静脉血栓形成？？有奖（很好的讨论题材）

l****9

病例摘要
       患者，男，46岁。主因头晕、头胀、右颈部疼痛伴胸闷20余于2007-5-27 9：00天入院。
       缘于20天前无明显诱因出现头晕、头胀、右颈部疼痛，无视物旋转、平衡障碍。无恶习、呕吐，无一过性晕厥发作，无右上肢麻木及活动障碍。5-21出现反酸、烧心加重，就诊于我院消化门诊，查胃镜：1.反流性食管炎  2.非萎缩性胃炎，胸透：支气管肺炎。诊为：反流性食管炎、支气管肺炎。给予抗菌、抑酸、保护胃黏膜、胃肠动力药，用药至今，反酸症状有所好转。于昨日来我院查颈部超声：右颈静脉及双锁骨下静脉内血栓形成-局部官腔狭窄、闭塞，右颈部多发低回声（考虑 淋巴结）。心脏彩超：心包积液（少中量），收入院。
      近日来，精神食欲差，大小便正常。体重无明显减轻，偶有咳嗽、咳少量白色粘痰，无血丝，无腹痛腹胀。
       既往无肝炎、结核病史，有慢性咳嗽病史2年，于冬天加重，但病程小于3个月，未正规治疗，有反酸、烧心病史一年，未于治疗。有吸烟史20余年，30支/天。家族史（-）。
                                                                         体格检查
        T36.2                                      P70次/分                    R20次/分                         BP100/60mmHg
       神清，慢性病容，无眼球震颤，浅表淋巴结无明显肿大，右颈部及颈前肿胀，有触痛，双肺呼吸音清，无罗音，心界不大，心音低钝，心律75次/分，律齐无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，下肢不肿。
      辅助检查：胃镜（5-21）：1.反流性食管炎  2.非萎缩性胃炎。
                         胸透（5-21）：支气管肺炎。
                         颈部超声（5-26）：右颈静脉及双锁骨下静脉内血栓形成-局部官腔狭窄、闭塞，右颈部多发低回声（考虑 淋巴结）。
                         心脏彩超：心包积液（少中量）
                                                                                                      初步诊断：
                                                                                                              1.右颈静脉、双侧锁骨下静脉血栓形成
                                                                                                                         血栓性静脉炎
                                                                                                               2.心包积液
                                                                                                               3.反流性食管炎
                                                                                                               4.非萎缩性胃炎
                                                                                                                5.支气管肺炎？
             诊治经过：
              入院后给予抗菌、补液、抑酸、保护胃黏膜、胃肠动力药，急查凝血、颈胸部CT及相关检查，并查找血栓形成原因。检查回报如下：
凝血（5-29）：PT 15 S  PTA 69.5%  INR 1.2 APTT-R0.85 FIB 6.10g/l  TT14.0S
颈胸部（5-30）CT：1.右侧颈内静脉段、右锁骨下、双侧头臂静脉、上腔静脉及右心房内血栓。
                                 2.考虑中上纵隔占位可能，不除外淋巴源性可能。
                                 3.不除外上腔静脉受侵，瘤栓形成。
                                 4.右上肺小片影。
CT回报后，结合病人情况怀疑非霍奇金氏淋巴瘤可能性大，但不除外其他源性肿瘤可能。因右上肺小片影，怀疑肺栓塞，查D-二聚体，回报大于等于1mg/L，查血气 PH 7.484  PCO2  37.5mmhg  PO2 78.6 mmhg。考虑肺栓塞，给予低分子肝素。正在请外科会诊、欲做腹部CT                                                           
讨论如下：
1.请给出详细诊断？
2.接下来应该做什么检查才能明确诊断？若外科要开胸探查取淋巴结活检，是否该做？
3.具体治疗？
4.大家看下面的CT，有没有见过血栓形成，但没有静脉狭窄的

[ 本帖最后由 灵舞起舞 于 2007-6-5 11:49 编辑 ]
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l****9

:) 希望大家热烈讨论，我会随时将信息上传。

l****9

化验和其他检查如下：
希望大家讨论，说一说自己多年的经验总结，谢谢大家。我第一次看到这样的。
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l****9

这么齐全的帖子，怎么没人看啊？？？斑竹跑哪去了？？？

灵**舞

此病人要考虑淋巴瘤，但要排除小细胞肺癌的可能。我以前也碰到过一例小细胞的，中隔淋巴结巨大的，有上腔静脉征的。目前最重要的是明确诊断。淋巴活检或穿刺是可行的。同时建议战友要充分交代病情，取得家属的理解，特别是血管内有癌栓的，要告知他们有癌栓脱落等危险。（此病例是很好的讨论题材，谢谢提供，请定时补充材料。）

l****9

已向家属交代了病情，你发现了吗？胸部加强CT上肺窗没有异常的阴影，很难确定小细胞肺癌，现在做了腹腔的CT回报：无异常。正请肿瘤外科会诊。请问穿刺要穿哪？请明示。

l****9

还有个问题，你见到的那个病人。静脉受到压迫了吗？我的病人他没有，但有血栓，好多人见了都感到奇怪。

梦****少

认真看了病历及相关辅助检查资料，谈下个人的看法
1.颈部及胸部CT增强，胸部正位片见上纵隔明显增宽，中上纵隔有无强化的肿物，颈部超声提示右颈部多发低回声，考虑 淋巴结，浅表淋巴结未见明显肿大，不易取活检，如果贵院有纵隔镜，可行纵隔镜取活检，开胸活检手术过大。
2.有无淋巴瘤的B症状，有无颈静脉怒张？有无胸闷，气促？
3.常规肝脾B超？
4.病理仍然是确诊的唯一可靠依据，影像学上不排除淋巴瘤，软组织肿瘤以及小细胞肺癌。
5。诊断为恶性肿瘤的问题应该是明确的。治疗上1是防止静脉血栓脱落引起的栓塞，2是在确定肿块只局限在纵隔部位，可行纵隔放疗，3肿瘤溶解综合症的处理。
以上个人意见，仅供参考。

灵**舞

是少见了些。一般淋巴瘤及小细胞肺癌多是 外压性的，静脉受到压迫为主，但血栓不多见。我个人想此病人病灶主要以上中隔为主，是否也要考虑胸腺瘤可能拿？？？但病理确诊是关键，穿刺点可先选颈部的浅表淋巴结可根据超声提示右颈部多发低回声行针吸细胞学检查。若不易则可选8楼战友建议的可行纵隔镜取活检。开胸活检手术也是选择之一。

灵**舞

胸部CT片中右肺是有问题的，只是不是很象肿瘤。

l****9

今日患者咳血丝痰，无明显胸痛，胸闷，呼吸困难。有右侧颈静脉怒张。腹部超声及CT均无异常。
  今日请肿瘤科会诊，触到右腹股沟有一硬性淋巴结，估计活检阳性率不高，但我们医院没有纵隔镜，开胸，家属难以接受，故还是取了腹股沟淋巴结的活检，已送病理。另外复查了胸部CT，显示右肺阴影消除，估计是炎症。但患者咳血痰，该怎么解释？？？我们考虑患者存在小灶肺梗死，还有就是肺内肿瘤。
  请问：血痰你们怎么考虑？？？

l****9

对了，斑竹不给加分啊？ 呵呵

灵**舞

请继续补充质料。