心包积液一例

a****i

北京市房山区第一医院心内科　　１０２４００
张**
安**   等
病例摘要
患者，女，56岁,北京房山区人。因活动后胸闷、气短1年，进行性加重伴不能平卧半月就诊。
患者于1年前无明显诱因出现胸憋气短，多在活动后加重，夜间入睡喜右测卧位，不伴有发热，胸痛，咳嗽，咳痰等症状，不伴有排尿，饮食异常，不伴有头疼，意识障碍，上“二楼”则引起严重呼吸困难，未予重视，未行处理。半月前上述症状加重，行走约5步即感气短，胸憋明显，夜间不能平卧，端坐位偶能入睡。为进一步治疗而来我院。患者自发病以来，无高热、寒战，无多食、易饥，体重无明显下降。有高血压病病史10余年，否认“冠心病”、“糖尿病”及“肝炎”、“结核”病史。
体格检查：T36.4℃
P 113次/分
R22次/分
BP140/100mmHg
患者，半卧位，神智清楚，精神萎靡，无皮肤黄染及粘膜紫绀（自然状态下指血SPO2 98%），浅表淋巴结无肿大，无眼睑下垂，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无紫紺，伸舌无偏斜，扁桃体不大，双侧颈静脉明显充盈，双甲状腺不大。胸廓正常，双肺呼吸音粗，可及少量喘鸣音，无明显湿啰音。心界双侧扩大，心律113次/分，律尚齐，心音遥远，心尖部可及2/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音，腹平软，肝脾不大，双下肢轻度指凹形水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
入院实验室检查：
血常规：WBC 7.0*10^9/L,
RBC:4.1*10^12/L,
HGB:124g/L,
PLT180*10^9/L
GRN%73.3%
尿常规：尿胆原（±) 酮体（±）潜血（±）
便常规+潜血：无异常
血生化：K 3.67mmol/L
Na:140.4mmol/l
Cl:103.1mmol/L
CO2:28.0mmol/L
BUN;7.92mmol/l
CRE:64umol/L
总蛋白TP:65.1 g/L（正常值60~89 g/L）    白蛋白ALB37.6g/L（正常值37~53 g/L）   球蛋白GLO27.5g/L（正常值23~36 g/L）白球蛋白比值A/G1.37
总胆汁酸TBA1.0umol/L（正常值0~20 umol/L）   谷丙转氨酶ALT164U/L（正常值0~40 U/L）   谷草转氨酶AST108U/L（正常值0~40 U/L）    乳酸脱氢酶LDH251U/L（正常值135~225 U/L）    α-羟丁酸脱氢酶HBDH198U/L（正常值72~182 U/L）    磷酸肌酸激酶CK96U/L（正常值0~190 U/L）    肌酸激酶同工酶CK-MB18U/L（正常值0~25 U/L）   空腹血糖GLU5.94mmol/L（正常值3.90~6.11 mmol/L）血尿酸UA209 umol/L（正常值145~420umol/L）
心电图（ECG）：窦性心动过速，顺钟向转位，胸导低电压，v1~v3呈QS型
胸片：右下肺野可见条索状阴影，心脏横径增大，以向左增大为著(图1)
心脏彩超：⒈心脏周围可见连续分布的无回声区，考虑心包积液（大量）⒉射血分数（EF）59%，左室前后径46mm，左房前后径30mm，右室前后径12mm，室间隔厚度10mm
腹部B超：未见明显异常
入院诊断：
     心包积液性质待查
          结核性心包炎？
          心功能Ⅳ级

2级高血压（极高危组）
      肺部感染？

[ 本帖最后由 anyongwei 于 2007-5-21 21:10 编辑 ]
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z****o

问一下，你们心包积液一般怎么处理？（我指的是积液怎么处理）

[ 本帖最后由 zhongchao 于 2007-5-19 22:25 编辑 ]

s****e

看过病例后个人觉得这个患者心包积液是结核性的不能考虑.单从病史上看,有高血压史,胸片有动脉硬化的表现,心脏横径增大，以向左增大为著.高心病是否要考虑.结合心电图,个人考虑:心肌病导致心衰,进而引起心包积液.
个人分析仅供参考,待心包穿刺后,积液性质确定后在确定诊断.望大家发表自己的见解.

