一例急腹症，请分析（手术结果已经公布）

吴*培

　　患者男，72岁，于07-5-16早上行路时（尚未进食，饮有水）突发腹部持续性剧烈疼痛，查体腹肌板状强直，据按。发病以来（约4小时）不能解小便，解了一次大便。超声检查后腹部穿刺抽出淡黄色微混浊液体（外观似尿液）200－300ｍｌ。穿刺液检查：李凡他试验（＋－），细胞：中性粒细胞：0.6，淋巴细胞：0.4。血常规：WBC：2.7ｘ10的9次方，中性0.72，淋巴细胞0.18。

超声所见：
　　肝脏形态大小正常,包膜完整,肝内回声稍强,肝内血管纹理清晰,门静脉主干内径正常，肝内胆管不扩张。   
　　餐后胆囊轮廓清晰,内透声好,胆总管无扩张。   
　　脾大小形态正常,回声均匀,未见占位性病变。
    胰腺显示不清晰。
    双肾形态大小正常,包膜完整光滑,左肾肾实质回声光点均匀,[根据相关法规进行屏蔽]部未见分离，右肾可见大小约2.1ｘ1.3ｃｍ的囊性暗区，形态规则，边界清晰。
    双侧输尿管无扩张。
    膀胱明显充盈,壁光滑,延续性好,未见占位性病变。
    前列腺轮廓欠清晰,左右径约4.3ｃｍ，上下径及前后径因纵切面无发显示不能测值,内回声光点均匀。
　　腹腔内可见片状液性暗区。腹内可见肠管积液，上腹部肠管内径约4.5ｃｍ。

ｘ线立位腹部片未见隔下游离气体。

　　此病人已经手术，超声无直接表现，请各位结合临床分析。

　　患者检查后几个小时转上级医院手术结果是直肠上段穿孔。

[ 本帖最后由 吴旭培 于 2007-5-25 21:31 编辑 ]
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x****0

穿孔？
腹腔积液

l****x

病史：患者老年男性，运动中突然发病。
超声表现：上腹部肠管扩张，腹水，X检查未见隔下游离气体
诊断：1、肠扭转：患者运动中急性发病，上腹部肠管扩张，腹水，所以首先猜这个病。
            2、空腔脏器穿孔：肠管扩张，腹水，不支持的地方是未见隔下游离气体

老*

分析：

     1.突发腹部持续性剧烈疼痛，查体腹肌板状强直，据按，这些对于72岁的老年人来说，应该是症状很重。首先考虑空腔脏器穿孔、实质脏器破裂，还有急性坏死性胰腺炎、急性坏疽性阑尾炎。此时，化学性（为主）或细菌性腹膜炎已经很典型。

    2.腹部穿刺抽出淡黄色微混浊液体（外观似尿液），不是血性，可以排除脾、肝等实质脏器破裂、肠系膜动脉破裂之类出血性疾病；也可以排除肠管穿孔、破裂之类改变，因为这类病变污染严重，外观污秽； 穿刺的量约200－300ｍｌ，这么大的量，基本不考虑急性坏死性胰腺炎之类改变。

    3.早上尚未进食，饮有水，行路时突然发病，更符合胃或十二指肠溃疡破裂的表现，与穿刺液的量、色等性状吻合。唯一不太支持的是，没有发现腹腔游离气体。考虑可能饮水较多，穿孔部位靠下靠后，平常的立位、仰卧位可能气体不易进入。从图片可以看出，检查时胃内的液体还不少。可以解释没有腹腔游离气体的原因。
   
    4.从超声来看，主要表现为腹水，没有特异性改变。
   
    5.如果是肝囊肿、或肾囊肿破裂，应该有相应的超声改变，量也不会太大。肾脏或输尿管、膀胱破裂，可能性更小。

     诊断：只能是猜测，腹水的原因考虑是胃或十二指肠溃疡穿孔可能性较大。（胃窦后壁溃疡穿孔可能性最大）。

如果下面粘液栓的猜测成立，则对上述诊断比较有把握：
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老*

