神**复合丙泊酚靶控输注经外科手术中的应用

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施 冲 张兴安 赵高峰 吴群林 徐 波 戴永忠 （中国人民[根据相关法规进行屏蔽][根据相关法规进行屏蔽]广州总医院麻醉科，广东 广州 510010）

摘要：目的  探讨丙泊酚复合**靶控输注全静脉麻醉在神经外科手术中应用的临床意义。方法 选择66例神经外科择期手术病人，采用丙泊酚复合**靶控输注全静脉麻醉。丙泊酚、**靶浓度分别为2～4mg/L和2～5μg/L，间断追加维库溴胺。记录围麻醉期血流动力学、**用量以及麻醉后恢复情况。结果  所有病人麻醉诱导后收缩压、舒张压均明显降低(P < 0.05)，心律减慢(P <0.05)，气管插管、切皮前后无明显改变，手术结束后睁眼时心律明显增快(P <0.05), 麻醉恢复时病人苏醒较快,舒适，无呼吸再抑制现象。结论 丙泊酚复合**靶控输注，麻醉诱导迅速，维持平稳，停药后清醒快，对气管导管耐受性好，适用于神经外科手术麻醉。
关键词 丙泊酚；**；静脉麻醉；神经外科；靶控输注 中图分类号：R969.1 文献标识码：A 文章编号：
Target controlled infusion of propofol with remifentanil for total intravenous infusion for neurosurgery SHI Chong，ZHANG Xingan, ZHAO Gaofeng, et al Department of Anesthesiology,Guangzhou General Hospital of PLA,Guangzhou 510010，China
【Abstract】 Objective To evaluate anesthetic effect of propofol with remifentanil target controlled infusion for neurosurgery in total intravenous anesthesia(TIVA). Methods 66 patients with intracranial tumors scheduled for elective neurosurgery were randomly anesthetized with target controlled infusion of propofol(2～4mg/L) and remifentanil (2～5μg/L). The hemodynamic changes and recovery of anesthesia were observed in all patients. Results Blood pressure was significantly lower and HR
作者简介:施冲(1951-)，男,江苏南通人，硕士研究生毕业, [根据相关法规进行屏蔽]广州总医院麻醉科主任，副主任医师。研究方向：静脉**及肌松药的药效学研究
decreased after induction of anesthesia（P<0.05）, and remained stable after tracheal intubation and skin incision. in all patients. They feel comportable in the recovery of anesthesia. Conclusions Target controlled infusion of propofol with remifentanil for total intravenous infusion had advandages of rapid induction of anesthesia, stability of hemodynamics, and no complications of anesthsia. It is very suitable for patients in neurosurgery. 【Key words】Propofol Remifentanil Total intravenous anesthesia neurosurgery Target controlled infusion
理想的神经外科手术麻醉要求麻醉诱导迅速，维持镇静、镇痛充分，降低颅内压和脑代谢，停药后清醒迅速而无躁动，无呼吸抑制和残余药物作用。**为μ受体激动药，它具有镇痛效果好、作用时间短和可控性好等特点[1]。丙泊酚可通过收缩脑血管、减少脑血流量而降低颅内压和脑组织代谢率。已证实**(Renmifentanil)时-量相关半衰期不受输注时间长短影响[2]。我们2003年9月至2004年7月采用静脉麻醉控制仪([根据相关法规进行屏蔽]广州总医院研制,专利号:03247992.1)对66例神经外科手术患者靶控输注丙泊酚**全静脉麻醉，观察血流动力学改变及对麻醉恢复的影响，为临床应用提供参考。

