无蛛网膜下腔出血的大脑中动脉破裂动脉瘤（附6例报告

r****a

无蛛网膜下腔出血的大脑中动脉破裂动脉瘤（附6例报告）

                    梁玉敏1，潘耀华1，殷玉华1，刘卫东2，包映晖1，高国一1，
                             徐巳奕1，万杰青1，徐纪文1，江基尧1
                          （上海交通大学医学院仁济医院神经外科，上海，200127；
                             上海浦东新区浦南医院神经外科，上海，200125）

[摘   要]  目的 总结无蛛网膜下腔出血（SAH）的大脑中动脉破裂动脉瘤的临床特点。方法对6例在首次CT扫描上表现为脑内出血（ICH），或壁内出血（IMH）而无SAH的大脑中动脉破裂动脉瘤患者的临床表现、影像学检查、治疗方法和预后进行回顾性总结。结果 本组首次CT扫描时间为起病后0-2天，表现为单纯ICH者4例，IMH者2例。DSA和手术证实为大脑中动脉动脉瘤。开颅动脉瘤切除1例，夹闭5例，其中4例同时行血肿清除术。无术后死亡。结论 大脑中动脉动脉瘤破裂，首次CT扫描可仅表现为ICH或IMH而无SAH，与动脉瘤的部位、出血量以及CT扫描时间相关。
【关键词】动脉瘤；脑内出血；壁内出血；大脑中动脉；蛛网膜下腔出血

Ruptured middle cerebral artery aneurysms
without subarachnoid hemorrhage

Abstract:  Objective To summarize the clinical features of ruptured  middle cerebral artery (MCA) aneurysms without subarachnoid hemorrhage（SAH）. Mehtods The clinical manifestations, neuroradiological results, methods of treatment and prognosis of 6 cases of ruptured MCA aneurysm presented as intracerebral hemorrhage(ICH) or intramural hemorrhage （IMH）without SAH on initial CT scanning were reviewed retrospectively. Results The initial CT scanning was obtained 0-2 days after onset. On initial CT or MRI， IMH was showed in 2 cases and simple ICH was in 4 cases, of which 3 was located in temporal lobe and 1 in frontal lobe. All cases were identified as MCA aneurysm by DSA and operation. Aneurysm was resected in 1 case and clipped in 5 cases, of which hematomas were also evacuated in 4 cases. Good recovery was obtained in 5 cases and moderate disability was in 1 case. Conclusions Ruptured MCA aneurysm may  only present as ICH or IMH without SAH. It was related to the location of aneurysm, the amount of hemorrhage and the time of CT scanning after onset.

Key words: aneurysm； intracerebral hemorrhage； intramural hemorrhage； middle cerebral artery； subarachnoid hemorrhage

     大脑中动脉动脉瘤破裂多突发起病、在CT扫描上的特征性表现为外侧裂区域或/和鞍上池的蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH），也可以合并有邻近脑叶的脑内出血（Intracerebral hemorrhage，ICH）和脑室内出血（Intraventricular hemorrhage，IVH）（1-10）。影像学检查上仅仅表现为ICH或/和壁内出血（intramural hemorrhage，IMH）而无SAH者非常少见，容易造成漏诊或者误诊（1-8）。本文回顾性6例无SAH的大脑中动脉（MCA）破裂动脉瘤的临床资料，对相关问题进行了探讨。

资料和方法

        一般资料 本组6例年龄为27-61岁，平均年龄为51岁；男女各3例；发病-首次CT扫描时间：12h内5例，48h内1例。
       主要临床表现 本组6例均突发起病，5例主诉头痛，1例头痛后昏迷；入院时Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma  Scale，GCS）：8分1例，14分2例，15分3例；一侧瞳孔散大、光反射消失者1例；一侧肢体轻偏瘫1例；均无颈抵抗。Hunt-Hess分级：I级3例，Ⅱ级2例，Ⅳ级1例。
影像学检查
        CT和MRI检查：头颅CT检查5例，表现为ICH4例，其中颞叶3例（图1）、额叶1例（图2）；IMH2例（图3）。头颅MRI检查2例，1例见颞叶内T1高信号、T2低信号影，另一例见右额叶T1、T2高信号异常影（图2）。6例均未见SAH。全脑DSA检查：均证实为MCA动脉瘤，左侧4例，右侧2例；分叉部5例，M2段1例。
治疗方法
       本组6例均开颅显微手术，翼点入路4例，额颞瓣入路2例。其中切除动脉瘤1例；夹闭5例，4例同时清除脑内血肿，脑疝的1例同时行去骨瓣减压术，该例术后1月继发脑积水再行V-P分流术。术中证实IMH的2例，动脉瘤内均有血栓形成。
                                                      治疗结果
        本组术后12-60天出院（平均23天）。出院时平均Glasgow Outcome Scale(GOS)为5分4例，4分1例，3分1例；3个月后平均GOS5分5例，4分1例。