分析：

     1.突发腹部持续性剧烈疼痛，查体腹肌板状强直，据按，这些对于72岁的老年人来说，应该是症状很重。首先考虑空腔脏器穿孔、实质脏器破裂，还有急性坏死性胰腺炎、急性坏疽性阑尾炎。此时，化学性（为主）或细菌性腹膜炎已经很典型。

    2.腹部穿刺抽出淡黄色微混浊液体（外观似尿液），不是血性，可以排除脾、肝等实质脏器破裂、肠系膜动脉破裂之类出血性疾病；也可以排除肠管穿孔、破裂之类改变，因为这类病变污染严重，外观污秽； 穿刺的量约200－300ｍｌ，这么大的量，基本不考虑急性坏死性胰腺炎之类改变。

    3.早上尚未进食，饮有水，行路时突然发病，更符合胃或十二指肠溃疡破裂的表现，与穿刺液的量、色等性状吻合。唯一不太支持的是，没有发现腹腔游离气体。考虑可能饮水较多，穿孔部位靠下靠后，平常的立位、仰卧位可能气体不易进入。从图片可以看出，检查时胃内的液体还不少。可以解释没有腹腔游离气体的原因。
   
    4.从超声来看，主要表现为腹水，没有特异性改变。
   
    5.如果是肝囊肿、或肾囊肿破裂，应该有相应的超声改变，量也不会太大。肾脏或输尿管、膀胱破裂，可能性更小。

     诊断：只能是猜测，腹水的原因考虑是胃或十二指肠溃疡穿孔可能性较大。（胃窦后壁溃疡穿孔可能性最大）。

如果下面粘液栓的猜测成立，则对上述诊断比较有把握：
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小*啰

超声提示1.腹腔积液  2.肠管扩张(肠梗阻不能排除)3.右肾囊肿
诊断依据:1. 男72岁早上行路时（尚未进食，饮有水）突发腹部持续性剧烈疼痛，查体腹肌板状强直，据按。发病以来（约4小时）不能解小便，解了一次大便。
              2. 腹部穿刺抽出淡黄色微混浊液体（外观似尿液）200－300ｍｌ。穿刺液检查：李凡他试验（＋－），细胞：中性粒细胞：0.6，淋巴细胞：0.4。血常规：WBC：2.7ｘ10的9次方，中性0.72，淋巴细胞0.18。
             3.肝脏,脾 左肾输尿管膀胱正常.　餐后胆囊 ,右肾可见大小约2.1ｘ1.3ｃｍ的囊性暗区 。前列腺轮廓欠清晰,左右径约4.3ｃｍ，内回声光点均匀。
　　      4.腹腔内可见片状液性暗区。
             5.腹内可见肠管积液，上腹部肠管内径约4.5ｃｍ。
             6.ｘ线立位腹部片未见隔下游离气体。

鉴别诊断:胃或肠穿孔,胃或肠扭转
(请问楼主X线有无液气平)

z****g

我赞同楼上朋友的分析.

c****j

考虑胃、十二指肠穿孔可能性大

良*子

老杏的分析很精彩。
本例特点：老年男性，起病急、病程短，典型腹膜**征；血象白细胞总数高，腹腔液体非渗出性。发病前只饮水，未进食。
考虑：消化道穿孔，尤其是胃或十二指肠穿孔的可能性大。至于ｘ线立位腹部片未见隔下游离气体，老杏的分析有一定的道理。

