下消化道大出血

w****o

昨日22点值班急诊会诊一病人：
        男性患者，66岁。因“大量便血3天"为主诉来我院急诊就诊。
        患者3天前突然出现**内大量便血，呈暗红色血凝块，无腹痛及腹胀，伴恶心及呕吐，为胃内容物，无血性呕吐物。急到当地医院输血、纠正水电平衡等治疗，症状无缓解，随急来我院，来我院时，病人感头晕无晕厥，烦躁，无发热，无腹胀、恶心呕吐。仍有大量暗红血凝块自肛内排出，无鲜红色血，量约1000ml，既往缺铁性贫血3年病史，未系统治疗。查体：T36.5℃，P110次/分，BP80/60mmHg，神志清，重度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺（—），腹平坦，无压痛，肝脾未及，未触及包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音（—），肠鸣音8-10次/分，直肠指检：未触及包块，指套血染。
     辅助检查：血Rt血红蛋白：40g/L，红细胞基数：1.32×1012/L,白细胞：15.5×109/L；肝功：ALB 31g/L，其余正常，尿常规、凝血功能均正常。余未查，（当地医院未提供任何资料）。
     初步诊断：便血查因？
     病情变化及治疗经过：
    来我院后，急诊科立即予禁食、输血、补液、止血、升压，等治疗，BP升至110/75mmHg，病情稳定。其家属要求手术，请普外会诊，首先我告知病人病情及手术风险、可能遇到的问题。如果手术且无任何相关理学检查，手术探查无疑大海捞针！！故强烈建议急诊科务必联系内镜中心予以内镜检查或支持，若不可行则行肠系膜血管造影、栓塞治疗；内镜中心答复：因大出血，无法看清，术前或术中不予支持！！介入答复：无器械！！！！！！！我气愤之极！！
    讨论：
     1 、该患者下消化道大出血诊断明确，病因考虑那些？
     2 、目前还应做那些检查？
     3 、进一步如何处理，如果再次便血，是选择急诊手术探查？还是保守治疗同时做检查以明确病因？
     4、我的急诊处理方法是否得当？您如果遇到此类问题如何处理！！！？

[ 本帖最后由 wumengtao 于 2007-5-22 22:35 编辑 ]

s****a

出血原因以大肠癌、息肉及炎性肠病多见
要明确到底是那一种不太好检查.因为正在出血.没有好的肠道准备,不方便做肠镜.只能先对症治疗.如止不住.只能开了.没有办法的办法.手术与否这是关键.看家属的意见:handshake .

我是这么想的.如果再保守没有效果,只能开了.

我个人认为这个病人出血以肠癌为多见:handshake

一****枯

上消化道出血是很常见的了，下消化道出血相对来还是比较常见的，大出血比叫少见一些。

Etiology
下消化道出血病因常十分复杂，但导致大出血者主要为：
(1)肛管疾病：痔、肛瘘、肛裂。
(2)直肠疾病。
(3)结肠疾病：菌痢、阿米巴痢疾、非特异性溃疡性结肠炎、结肠息肉、结肠憩室、结肠癌、克隆氏病及结肠结核、肠套叠等。
(4)小肠疾病：坏死性肠炎、肠结核、小肠肿瘤及小肠血管瘤、黑色素斑——胃肠息肉等

Clinical manifestation
下消化道出血常见症状为便血，可呈血便或便中带血，色泽多为鲜红或暗红，有时也可呈柏油样。

Diagnosis main point
(1)病史
①既往史 结核、痢疾、溃疡性结肠炎、上消化道疾病、全身性疾病、药物史及家族史。
②伴随症状 有无绞痛、里急后重、发热、消瘦等。
③便血情况 出血颜色、量、次数、时间、与大便的关系。
(2)临床表现
①有贫血、消瘦、浮肿、恶液质时，多考虑肿瘤。
②有腹绞痛者可能为小肠病变。
③有里急后重者可能为下肠道炎症性疾病。
④无痛性出血常为血管瘤或肿瘤 。
⑤皮肤粘膜有出血点、紫癜时，可考虑血液病。
⑥有黄疸、腹壁静脉曲张及肝脾肿大时，可考虑肝病出血。
⑦腹部有包块、压痛及肠型时，注意结肠癌、肠套叠。
(3)血尿素氮测定大于30mg/dl时，常提示肠出血。
(4)肛指检查可发现**、直肠疾病。
(5)钡剂灌肠是检查结肠疾病的重要方法。
(6)乙状结肠镜及纤维直肠镜检查常能发现钡灌肠所不能发现的病灶。
(7)选择性动脉造影对出血来自近端结肠或小肠者，既可达到诊断目的，又可作为止血治疗。

根据主要的诊断要点看来，楼主在描述病史的时候很多地方并没有描述清楚，比如患者的一般情况，全身情况，这些都是判断疾病性质的诊断依据，现在的主要是明确疾病的性质与部位，盲目的探察一般来说效果不好，一来是阴性探察的几率比较大，二来是容易遗漏疾病，在保守治疗方面可以按照上消化道出血的处理程序来处理，所以没有什么错误，现在是尽一步询问病史，完善检查，明确出血部位，（应该是在回盲部附近的回肠，或者结肠），同时做好急诊准备。

