高血压患者如和正确使用阿司匹林?

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高血压是全世界也是我国最常见的心血管疾病之一,资料显示仅我国高血压患者就高达1.6亿。2005年卫计委卫生年鉴显示高血压是我国城市居民患病率最高的疾病,达5.5%,接近于糖尿病、脑血管病和缺血性心脏病患病率的总和。高血压的严重后果是心脑血管血栓性事件(心绞痛、心肌梗死、脑梗死等)发生率的显著增高,我国一组“十五”攻关资料显示,收缩压在140~159 mmHg、160~179 mmHg和≥180 mmHg的高血压患者,冠心病事件发生率分别为血压正常者的4倍、10倍和25倍,因此预防血栓性疾病是高血压治疗的重要目标之一。

     自上世纪70年代以来,超过250项随机临床对照研究已经证实,阿司匹林可以有效预防血栓性事件,每天1片阿司匹林可以使心肌梗死发生率下降1/3,脑卒中下降1/4,心血管死亡下降1/6,阿司匹林已经成为防止心脑血管疾病的基石。基于上述原因,ESH/JNC等各国高血压治疗指南均提出高血压患者使用阿司匹林防止心脑血管事件的重要性和必要性,本文就阿司匹林在高血压人群的应用证据、适用人群及注意事项做一简要综述。

   

    二级预防

     无论是否合并高血压,阿司匹林对心脑血管血栓事件二级预防的疗效已毋庸置疑。2002年抗栓试验协作组荟萃分析287项随机临床对照研究,结果显示,抗血小板治疗使严重血管事件减少1/4,其中非致死性心肌梗死减少1/3,非致死性卒中减少1/4,心血管死亡减少1/6。亚组分析显示,无论患者是否合并高血压,阿司匹林均可使心肌梗死、心绞痛、脑梗死、外周动脉疾病、支架置入和冠状动脉旁路术患者再次事件发生率和死亡率显著降低。量效分析显示,阿司匹林长期使用最佳剂量为100(75~150)mg/d,小于75 mg/d的疗效与安慰剂无差异(P=NS)。2006年美国心脏学会和美国心脏病学会(AHA/ACC)指南据此推荐:除非有禁忌证,动脉粥样硬化患者应该终身服用阿司匹林75~162 mg/d(I 级推荐,A级证据)。

   

    一级预防

     18790例高血压患者参与的HOT试验结果显示,阿司匹林使血压控制良好(目标舒张压<90 mmHg)的高血压患者心血管事件显著降低15%(P=0.03),心肌梗死降低36%(P=0.002)。亚组分析显示,肌酐增高(>1.3 mg/dl)亚组和基线血压较高的亚组(收缩压≥180 mmHg,或舒张压≥107 mmHg)获益更加明显,同时致命性出血和颅内出血均无显著增加。2005年公布的女性健康研究显示,阿司匹林使脑梗死发生率显著降低24%,>65岁的老年女性患者心肌梗死显著降低34%。其中高血压亚组卒中和脑梗死下降更为显著,分别达24%(P=0.04)和27%(P=0.02)。基于上述试验,2003年欧洲高血压学会(ESH)指南推荐: 对于肌酐中度增高、50岁以上心脏病风险中度增高或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林。JNC7推荐:血压控制良好的高血压患者应该考虑使用阿司匹林。

   

    如何评价高血压患者冠心病风险

     迄今共有6项阿司匹林一级预防随机临床对照研究,2002年荟萃分析显示,随着患者冠心病风险增加,阿司匹林获益增加,而临床风险不变(图1),当患者10年冠心病危险达到6%时,其获益比风险高2倍,随着冠心病危险进一步增高,其获益也进一步增加。据此,2006年AHA/ASA动脉粥样硬化事件一级预防指南建议:阿司匹林应长期用于10年心血管事件风险≥6%~10%的人群,以防止首次心脑血管事件的发生(I级推荐,A级证据)。即一级预防不是所有人群都适用,需要权衡患者的获益风险,只有获益远大于风险的人群才适合使用。

     具体到高血压人群,如何评价10年风险≥6%呢?可以通过美国Framingham冠心病风险评估量表及欧洲SCORE评分系统,但由于我国冠心病发病率明显低于欧美人群,采用上述评估方法并不完全适合中国人群。武阳丰等2003年根据中国人群流行病调查结果发表了国人缺血性心血管疾病(ICVD)风险评估系统的量化表(该量表由于未包括心绞痛,其预计值偏低,40岁以上人群10年绝对值低3%~5%)。根据该量表,50岁以上高血压患者(不伴其他任何危险因素)、或40~45岁以上高血压患者伴任一其他危险因素、或40岁以下高血压患者伴有其他二项危险因素,其10年ICVD风险绝大部分在6%以上,根据指南应该使用阿司匹林。