情**价

同意老杏的分析，从临床表现看也很支持消化道穿孔的诊断

2****0

非常支持老杏的分析，从临床表现及辅助检查来看，可排除实质性脏器破裂，急性胰腺炎及急性肠梗阻等，考虑消化道穿孔可能性大。希望早知道手术结果。:handshake

l****9

　　患者男，72岁，于07-5-16早上行路时（尚未进食，饮有水）突发腹部持续性剧烈疼痛，查体腹肌板状强直，据按。发病以来（约4小时）不能解小便，解了一次大便。超声检查后腹部穿刺抽出淡黄色微混浊液体（外观似尿液）200－300ｍｌ。穿刺液检查：李凡他试验（＋－），细胞：中性粒细胞：0.6，淋巴细胞：0.4。血常规：WBC：2.7ｘ10的9次方，中性0.72，淋巴细胞0.18。

超声所见：
　　肝脏形态大小正常,包膜完整,肝内回声稍强,肝内血管纹理清晰,门静脉主干内径正常，肝内胆管不扩张。   
　　餐后胆囊轮廓清晰,内透声好,胆总管无扩张。   
　　脾大小形态正常,回声均匀,未见占位性病变。
    胰腺显示不清晰。
    双肾形态大小正常,包膜完整光滑,左肾肾实质回声光点均匀,[根据相关法规进行屏蔽]部未见分离，右肾可见大小约2.1ｘ1.3ｃｍ的囊性暗区，形态规则，边界清晰。
    双侧输尿管无扩张。
    膀胱明显充盈,壁光滑,延续性好,未见占位性病变。
    前列腺轮廓欠清晰,左右径约4.3ｃｍ，上下径及前后径因纵切面无发显示不能测值,内回声光点均匀。
　　腹腔内可见片状液性暗区。腹内可见肠管积液，上腹部肠管内径约4.5ｃｍ。

ｘ线立位腹部片未见隔下游离气体。

考虑：胃、肠穿孔可能性大。

y****g

同意老杏的分析，从临床表现看也很支持消化道穿孔的诊断

h****8

上面各位师兄.师姐说得很好,我也支持是消化道穿孔,
但白细胞总数不高?为什么
想知道结果

风**蝶

支持空腔脏器穿孔，不排除急性胰腺炎。

h****n

老杏分析的很精彩，临床基础很扎实，值得学习。

h****n

老杏分析的很精彩，临床基础很扎实，值得学习。

清**草

例急腹症，请分析（稍后公布手术结果）


　　患者男，72岁，于07-5-16早上行路时（尚未进食，饮有水）突发腹部持续性剧烈疼痛，查体腹肌板状强直，据按。发病以来（约4小时）不能解小便，解了一次大便。超声检查后腹部穿刺抽出淡黄色微混浊液体（外观似尿液）200－300ｍｌ。穿刺液检查：李凡他试验（＋－），细胞：中性粒细胞：0.6，淋巴细胞：0.4。血常规：WBC：2.7ｘ10的9次方，中性0.72，淋巴细胞0.18。

超声所见：
　　肝脏形态大小正常,包膜完整,肝内回声稍强,肝内血管纹理清晰,门静脉主干内径正常，肝内胆管不扩张。   
　　餐后胆囊轮廓清晰,内透声好,胆总管无扩张。   
　　脾大小形态正常,回声均匀,未见占位性病变。
    胰腺显示不清晰。
    双肾形态大小正常,包膜完整光滑,左肾肾实质回声光点均匀,[根据相关法规进行屏蔽]部未见分离，右肾可见大小约2.1ｘ1.3ｃｍ的囊性暗区，形态规则，边界清晰。
    双侧输尿管无扩张。
    膀胱明显充盈,壁光滑,延续性好,未见占位性病变。
    前列腺轮廓欠清晰,左右径约4.3ｃｍ，上下径及前后径因纵切面无发显示不能测值,内回声光点均匀。
　　腹腔内可见片状液性暗区。腹内可见肠管积液，上腹部肠管内径约4.5ｃｍ。

ｘ线立位腹部片未见隔下游离气体。

　　此病人已经手术，超声无直接表现，请各位结合临床分析。
据上所述.是急腹症:1消化道穿孔.2腹腔内的囊肿破裂.

