些中药在银屑病的发病机制中可以阻断多个发病环节，由此对银屑病的治疗作用可能更强。而其余10味中药又分别具有上述4种作用中的1种、2种或3种。为临床选择应用这些中药或优化组方治疗银屑病提供了实验依据。 参考文献 　　1.娄卫海，张志礼，邓丙戌，等.凉血活血汤治疗进行期银屑病的临床及实验研究.中华皮肤科杂志，1999，32：80-81
　　2.周垒，张志礼，邓丙戌，等.中药凉血活血汤对角质形成细胞增殖的影响.中华皮肤科杂志，2001，34：445-446
　　3.孙丽蕴，邓丙戌，王禾，等.凉血活血胶囊对角质形成细胞凋亡的研究.中华皮肤科杂志，2003，36：583-585
　　4.孙晓明，齐欣，宋智琦，等.20种中药灌胃对小鼠上皮细胞增殖和表皮细胞分化及血浆内皮素1的影响.中华皮肤科杂志，1998，31：123
思考题
　　1．试述凉血活血汤对治疗银屑病的作用。 　　相关病例
相关病例 那XX，男，52岁
　　
　　已有银屑病多年，近一周来身发红疹，外盖有白色鳞屑，瘙痒阵阵，发热，烦渴，大便干，小便黄，舌质红苔黄，脉数。 　　辨证：根据病史及皮疹形态同，初步诊断为银屑病进行期，根据皮次颜色及明显的热性症状，二便情况，诊断为内有蕴热，郁于血分而致。 　　治法：凉血活血，清热解毒。 　　方药：凉血活血汤加减。

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