z****o

个人以为不能单纯解释为心衰引起的心包积液，患者颈静脉充盈，双下肢水肿等右心衰竭表现（缩窄性心包炎，心包积液也可能出现），或者包括心包积液在内都是心衰的表现？可为什么没有胸腔积液呢？临床上一般心衰到一定程度会出现胸腔积液，尤其该患者心包积液这么明显，至于心衰先出现胸腔积液，还是心包积液，这点我没找到相关证据。所以该病例不能排除结核或者肿瘤的可能。多次抽胸水化验吧。:L :L :L

l****0

１结核性心包炎：有大量心包积液征象，但无结核中毒症状，不典型．进一步查血沉，ＰＰＤ，心包穿刺抽液化验，可诊断性抗痨治疗．

２心梗后综合征：心电图Ｖ１－３有ＱＳ波形陈旧性前壁心梗的表现，可在数月后出现心包炎的改变．
３　舯瘤：胸部ＣＴ几相关肿瘤标志物检查
目前最重要的是解除心脏的压塞症状，可行穿刺抽液．
以上是本人个人意见，请教大家指教

a****i

诊治经过：
     入院后因考虑“结核性心包积液”可能性大，利复星对分枝杆菌有一定作用，遂给予利复星0.2静点，2次/日，喘定解痉平喘，速尿及安体舒通利尿等对症治疗，症状稍好转。进一步完善相关检查如下：
PPD结核菌素试验示（++）
血沉（ESR）8mm/1h末
C反应蛋白（CRP）13.57mg/L（正常值0-10 mg/L）
抗链O(ASO)及类风湿因子（RF）均为阴性
脑纳素BNP86.7pg/ml（正常值0-80 pg/ml）
甲状腺功能：促甲状腺素（TSH）0.369uIU/ml（正常值0.49-4.67 uIU/ml）
游离T3（FT3）1.10 pg/ml（正常值1.45-3.48pg/ml）
游离T4（FT4）1.61ng/dl（正常值0.71-1.85 ng/dl）
            抗甲状腺过氧化物酶抗体Anti-Tpo及抗甲状腺球蛋白抗体Anti-TG均为阴性
抗核抗体谱：ANA（±）1：40
抗DS-DNA抗体（－）抗Sm抗体（－）
乙肝两对半：HBsAg（－）HBsAb（+）HBeAg（－）HBeAb（+）HBcAg（+）
HIV（－）梅毒螺旋体抗体（－）
诊断分析:
目前我国心包积液的病因依次为结核性（约占40%~50%），化脓性（约占11%），肿瘤性（约占9%~14%）和非特异性。大体可分为感染性和非感染性两大类．
感染性心包积液有：
1.结核性：起病隐匿，身体其它部位有无结核均可。PPD皮肤试验通常阳性。一般都有低热、乏力的结核中毒症状。该患者血沉不快，为明确诊断有时需要心包积液或组织培养，或根据抗结核治疗的效果来证实诊断
2.化脓性：不多见，可发生于感染性心内膜炎、肺炎、败血症及免疫功能低下的患者。该患者无高热且全身中毒症状不明显，暂不支持。
3.真菌性：十分少见，以霉菌居多，多见于免疫功能障碍患者，诊断依据心包积液或组织的涂片与培养，以及检测血清抗真菌抗体。该患者尚不能除外。
4.非特异性：是一种浆液纤维蛋白性心包炎，目前病因不明，可能与病毒感染及自身免疫反应有关。
非感染性心包积液有：
1.肿瘤性：原发性心脏肿瘤甚为少见且多系良性，大多数为继发性心包肿瘤。目前认为，大量心包渗出的最常见原因为转移性肿瘤居多。肿瘤性心包炎为血性心包积液，发展迅速。该患者暂时不能除外。
2.胶原性：由结缔组织（自身免疫）异常如类风湿、系统性红斑狼疮、硬皮病等所致。该患者抗核抗体谱及类风湿相关检查正常暂不支持
3.代谢异常：如尿毒症和痛风所致甲状腺功能低下。查肾功能血尿酸及甲状腺功能可资确诊。该患者血尿酸肾功能正常，甲状腺功能轻度异常可择其复查除外
4.心肌梗死后综合症（Dresscer综合征）：急性心肌梗死10%~15%早期可有急性心包炎导致心包积液，发生率为1%~3%，其特征为发热，心包渗出和关节痛
为进一步缓解症状并明确心包积液的性质，征求患者及其家属的同意对其在彩超引导下行心包穿刺术并心包置管持续引流，术中当日引流出黄色浑浊液体300ml后关闭引流管。患者主诉胸憋明显好转。积液送生化及常规（结果见下表）同时完善积液荧光定量PCR（TB-DNA） 提示阴性，多次痰找结核菌均阴性。
术后复查心脏彩超示：⒈局限性心包积液（少量）⒉左室流出道高流速 ⒊主动脉根部前方心包腔内团状回声（考虑纤维素性渗出物可能性大）
遂给予患者诊断性抗结核治疗：
异烟肼 0.3
Qd
利福平 0.45
Qd
链霉素0.75
i m
Qd 乙胺丁醇 0.25 Tid为防止心包进一步粘连同时给予**30mg每日顿服及肝泰乐，Vit-C等口服保肝治疗。
次日患者所引流的心包积液转为均匀血性，总计引流约400ml，再次送检常规及生化并完善免疫球蛋白及肿瘤标志物五项示：
免疫球蛋白G（Ig G）11.37g/l（正常值7.0~16.0 g/l）
免疫球蛋白A（Ig A）1.56 g/l（正常值0.7~4.0 g/l）
免疫球蛋白M（IgM）1.06 g/l（正常值0.4~2.3 g/l）
补体C3
1.21 g/l（正常值0.9~1.8g/l）
补体C4
0.37 g/l（正常值0.1~0.4g/l）
甲胎蛋白AFP
1.8ng/ml（正常值0~10.9ng/ml）
癌胚抗原CEA
1.4 ng/ml（正常值0~10ng/ml）
糖基类抗原125（CA-125）44.5u/ml（正常值0~35 u/ml）
糖基类抗原153（CA-153）4.1 u/ml（正常值0~28 u/ml）
糖基类抗原199（CA-199）4.2 u/ml（正常值0~37 u/ml）
3天后患者胸憋症状再次加重，因患者及家属拒绝，未完善骨髓穿刺检查，复查心脏彩超示：⒈心包积液（中-大量）⒉左室流出道高流速（考虑狭窄） ⒊ 主动脉根部前方心包腔内团状回声（考虑纤维素性渗出物可能性大）
在除外引流管阻塞所至引流不畅可能后考虑患者心包腔已局限分离，遂在多普勒彩超引导下行第二次定位心包穿刺术，再次引流出血性液体约550ml并送检(送检各次结果见下表)。