                                                      讨    论

       颅内动脉瘤破裂通常突发头痛起病，在CT扫描上特征性表现为SAH，也可以伴随有ICH、IVH或/和硬脑膜下血肿（Subdural hematoma，SDH），或者表现为IMH。MCA动脉瘤破裂以外侧裂区域或/和鞍上池内SAH最多见，可合并有邻近脑叶内的ICH，但无SAH者则少见。文献中尚缺乏较大宗的病例报告，Thai等报道一组13例颅内破裂动脉瘤无SAH病例，占同期破裂动脉瘤的1.6%，其中4例为MCA动脉瘤（8）。本组6例，占同期收治的破裂动脉瘤的1.8%。随着认识和重视的提高，其发现率会增加。
       颅内破裂动脉瘤者首次CT或MRI扫描无SAH表现者，可能的相关因素包括（1-8）：1.首次CT扫描时间：在超急性期（最初4－6小时），出血表现为和脑组织相等的密度，CT扫描不能很好地发现出血。即使在出血的急性期（12－24小时），如果患者的红细胞压积或血色素浓度低，CT扫描也不能很好显示出血。此外发病后过晚头颅CT检查，可能是未发现SAH的原因之一。本组仅1例在发病后2天CT扫描，其余5例均在发病后12h内CT扫描或MRI检查，我们认为CT扫描时间不是破裂动脉瘤无SAH的主要因素；2.动脉瘤位置：动脉瘤的位置，尤其是瘤顶的位置决定了出血是破入蛛网膜下腔还是脑实质内的主要因素。本组的4例表现为ICH者中，3例动脉瘤顶端指向颞叶，而表现为颞叶内ICH；1例动脉瘤顶端指向额叶而表现为额叶ICH；3.蛛网膜下腔的出血量少：急性期仅为少量SAH，加上脑脊液循环的稀释作用，可能在首次CT扫描上不能显示SAH。本组1例表现为额叶ICH者，于发病2天才CT检查，不排除初期有少量SAH可能。本组2例表现为IMH，手术证实动脉瘤内有血栓形成，因此我们认为动脉瘤合并血栓形成、在血管的外膜破裂前可能仅仅表现为IMH，也是无SAH的原因之一。
        IMH是动脉瘤增厚的内膜或者血栓内新生血管出血的征象，可能导致动脉瘤的迅速增大，并引起致命性的后果（1、2）。一旦IMH发生，动脉瘤的进一步扩大是不可避免的，应该尽早给予确定性处置。
        MCA动脉瘤的手术关键，在于处理动脉瘤后如何保持MCA供血区足够的血液{MOD}（9、10）。本组均行显微手术，切除动脉瘤1例，夹闭5例，其中合并ICH的4例，血肿一期清除。术前脑疝的1例，同时行去骨瓣减压。该例术后遗留失语和轻瘫，其余5例均恢复良好。
       本组结果提示，MCA动脉瘤破裂可以无典型的SAH表现。对于以脑血管意外表现起病者，即使在首次CT上仅仅表现为颞叶或额叶ICH而无SAH者，在考虑高血压性和血管畸形出血可能之外，还应考虑有需要急症处理的动脉瘤破裂的可能，并给予DSA检查。本组1例首次CT表现为颞叶ICH，首诊医院诊断为高血压性脑出血，并给予钻孔穿刺、尿激酶溶血治疗，实际为MCA动脉破裂出血，险些引起严重后果，值得临床重视。
                                                       [参考文献]
[1] Horie N, Takahashi N, Furuichi S, et al. Giant fusiform aneurysms in the middle cerebral artery presenting with  hemorrhages of different origins. Report of three cases and review of the literature[J]. J Neurosug，2003，99（2），391-396.
[2] Baskaya M, Menendez JA, Yüceer N, et al. Results of surgical treatment intrasylvian hematomas due to ruptured intracranial aneurysms[J]. Clin Neurol Neurosurg，2001，103（1）：23-28.
[3] Sandin JAIII, Salamat MS, Baskaya M, et al. Intracerebral hemorrhage caused by the rupure of an nontraumatic middle meningeal artery aneurysm: case report and review of the literature[J]. J Neurosurg ，1999，90（5）：951-954.
[4] Yoshimoto Y, Wakai S, Satoh A, et al. Intraparenchymal and intrasylvian hematomas secondary to ruptured middle cerebral artery aneurysms: prognostic factors and therapeutic considerations[J]. Br J Neurosurg，1999，13（1）：18-24.
[5] Ishibashi A, Yokokura Y, Sakamoto M. Acute subdural hemotoma without subarachnoid hemorrhage due to ruptured intracranial aneurysm: case report[J]. Neurol Med Chir(Tokyo) ，1997，37（7）：533-537.
[6] Barami K, Ko K. Ruptured mycotic aneurysm presenting as an intraparenchymal hemorrhage and nonadjacent acute subdural hematoma: case report and review of the literature[J]. Surg Neurol，1994，41（4）：290-293.
[7] Pritz MB, Kaufman JK. Ruptured middle cerebral artery aneurysm and bilateral chronic subdural hematomas[J]. Surg Neurol，2001，55（2）：123-5.
[8] Thai QA, Raza SM, Pradilla G, et al. Aneurysmal rupture without subarachnoid hemorrhage: case series and literature review[J]. Neurosurgery，2005，57(2)：225-229.
[9] Chyatte D, Porterfield R. Nuances of middle cerebral artery aneurysm microsurgery[J]. Neurosurgery，2001，48（2）：339-346.
[10]Heros CR, Fritsch MJ. Surgical management of middle cerebral artery aneurysms[J]. Neurosurgery，2001，48（4）：780-785.
本文发表在国际外科学杂志，2007，34（4）：226-228