慢性鼻-鼻窦炎的综合药物治疗

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1. 中医和西医对鼻窦炎的定义

1.1. 中医认为：西医的各种类型的急、慢性鼻窦炎统统归属为鼻渊范畴，并认为鼻渊的发生，多与湿热关系密切，并通过中医“辨证论治”的理论分析认为：鼻渊的发病多因嗜食肥甘之品，湿热内生，运化失常，清气不升，浊阴不降，湿热邪毒，循经上蒸，停聚窦内，灼损窦内肌膜而致。

①《素问?气厥论》曰：“鼻渊者，浊涕下不止也”。② 明?李时珍《本草纲目?卷四》说：“鼻渊流浊涕，是脑受风热”。③ 陈实功《外科正宗?卷四》说：“脑和漏者，又名鼻渊。总因风寒凝入脑户与太阳湿热交蒸乃成”。④ 《景岳全书?卷二十七》说：“此病多由酒醴肥甘，或久用热物，或火由寒郁，以至湿热上熏，津汁溶溢而下，离经***”。

1.2. 西医认为：鼻窦炎就是鼻窦黏膜发生了炎症。其中，西医所说的鼻窦就指位于鼻腔周围，并与之相通的那些盲端的空腔。人类共有4组8个窦，依据所处位置的不同，分别被称之为：额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦。这些鼻窦都有明确的位置、界限，不仅看得见、摸得着，而且还有大量相关的解剖数据，与中医所说的鼻渊范畴的抽象性鼻窦概念，不仅难以相通，而且差异巨大。

鼻窦炎的发生与病毒、细菌、真菌等感染和息肉、组织水肿、解剖异常等导致的引流不畅，以及各种变应因素导致的变态反应等密切相关，在由于劳累、饮食不节、睡眠不足等所导致的全身免疫力低下的情况下，容易诱发和加重。与中医所述酒醴、热物、寒郁所致湿热内生，运化失常相比较，首先，西医可以通过前鼻镜或内镜检查，看到中医所说的浊涕（脓性分泌物），以及中医看不到的息肉、组织水肿、解剖异常等宏观病变。第二，通过细菌培养、真菌培养等，再借助光学显微镜、电子显微镜，还可以看到更微观的致病因素，第三，通过各种免疫检测手段，还可以发现更为微观的免疫因子，可谓具体明确，言之有物，容易理解和接受。中医所述湿热、邪毒、寒郁等，不仅言之无物，而且难以令人理解。至于西医基于细胞、分子、基因水平的各种病因学理论，同样无法与中医的经络、湿热、风寒等学说相比较和相印证。

2. 中医和西医药物治疗的理论依据

2.1. 中医认为：鼻属清窍，以通为顺，鼻窍通顺有利于湿热的排泄，使湿热浊涕排出有路，故目前，临床中药治疗主要以多种药物组方的中成药为主，例如：
① 鼻渊舒口服液：主要成分为辛夷、苍耳子、黄芪、白芷、黄芩、柴胡等。
② 辛芩颗粒：主要成分为细辛、黄芩、荆芥、白芷、桂枝、苍耳子、石菖蒲、黄芪、白术、防风等。
③ 鼻窦清合剂：由苍耳子、细辛、辛夷、白芷、黄芩、龙胆草、泽泻、车前子、薏苡仁、茯苓、败酱草、皂角刺、天花粉、桔梗、菊花、丹参、川芎、甘草等组成。

以鼻窦清合剂为例，分析其用药理念：① 苍耳子、细辛、辛夷为主药，取其芳香走窜之性，通达鼻窍。药性虽温，但辅之大量清热利湿之品，兼制其温热之性，以达存味去性之目的。② 白芷、菊花上行头面，散风邪而清利头目，并助主药宣通鼻窍；③ 针对湿热之病机，以黄芩、龙胆草、泽泻、败酱草、车前子清热解毒，利湿排脓；④ 茯苓、薏苡仁健脾利湿，以绝生痰之源；⑤ 以皂角刺、天花粉、桔梗加强清热排脓之功，且桔梗既能排脓，又能升提肺气，载药上行；⑥ 川芎、丹参活血祛瘀止痛；⑦ 甘草调和诸药。诸药合用，共奏通鼻窍、清湿热、祛瘀排脓、清利头目之功效。标本兼顾，开中有清，清中寓开，则鼻渊诸证随之而愈。

2.2. 西医认为：鼻窦炎的治疗应该首先保证鼻窦的引流通畅，因此更看重手术治疗，尤其是在具有了先进的鼻内镜外科技术以后，手术治疗更是得到了广泛开展。除此之外，因为病毒感染具有自限性，鼻窦炎急性期主要是使用鼻腔收敛剂、乙酰水杨酸类制剂和一定量的激素等对症处理，由于病毒感染后多继发细菌性感染，在对症处理时，又多同时给予一定量的抗生素治疗。而慢性鼻窦炎的治疗，在外科干预前后，近年来，又注重和增加了促黏膜排泄剂，局部或全身用激素，大环内酯类药物的长期使用，鼻腔盐水、药物的冲洗等等。