伊*

我参加工作不久，是临床医学专业毕业后改学超声的，试着身临其境的分析一下这个病例，请各位学长指教。
患者男，72岁，于07-5-16早上行路时（尚未进食，饮有水）突发腹部持续性剧烈疼痛，查体腹肌板状强直，据按。
从患者粗略的病史和体征来看，患者可以初步考虑以下几种急症：空腔脏器穿孔（胃、肠穿孔、急性胆囊炎穿孔）、急性坏死性胰腺炎、急性阑尾炎坏死穿孔、肠扭转。
1.B超检查见餐后胆囊轮廓清晰,内透声好,胆总管无扩张。 急性胆囊炎穿孔可排除。
2.急性胰腺炎与胆系感染、酒精中毒、高脂饮食有关，中年人发病多见，患者常表现为上腹痛为主，大多为突然发作，常于饱餐和饮酒后1－2小时发病，疼痛为持续性，有阵发性加剧，呈纯痛、刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部放散，仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻。当有腹膜炎时，疼痛弥漫全腹可伴恶心、呕吐、腹胀、发热等。出血坏死型患者上腹压痛显著，出现腹膜炎时，压痛可遍及全腹，并有肌紧张及反跳痛；并发肠麻痹时则明显腹胀，肠鸣音减少而弱。胰液渗入腹腔或经腹膜后途径进入胸导管时，可出现胸腹水，呈血性或紫褐色，淀粉酶浓度显著增高。此患者超声检查后腹部穿刺抽出淡黄色微混浊液体（外观似尿液）200－300ｍｌ，虽患者没有提示淀粉酶结果，但从穿刺抽刺液来看急性坏死性胰腺炎可能性不大。
3.急性阑尾炎坏死穿孔：老年人阑尾腔细小，易被堵塞，发生感染。其临床常表现主要为腹痛，但是半数以上老年急性阑尾炎缺乏典型的转移性右下腹痛，主诉为不定位性腹痛、全腹痛、或开始即为右下腹痛。常伴有胃肠道症状和发热等全身症状，右下腹局限性压痛是老年急性阑尾炎最主要体征。一般通过病史、细致的体查、血象和B超检查结果能确诊。
4.肠扭转：老年男性多发生乙状结肠扭转，发病前多有活动史，临床表现腹痛突起，呈持续性伴阵发***痛，乙状结肠扭转腹痛位脐周或左下腹部，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。放射学诊断有较大的诊断意义，X线下乙状结肠扭转时可见呈马蹄形的巨大乙状结肠。此患者X线正常，肠扭转可排除。
5.急性胃穿孔由于胃原发性病变自发穿孔或外源性损伤所致，胃穿孔或破裂可致腹腔积液及消化道出血，超声可表现为：腹内游离气体腹腔积气多，（分别采用右侧卧位及左侧卧位）部分实质性脏器（如肝、脾）前方出现不规则气体强回声，边缘不清。腹腔游离液体，腹腔内探及大小不等，形态不规则液性暗区，暗区内可显示不规则光斑光点，肠管漂浮于内，至细菌性腹膜炎期，则可见较多游离液体。其他伴随征象：胃肠蠕动减弱或消失，患者腹部不均匀性强回声包块（大网膜包裹所致）。有局限性液体集聚，对提示穿孔部位有帮助。该患者可能由于穿孔处范围较小，X线胸腹平片报告未见异常，但超声检查后腹部穿刺抽出淡黄色微混浊液体符合细菌性腹膜炎期。
故综合诊断：腹水，考虑急性胃、肠穿孔所致可能性大，请结合临床
目前急诊操作过程中着重考虑上述几种急诊诊断，所学有限，请指教。

y****n

从临床症状判断,首先考虑消化道穿孔,超声所见,只有腹腔积液一项阳性结果,结合其它检查及临床,综合考虑还是空腔脏器穿孔可能性大.