     综上,高血压患者不论是一级预防还是二级预防,阿司匹林均是一个重要的治疗药物。阿司匹林在心脑血管病的预防及治疗中不仅仅有大量的循证医学证据,也被各种指南列为IA类证据。对此,临床应当高度重视阿司匹林在高血压患者中的应用。

   

    正确认识高血压患者服用阿司匹林后的出血问题

     由于阿司匹林是一种抗血小板药物,在防止血栓形成的过程中出血是不可忽视的。出血不仅是阿司匹林的不良反应,而且是所有抗血小板药物的并发症,也是高血压患者使用阿司匹林时需要考虑的问题。然而许多高血压的大型临床试验表明,高血压患者服用阿司匹林后出血的比例极少,长期服用获益明显大于风险。其中HOT研究显示,高血压患者采用阿司匹林治疗并未增加患者致命性出血和所有颅内出血发生率,仅有轻微胃肠道出血(每1000例患者治疗1年较安慰剂组增加1例)。一级预防6项试验汇总显示,小剂量阿司匹林并不增加颅内出血发生率(表1),从绝对值来看,每1万例患者服用1年阿司匹林颅内出血增加仅为-1.2~+2例。6项试验中5项显示每1000例患者治疗1年胃肠道出血仅增加0.4~1.7例,发生的绝对值较小,而致命性胃肠道出血与安慰剂相比无差异。2004年Victor等荟萃分析33万例患者(图2),观察服用不同抗血小板药物的出血不良反应发生率,结果显示阿司匹林出血发生率随剂量增加而增加,而每日75~100 mg阿司匹林的出血发生率在所有抗血小板药物(氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂)中最低,从而进一步强调了应用小剂量(75~150 mg/d)阿司匹林的重要性。CAPRIE研究显示325 mg/d阿司匹林与75 mg/d氯吡格雷总的出血发生率一致(9.28%对9.27%,P=NS),尽管亚组分析中阿司匹林消化道出血略高,但差异很小,每883例患者服用1年氯吡格雷较325 mg/d阿司匹林减少1例消化道出血,而其增加的费用高达100万美元(McQuaid,2006)。考虑到阿司匹林避免的冠心病事件数可数十倍于其不良反应,对此我们不能因其有限的不良反应而拒绝使用阿司匹林。

     阿司匹林导致的出血更多表现在消化道而不是脑出血,不论是否存在高血压,阿司匹林所致消化道出血的发生率相似。而为了进一步降低脑出血的风险,高血压患者服用阿司匹林时控制血压非常重要。Meade等观察5499例高血压患者,阿司匹林获益主要来自血压控制良好的患者(收缩压<145 mmHg)。HOT研究显示阿司匹林使高血压患者获益,其受试者绝大部分血压控制良好(舒张压<90 mmHg)。对此JNC7指出“血压控制良好的高血压患者考虑使用阿司匹林”同样强调了控制血压的重要性。为了最大限度地防止出血性脑卒中的发生,中国专家共识则推荐,使用阿司匹林时血压应控制在150/90 mmHg以下。

   

    小 结

     综上所述,小剂量阿司匹林是高血压患者的基本治疗药物之一。对于二级预防而言,无论是否伴有高血压,动脉粥样硬化疾病患者如无禁忌证都应该长期使用100(75~150)mg/d的阿司匹林。一级预防需综合考虑获益/风险,如10年缺血性心血管病风险≥6%~10%,且无禁忌证则应长期使用阿司匹林100(75~150)mg/d。具体到高血压患者,50岁以上(不伴其他任何危险因素)、或40~45岁以上合并任一其他危险因素、或40岁以下伴有其他二项危险因素,其10年ICVD风险绝大部分在6%以上,根据指南应该使用阿司匹林。

     阿司匹林的另一优势体现在经济效益学。Marshall等研究显示,阿司匹林治疗避免1例心脑血管事件的综合费用为3500英镑,而使用降压药物、氯吡格雷或辛伐他汀避免1例事件花费分别为阿司匹林的5.28、17.14和17.54倍。尽管降压和调脂都是高血压患者重要的治疗手段,但阿司匹林仍具有最佳的经济效益。阿司匹林是人人都能负担得起的药物,正确指导高血压患者合理使用这一价廉物美的药物,对迅速降低我国心脑血管疾病负担具有重要意义。

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预防为主。。。