胃癌治疗现状中的几个热点问题

l****8

胃癌治疗现状中的几个热点问题

胃癌是我国高发恶性肿瘤之一，扬州地区又是我国胃癌的高发地区。目前现状是（1）发病率高。（2）早期诊断率低。所谓的早期胃癌术后病理诊断低于10%或更低。（3）手术切除率低。确诊胃癌后真正做到胃癌根治术的低于60%－70%。（4）5年生存率低。通过各种治疗后5年的生存率仅有40%左右。北大肿瘤医院金懋林教授做过统计，确诊胃癌时10%－20%为IV期，做完根治的术后，30%复发不能再手术，且多在术后一年内复发，而我们扬州地区实际上数字还要坏，因此，大多数的胃癌患者在不同的阶段都应该接受化学治疗。
（一） 胃癌化疗效果的理想标准
客观上说晚期胃癌近年来三年、五年的生存率并没有改观，去年的欧洲肿瘤年会就没有太多关于胃癌治疗新进展的资料。因此，在胃癌化疗的效果上，就需要修正人们的理想标准，近年来学术界提出了五项标准。
（1） 近期客观有效率（RR）高。
（2） 临床受益疗效（CBR）好。
（3） 无进展生存期（DFS）长。
（4） 不良反应少。
（5） 药物价格低。
这五项标准的建立，改变了仅用CR、PR等标准，来衡量对胃癌化疗效果的评定。随着评价标准理念的改变，化疗在胃癌的系统治疗中的地位就愈发重要，同时也给化疗科医生更多的空间和更多的责任。
（二） 胃癌化疗的金标准方案
化疗界的所谓金标准方案，实际上是随着时间的推移和不断出现的新药在改变，尤其是近年来的循证医学和大量的国际间多中心合作研究的效果，使得金标准更加模糊，从FM、FAM到ELF、EAP方案，从FAMTX到ECF及PELF方案，在当时推出皆被推崇为“金标准”。近年来紫杉醇类和喜树碱类在胃癌中的治疗，尤其是晚期胃癌，难治性复发性的胃癌中异军突起，越来越受到大家的关注。众所周知，紫杉醇类是近几年来最受关注的抢救性治疗新药，最早用于治疗乳腺癌、卵巢癌与NSCLC，是最有效的药物之一，其靶点是微管的微管蛋白，促使微管蛋白构成的微管聚合。形成无活性微管聚合物，影响其解聚，阻止细胞分裂，致使细胞死亡，属细胞周期特异性药物，作用于M期，是一种广谱抗肿瘤药，近年来用于上消化道恶性肿瘤也取得了令人鼓舞的效果。我院以LFP＋Taxotere方案进行了胃癌的新辅助化疗，胃癌术后复发的化疗，在近期疗效和临床受益率方面成绩显著。当然按照前面所言的理想标准中，药品的价格较贵是一遗憾。另外，以CPT－11为代表的喜树碱类是唯一抑制TOPO异构酶I的药物，作用于S期，属广谱抗肿瘤药。此方面我们经验不多，有作者报告以CPT－11联合DDP或5－FU和S－1等方案治疗胃癌，RR稳定在50－60%左右，也是一个令人鼓舞的结果。
（三） 腹腔内化疗（IPCT）在胃癌中应用的争议
上世纪八十年代来，胃肠道恶性肿瘤腹腔内化疗的理论基础与临床应用已基本成熟，并已有大量的临床应用，但至今仍有争议。有学者认为，胃癌在手术中即可有瘤细胞脱落形成种植，被切断的血管、淋巴管内的癌细胞亦可流入腹腔，另外也有模型支持切口渗出的纤维素可诱捕肿瘤细胞，切口所分泌的物质和细胞因子可能诱导肿瘤细胞增殖等，是造成术后部分病人腹腔、腹膜、乃至肝转移的重要原因之一。腹腔内化疗药代动力学亦发现腹腔化疗数小时后腹腔内的浓度为血浆浓度的400倍，抗癌药经门静脉吸入肝内静脉，门静脉的药物浓度为外周循环的40倍，使可能已转移至肝脏的癌细胞受到高浓度抗癌药物的攻击，亦可能减少肝转移的发生，同时因腹腔灌注的抗癌药仅少量进入体循环，减少了体循环的毒性。甚至有学者研究腹腔化疗可达到腹腔淋巴化疗的目的。持不同意见者则认为：腹腔内用药向腹腔内组织浸透的距离仅几十微米，最多2mm，难以达到理想的治疗效果。腹腔内灌注化学物质，尤其是术后病人原就存在可能出现的肠粘连，化学物质形成的化学性腹膜炎大大增加了肠粘连的机会，造成患者生存质量的下降。大规模推广腹腔内灌注化疗，尤其是条件不成熟的医院，增加腹腔内感染、肠穿孔、出血、肠瘘等并发症，还有更重要的问题是腹腔内化疗在胃癌中的适应症如何统一？