1 对象与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ神经外科择期手术病人66例，其中大脑半球手术34例， 垂体腺瘤12例， 颅底病变10例，颅内血管疾病5例， 其它手术5例。男/女=35/31， 年龄48.0±20.6岁，体重58.0±12.6kg。所有病人肝、肾功能无明显异常，无高血压、冠心病或精神疾病史。
1.2 麻醉方法 术前肌注阿托品0.5mg、苯**钠0.1g(排除使用**类药物者)。输入患者年龄、体重、目标血药浓度(靶浓度)，由静脉麻醉控制仪按药代动力学参数给药。丙泊酚、**分别选用张兴安和Minto参数[2,3]，麻醉诱导和术中维持分别为3～6mg/L、2.5～4.5ng/min，意识消失后静注琥珀酰胆碱1.5mg/Kg行气管插管，气管插管后静注维库溴胺6mg，术中根据临床情况调整丙泊酚和**靶浓度，间隔45～60min追加维库溴胺2～4mg,手术结束前约1小时停用肌松药。术中HR < 50次/分时降低**靶浓度或静注阿托品, SBP < 80mmHg时降低丙泊酚靶浓度或静注**。
1.3 观察指标 入手术室后多功能监测仪（美国Space Labs）监测血压、心律、呼气终未二氧化碳分压(ETCO2) 和SpO2。所有病人行颈内静脉、足背动脉穿刺测压。记录麻醉前（T0）、插管前（T1）、插管后（T2）、切皮后（T3）、切皮5min后（T4）、停药时（T5）和睁眼时（T6）HR、MAP变化、给药时间、剂量(微机屏幕自动显示)及术后苏醒情况。
1.4统计学方法 所有数据以平均值±标准差(ｘ±ｓ)表示，采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理, P ＜0.05为差异有显著性。
2 结 果(表1)
2.1 血流动力学变化 所有病人麻醉诱导后收缩压（SP）、舒张压(DP)均明显降低(P < 0.05)，心律减慢(P < 0.05)，气管插管、切皮后SP、DP无明显改变，手术结束睁眼时心律明显增快(P < 0.05)（表1）。
2.2 麻醉恢复情况 停药至睁眼时间为9.6min(2 min ～15 min)。除一例患者外，所有患者停药后约6min呼吸恢复且完善，随后呼之可睁眼、点头，能耐受气管导管，无呛咳、躁动，拔除气管导管后可回答自己姓名，询问病人均无术中知晓，术后巡视未见呼吸再抑制现象。
2.3 有一例22岁女性患者术前诊断为“颅咽管肿瘤术后”, 行“颅咽管肿瘤切除术”, 手术经过顺利,内窥镜检查肿瘤切除赶紧, 停药后5min患者未醒,对疼痛**有反应,观察10min生命体征平稳送回病房。术后出现尿崩症、电解质紊乱、继发性糖尿病、意识障碍等, 经对症治疗病情逐渐好转,三天后疼痛**能清醒, 十天后意识完全恢复, 推测可能为手术对脑皮质牵拉**所致。
3 讨 论 静脉麻醉对呼吸道无**性,诱导迅速,苏醒较快,病人舒适,适用于神经外科手术。尤其有短效、强效静脉**物问世,及靶控输注技术的推广应用,静脉麻醉深度调控水平明显提高。应用国人群体药代动力学参数能提高靶控输注准确性。 丙泊酚通过收缩脑血管、减少脑血流量而降低颅内压，降低脑组织代谢和术后恶心、呕吐发生率。在以前的研究基础上, 我们对神经外科手术患者应用静脉麻醉控制仪靶控输注丙泊酚、**（分别应用自行报道和Minto参数[3，4]）全静脉麻醉。麻醉诱导后血压均明显降低（P < 0.05），可能为静脉输注丙泊酚负荷量速率过快(1200ml/h)、心血管系统受抑制所致。气管插管、切皮时MAP、HR变化幅度小，说明**有较强的抑制气管插管、切皮时的应激反应和镇痛作用。**给药后心律减慢发生率高，且插管、切皮后心律仍低于麻醉前（P< 0.05），可能与μ**受体类药物兴奋迷走神经和抑制窦房结有关[5]，对老年或窦房结功能不良的患者应注意用药量及输注速度，必要时给予适量的抗胆碱能药阿托品或胃长宁。 病人停药至睁眼时间为9.6min(2 min ～15 min)，个体间差异可能与丙泊酚时-量相关半衰期可延长有关，故手术时间较长时可提前停用丙泊酚或降低丙泊酚靶浓度。停药至睁眼时间明显缩短，可能与丙泊酚复合**时丙泊酚靶浓度需求值降低、瑞米**代谢迅速有关。病人睁眼时心律明显增快（P <0.05），分析可能为**半衰期短、切口疼痛所致，所以**不宜过早停药或提前应用长效镇痛药。
Mertens等[6]证实全静脉麻醉时丙泊酚、**为协同作用，两者合用可降低各自药物用量。所有病人术中麻醉平稳，无术中知晓和术后并发症，血流动力学稳定。**和丙泊酚为短效静脉**，停药后迅速在体内清除，病人清醒透彻且可很好地耐受气管导管。

表1 麻醉期间血流动力学变化(x±s)
T0        T1         T2         T3           T4           T5        T6
SP(kpa)  15.9±2.5  12.1±1.5** 12.8±2.3** 14.2±2.8** 13.8±1.8** 12.9±1.6** 15.8±1.8 DP(kpa) 10.0±2.2 7 .20±1.5**  7.6±1.8**  8.8±3.0*   7.9±2.5*   7.8±1.5*   11.0±2.6
HR(次/min) 86±22    72±16*    76±18*     72±14*     74±16*     71±16*     100±15**

与T0比较， *P<0.05  **P<0.01   与T1比较，△P <0.05  △△P <0.01



参考文献
[1] 赵高峰,张兴安,吴群林,等.靶控输注异丙酚复合**或**全静脉麻醉。广东医学,2004,25(7):765-767.
[2] Westmoreland CL ,Hoke JF, Sebel PS, et al. Pharmacokinetics of remifentanil (GI87084B) and its major metabolite(GI90291) in patients undergoing elective inpatient surgery. Anesthesiology, 1993; 79(5):893-898.
[3] 张兴安,芮建中,吴群林,等.NONMEM法分析国人异丙酚群体药代动力学.中国临床药理学杂志, 2004;20（5）:378-382.
[4] Minto CF,Schnider TW,Egan TD,et al.Influence of age and gender on the pharma- cokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.I.model development. Anesthesiology, 1997;86:10-23
[5] David R,Harry JM. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil as a supplement to nitrous oxide anesthesia for elective abdominal surgery. Anesthesiology, 1998，89:869-877.
[6] Mertens MJ,Olofsen E,Engbers FH ,et,al.Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner: response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions. Anesthesiology. 2003,99(2): 347-352

c****n

说的不错!我们也在用!

i***4

我最近在脑科和乳腺的手术中在做TCI，感觉很不错，只是感觉瑞芬术中维持和术后苏醒都很方便，但术后阵痛的持续性不如舒芬效果好，但舒芬术中用量和停药时间都不好控制，有时患者会苏醒慢，各有利弊吧。
对于不用术后镇痛泵的患者我们可能会酌情给予凯纷，或者是高乌甲素，效果比较好，既保持了镇痛，又可以使脑科的患者保持清醒。

[ 本帖最后由 ice94 于 2007-6-9 11:40 编辑 ]