由此可见，中医治疗更多依赖的是长期实践经验的积累，更多注重的是全身协调一致的综合药物治疗，虽然有效，但“辨证论治”的理论依据太过玄妙，难以令人信服。西医更多注重的是简单直接、立竿见影的手术治疗，更多依赖的是对局部病变的处理，虽然理由充足，易于理解，但缺乏全身协调统一的整体治疗理念。尽管如此，中医的药物治疗理念和组方，与西医的手术治疗理念和手段，在某些方面却是不谋而合，异曲同工，殊途同归，其治疗更是内外有别，各有千秋，相得益彰。

3. 中药治疗的药理学依据
① 苍耳子、细辛、辛夷、白芷、黄芩、菊花、丹参、皂角刺、败酱草等具有抗菌消炎作用，对革兰氏阳性和阴性细菌均有一定的杀菌和抑菌作用；
② 白芷、细辛、车前子、川芎等具有镇痛作用；
③ 细辛、黄芩、桔梗等具有抗变态反应作用；
④ 白芷尚有兴奋血管运动中枢，调节神经功能的作用；
⑤ 丹参、川芎等具有改善局部微循环作用；
⑥ 茯苓、泽泻、车前子、薏苡仁等具有利尿消肿作用。

尽管各种中成药的组方不同，治疗各有侧重，但依据的都是“辨证论治”的中医理论，组方中的药物根据作用的不同被依次称为：君药、臣药、佐药。各种药物通过协同作用，可以做到清胆泻热，祛风除湿，芳香通窍，疏风散邪，益气固表，排脓除涕。
4. 从西医角度看待中医的诊断与治疗

4.1. 中医的诊断：由于，中医更多的是从全身的“阴阳调和”、“五行生克”、“经络运行”、“气血调理”的宏观角度，诊断并治疗局部微观病变，缺乏对鼻-鼻窦翔实而准确的专科检查。长期以来，中医难以如西医一样，对各种类型的鼻-鼻窦炎，做出一个明确的划分。这也是西医对中医药治疗存在强烈疑问的一个主要原因。近年来，中医在继承传统的“辨证论治”的同时，广泛引入了西医的研究模式，不仅在基础和临床两个方面，做了大量的相关工作，而且单纯依靠“望闻问切”，缺乏必要辅助检查的诊断方式正在逐步改变。但是，由于中医理论所特有医药不分家的属性，依然无法完全依赖西医的诊断标准，进行中医的辨证施治，因此，依据中医理论做出的相关诊断和治疗，难以与西医的诊断和治疗有机融合在一起。

4.2. 中医的药物治疗：撇开中医的“阴阳、五行、经络、气血”不谈，而是按照西医的理论，探讨各种中药治疗，人们不难发现，中药组方兼顾了抗菌、消炎、改善局部微循环、抗变态反应、调节人体免疫力等多种功能。既考虑到了消除多种致病因素，又考虑到了消除各种致病因素所造成的局部炎性反应，同时又注意到了全身机体免疫力的调节。随着现代医学对鼻-鼻窦炎基础研究和临床观察的不断深入，人们逐渐认识到，各种类型的慢性鼻-鼻窦炎，既有各种类型的病毒感染，又有各种类型的特异性或非特异性细菌感染，同时也会伴有各种类型的变态反应。没有鼻-鼻窦的引流通畅，各种致病因素，以及各种致病因素所导致的炎性反应、变态反应难以彻底消除。反之，仅仅只有鼻-鼻窦的引流通畅，没有兼顾各方的综合药物治疗，同样也不可能彻底消除各种致病因素，以及各种致病因素所导致的炎性或（和）变态反应，等等。

从这一角度来看，中药治疗与按照西医理论体系，从最初更多的单一注重研究和探讨病毒、细菌、变态反应，到逐步认识到全面考虑各种致病因素的协同作用；其治疗方案从抗生素，到促粘膜排泄剂，再到全身或（和）局部使用激素，长期服用大环内酯类药物；从更多注重和强调手术治疗，到更多注重和强调单一药物治疗，再到逐步认识到综合药物治疗的重要性的演变相比较，中医的药物治疗理念似乎更为合理和全面。因此，在慢性鼻-鼻窦炎的治疗过程中，借鉴和使用中医治疗理念和中药治疗，应该得到重视。

4.3. 中医的手术治疗：从古至今，中医始终缺乏如西医一样的行之有效的手术治疗。近半个多世纪以来，中西医结合虽然得到了长足发展，但中医药教育体系中的手术治疗，始终无法与西医教育系统中的手术治疗相提并论。尤其是兴起于20世纪80年代的鼻内镜外科技术，使慢性鼻-鼻窦炎的治愈好转率得到了明显提高，并成为了西医治疗慢性鼻-鼻窦炎的首选方式，被专家们誉为具有划时代意义的新技术，传统的鼻科手术方式正在逐步被淘汰。

但在现有的各类中医院，多数能够开展鼻科手术的医生，其手术方式和操作技术，与西医相比较，存在相当差距，尚不能做到尽善尽美。因此，缺乏更为完善有效的外科干预的中医药治疗，必定存在一定局限性，始终难以超越自我。基于其上的相关临床观察和科研成果，必定难免存在一定缺陷。

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