就具体原因来说首先考虑结直肠肿瘤和息肉可能性最大，不排除血管畸形等，目前应该首先充分肠道准备后，及时进行内镜检查，明确病因，检查肿瘤的血清指标。如果出血部位隐蔽，可以考虑DSA检查,尽量保守治疗，急诊手术有可能找不到出血点，术前和家属交待清楚。一般情况下以升结肠与横结肠的肿瘤比较常见，有些肿瘤巨大质地十分脆弱，很容易出血的。

一****枯

就疾病性质来说
1、肿瘤：最多见，并以结肠癌最多见。如果是小肠出血，肿瘤也是最多见的，几乎一半以上。
2、息肉：占第二位。位置靠下，乙状结肠和直肠多见，但是如此大量的出血似乎不太像，诊断应该不难，结肠镜很简单。
3、感染和炎性肠病：占第三位。一般出血量少，但是有些溃疡很少出血，一旦出血则是急性大量的。两者必然有相关症状，此病人发病时间很短，之前病史无阳性东西。所以，认为可能不是很大。
4、血管畸形：一般很少有伴随症状。少见。
5、痔疮：很容易诊断。
下一步检查：
1、内镜：只要没有休克，急诊的结肠镜还是很必要的。目前的观点认为下消化道出血急诊作肠镜不会增加并发症，并且阳性率很高。诊断的阳性率也高，消化道出血量大的病人肠道一般不会有粪便积存，所以不用作肠道准备。如果积血多的话，可以用正肾+冰盐水灌肠后再检查。但是急性出血阶段，做肠镜肯定不行，因为出血肠段充满血性物质，根本无法看清楚，若病人仍不断失血，输血补液扩容纠正休克的基础上，应考虑做DSA,即可明确出血部位，又可进行血管栓塞止血。剖腹探查本人不支持，因为进去后也不一定容易找到出血肠段，不能太草率。除非各种方法都试过了，不到万不得已不要选择手术。待患者病情稳定后，可考虑行纤维结肠镜检查，以进一步明确。
小肠镜意义不大，因为止多只能看到2、3组小肠，对于位置靠下的鞭长莫及。
2、造影：对结肠疾病判断不用说了，小肠气钡双重造影对小肠疾病的价值目前还是最高的。但是对于出血进行时，或者出血没多久的还是不太适合。
3、DSA：以上检查没有阳性发现，则应该及时DSA。

如果怀疑有大肠肿瘤可能性的话，急诊情况下CT是个不错的检查方法，无需肠道准备，大多数肿瘤都能够发现。

即使最后手术，也必须做过结肠镜，排除掉结肠的可能。

下面提供几个文献病例，可能对此有帮助。
NO1突发大量便血，为暗红色血便，偶有鲜血便。入院时处于休克状态，意识尚清，查体表现为贫血及低血容量体征，下腹部可疑包块，时隐时现，常规留置尿管记尿量的同时，向尿管内注入盐水200毫升，肿块可明显触及，质硬、活动。急症CT平扫：可疑占位。急症行剖腹探查术：距回盲部25厘米处一肿物，探查无其他异常，常规肿物切除，肠吻合，肿物标本：质硬、鱼肉状，血运丰富，有动脉出血。术后病理证实：小肠平滑肌肉瘤。

No2 病史同前例，但有下腹可触及明显的包块。考虑回盲部的肿瘤，纠正全身情况的同时准备手术，探查发现：为升结肠肿瘤，未发现肿大淋巴结，回盲部切除，一期吻合。病理回报：高分化腺癌。

No3 患者有结肠**症状及大便性质及习惯的改变，无腹痛，以便血入院，为鲜血便，入院时轻度贫血，血压平稳，常规术前准备，纤维结肠镜：乙状结肠癌，溃疡型，病理活检证实后手术治疗，
楼主病例首先要考虑肿瘤，在维持生命体征、维持水电解质、酸碱平衡的条件下，行进一步检查，如纤维结肠镜，钡灌肠应谨慎，若同时有梗阻的情况可能导致闭袢。若家庭条件可以的话，可行全腹CT检查，虽然盲目，但渴望有所发现。此外，肠道本身的疾病外，全身性疾病应在考虑之内。

下消化道出血，病史也很关键，有无慢性病史，则可考虑肿瘤、克隆病等。如突发出血，则小肠平滑肌瘤、肉瘤，大肠息肉出血可能性大，前者有休克，腹部可触及包块，曾有急诊剖腹探查便血休克的病人，腹部可触及包块，结果手术简洁的完成，为回肠平滑肌瘤、肉瘤。曾有高龄病人，为鲜血便，有痔存在，由于不便搬动，做不了肠镜，则肛镜探查，老人体弱**松弛，直视下发现活动出血，缝扎止住了血。所以，下消化道出血休克的病人也可以探查，腹部触诊B超或CT平扫可快速简洁的了解腹腔有无异常，以提供必要的判断，剖腹探查不失为一个好办法。

w****o

谢谢各位坛友精彩答复，目前病人被消化内科收住（内镜中心为消化内科一部分），我正在追踪此病人情况！

一****家

请及时告知结果和治疗措施,谢了:handshake

l****9

谢谢ＬＺ分享！
按照提供病例建议内科止血治疗，做好肠道准备后做肠镜检查了解出血病因．
希望尽快可以知道结果．

t****8

:handshake

w****o

经肠镜检查示：回盲部恶性肿瘤。