术后什么时间是腹腔内化疗的最佳时机？何种药物或组合的方案是最合理的？胃癌的术后辅助化疗中，腹腔内化疗几个疗程是最合理的？因此，国际、国内都存在着一定的分歧，更多的是沿用着习惯的治疗行为模式。我们科从上世纪九十年代中期开始应用腹腔内化疗的方法，又购进了一台腹腔热灌注仪，腹腔内湿热灌注化疗是我们经常使用的方法之一。在使用过程中，也曾出现肠粘连等一系列副反应，但也总结出一系列行之有效的预案处理方法和治疗方法，以及我们自己制定的适应症范围，是否提高了三年、五年生存率未做认真对照统计，在此不敢夜郎自大。总之，我们是支持或热衷于IPCT（腹腔内化疗）或IPHP（腹腔内湿热灌注化疗）的方法。
（四） 几种少见的上消化道恶性肿瘤
（1） 遗传性胃癌：有研究表明10%的胃癌表现为家族聚集性。国际遗传性胃癌协作组（ICG－HGC）制定了诊断标准，一个家系中①至少有3例胃癌确诊者，其中一例必须是二例的第一代亲属。②胃癌至少累及连续的两代人。③至少1例胃癌患者小于45岁。上世纪来有学者发现了与家族性胃癌相关的基因E－cadherin。尤其是在发病早，呈弥漫型的家族中表达明显。当然，就目前而言，就遗传性胃癌的临床角度而言，没有有别于其它胃癌的地方。相信随着研究者的深入，这部分人群会早得益于科学家的帮助。
（2） 胃肠间质瘤：1983年有学者首先提出了“胃肠间质瘤”的概念。GIST属于消化道间叶肿瘤，早期常被误诊或不被认识，是因为其命名的混淆和分类的复杂，多被当作平滑肌肉瘤或神经源性肿瘤。随着分子生物学及免疫组化的发展，人们已基本认识了其真实的特征。GIST占消化道恶性肿瘤的2.2%。有学者推测我国每年发生约2－3万例，60－70%发生于胃部。GIST确诊后的分级十分重要，因为许多病理和临床肿瘤学者认为GIST没有真正良性的，只是“低部恶性”和“高度恶性”的区别，随着时间的推移，且会改变恶性程度，临床上，手术切除是GIST的首要治疗手段。美国学术报告GIST的术后五年生存率为54%，辅助性放疗对GIST疗效甚微，而GIST对化疗不敏感，对GIST的辅助性化疗是不合适的。近年来，格列卫（Glivec），即甲磺酸伊马替尼，代号STI571，在GIST的治疗中表现突出。2002年2月被FDA批准适用于GIST。
（五） 第12届欧洲肿瘤年会的胃癌内容
（1） 同步放化疗成为胃癌根治术后的标准治疗
因为手术切除仅使胃癌病人小部分得到治愈，而术后辅助化疗又未能改善病人的生存率，美国西南肿瘤协作组进行了一项大型随机对照研究，556例分成单纯手术组和术后加放化疗组，其结果显示同步放化疗组显著提高胃癌根治术后的生存率，现成为美国胃癌根治术后高危病人的标准治疗。
（2） 上消化道恶性肿瘤的新研究
有学者评估了内镜下粘膜切除术（EMR）治疗早期消化道癌的有效性和安全性，他们的研究认为，EMR是一种安全有效的手段，同时可以大大提高患者的生存质量。
有学者评估了胃癌前哨淋巴结（SN）活检的可行性和准确性。学者们发现T1期患者SN检出率高，而T2期患者可能存在跳跃性的转移，准确性不够稳定。
有学者评估了食管癌和贲门癌患者，肿瘤与周围组织切除边缘的距离对预后的意义。他们发现通过提高外科技术，合理增加肿瘤和切缘的距离将可改善预后。
去年ASCO会议上，TCF（Taxotere＋CDDP+5-Fu）方案治疗进展期胃癌（一线）的1年生存率历史性达到44.1%,国内的验证正在开展
总之
1期胃癌作根治性手术，如病理类型恶性程度高、或有区域淋巴结转移，术后应予辅助化疗，
2、3期以根治性手术为主，术后予辅助化疗，或术前、术中化疗，配合免疫治疗，
4期以化疗为主，视情况可予姑息性手术。
胃癌术后辅助化疗以及晚期胃癌的化疗，目前尚无标准方案，从第一代的FAM方案到第二代的FAMTX、EAP、ECF、ELF、ELFP等，到新药参与的第三代方案，国内均还在应用。从现在趋势看，Taxotere＋CDDP+5-Fu有望成为晚期胃癌化疗的主流标准方案，缺点是太expensive。