[ 本帖最后由 anyongwei 于 2007-5-21 21:14 编辑 ]

a****i

心包积液常规        心包积液生化        病理
日期        颜色        比重        李凡他试验        细胞总数/mm3        白细胞数/mm3        腺苷脱氨酶0-18u/l        乳酸脱氢酶135-225 u/l        找癌细胞
1        黄                1.025               +                      21000                          4000                         14                             182                                         未见
2        红                 1.018              +                      24000                          1340                         15                             297                                         未见
3        红                1.021               +                      23500                          1500                         17                           300                                         未见
4        淡红             1.017              +                       23000                           2000                         21                          276                                         未见
                                                抗酸染色找结核菌
                                                未见
                                                未见
                                                未见
                                                未见

[ 本帖最后由 anyongwei 于 2007-5-21 21:09 编辑 ]
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a****i

如何进一步诊疗,心包穿刺引流是常规方法,对诊治有很大帮助,可这次......需要您的帮助,说说您的意见分析,我们的诊疗得失,忽略了什么?

z****o

学习了，感谢斑竹的病例，对心包积液的认识又有了新的认识:handshake

y****g

建议完善胸部CT、乳腺检查、腹部B超、复查T3、T4、TSH等以及体表淋巴结的检查！！
     目前考虑恶性肿瘤的可能性大，不能排除甲减。
   1、患者病史一年，无结核中毒症状，血沉不高，若为结核一般会有缩窄性心包炎，结核不支持！
   2、结缔组织疾病及风湿性疾病也不支持：患者相关检查不支持！
   3、Dresscer综合征：无支持点！
   4、肿瘤的支持点：
           1）主动脉根部前方心包腔内团状回声
           2）心包积液性质：类似渗出液
           3）积液增长快！

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2007-5-22 13:24 编辑 ]

s****e

同意楼上意见,建议行病检心包积液,以明确.治疗上没啥好说的,对症治疗.
这个病案我怎么觉得一定有最终结果,希望楼主择期提供,欢迎大家深入讨论.

b****6

不错的病例!学习了!!

y****g

原帖由 bqg2006 于 2007-5-26 19:21 发表

                               
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不错的病例!学习了!!

学习了什么呢??

z****o

不知道大家做心包穿刺引流时第一次引流多少液体？
斑竹说第一次整了300，我们这里好像不整这么多，不知道大家那里什么情况:(
“”心包腔已局限分离“”千万别产生缩窄性心包炎，另此患者心包液产生如此之迅速，不排除有肿瘤的可能，实在太快了！

[ 本帖最后由 zhongchao 于 2007-5-26 19:49 编辑 ]

小*儿

高度怀疑恶性肿瘤，建议行心脏CT 或 MRI

F**转

行心包积液脱落细胞学检查，排除肿瘤！

j****5

keyi，就是麻麻亮