求救下肢静脉曲张手术同意书及病历模板

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求救下肢静脉曲张手术同意书及病历模板？？谢谢

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大隐静脉曲张高位结扎剥脱术
1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡．
2、术中损伤股动静脉，出血致失血性休克、死亡．
3、曲张静脉剥脱不全，术后早期复发．
4、出血和血肿（多出现在腹股沟区或大腿中上段）．
5、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死亡（发生率20～30％）．
6、术后肢体肿胀．
7、术后症状不缓解或病情加重．
8、切口积液、感染导致愈合延迟．
9、下肢皮肤感觉功能障碍．
10、远期复发．
11、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈．

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手术同意书
  
科室 外科 病房  1   床号  1   门诊号   无    住院号   {住院号}   
姓名 {姓名}   性别  {性别} 年龄 {年龄}  岁  住址{住址}            
术前诊断   左侧大隐静脉曲张                                       
拟行手术名称    大隐静脉高位结扎加抽除术                           
术中术后可能发生的常见并发症或意外：
1.麻醉意外，心血管意外；         
2.损伤股动静脉，术中大出血；
3.曲张静脉残留，术后复发；         
4.皮下淤癍，血肿；
5.手术区皮肤感觉障碍或麻木感；   
6.伤口感染，淋巴瘘，延期愈合；
7.下肢深静脉血栓形成；            
8.其他意外情况危及生命。   

     






     虽采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家庭慎重
考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予以签字。




家属签字或本人签字：             负责同志签字：              
主任或主治医师签字：             主管医师签字：                 

                                   10   年  1  月   1  日

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主诉：右下肢浅静脉迂曲1 年，伴疼痛1 年     
    现病史：患者1 年前怀孕期间出现右下肢浅静脉扩张，迂曲，以内侧为甚，有时感右下肢扩张静脉处刺痛，伴右下肢水肿，活动后加重，休息后或晨起时缓解。未治疗。后右下肢浅静脉曲张渐加重，1年前右下肢内侧区出现色素沉着，血管迂曲加重，1 年前右下肢内侧区出现疼痛，***求治，门诊以“右下肢大隐静脉曲张幷血栓性静脉炎”收入院。起病来精神睡眠可，食欲佳，大小便正常，体重无明显变化。
    既往史：平素健康。无糖尿病、高血压等慢性疾病史。无肝炎、结核等传染病史。预防接种随社会。无手术及外伤史。无输血史。无食物、药物、花粉等物质过敏史。     
    个人史：生于本地，无外地长居史。无特殊生活习惯，无吸烟、饮酒等不良生活嗜好。小学文化程度，务农，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。     
    婚育史：20岁结婚，爱人健康，关系和睦。有1子1女健康。
    月经史：13岁月经初潮，（3～5天）/30天, 末次月经2010年06月30日。月经量中等，无痛经。   
    家族史：父母健康。其余姊妹1人健康，否认二系三代家族成员中有类似症状或疾病发作史及高血压、糖尿病、精神性疾病等遗传性或具有遗传倾向性疾病史。
                                                                   体格检查              
                                T  ：37.8℃ P：70次/分 R：16次/分 BP：116/76mmHg      
      发育正常，营养中等，体型适中，表情痛苦，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无扩张、畸形。双肺呼吸音清，未闻及散在湿性啰音。心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠形，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，上腹部压痛，麦氏点压痛、反跳痛，双肾区叩击痛阴性，肝、脾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水音及金属音。**及外生殖器未查。脊柱无畸形,四肢检查见“专科情况”。神经系统检查生理反射正常，病理反射阴性。
                                                                      专科情况     
    右下肢轻度水肿，浅静脉扩张，迂曲，右下肢内侧色素沉着，皮温升高，伴疼痛，屈氏实验（+），番氏实验（-）。
                                                                        辅助检查
        血细胞分析：WBC15.4×109/L,RBC5.44×1012/L,HGB178g/L,PLT219×109/L。
        病毒四项：HbsAg（-），Hiv （-）， Hcv（-），TP（-）。
        血糖：6.9mmol/L。
        尿液分析：阴性。
        肝功能：总胆红素：14.8umol/L，间接胆红素：SGPT：18u。
        肾功能:UR4.21mol/L，CR75 umol/L。
        胸透：心肺膈影未见异常。
        ECG：正常心电图。
        右下肢血管彩超:右下肢大隐静脉瓣反流
       初步诊断：右侧大隐静脉曲张并血栓性静脉炎                        

                                           住院医师：ppp
    主诉：左下肢浅静脉曲张5年
    现病史：患者5年前出现左下肢浅静脉扩张，迂曲，以内侧为甚，有时感左下肢扩张静脉处刺痛，活动后加重，休息后或晨起时缓解。后左下肢浅静脉曲张渐加重，1年前左下肢内踝区出现色素沉着，一邮票大小溃疡，在当地医院予以间断溃疡换药治疗，溃疡一直未愈合，为求进一步诊治入我院。起病来精神睡眠可，食欲佳，大小便正常，体重无明显变化。
    专科情况：左下肢浅静脉扩张，迂曲，以内侧为甚，内踝处色素沉着，内踝上方一约3x3厘米大小溃疡，有少量黄色渗液，皮温正常，两侧下肢周径无明显差异，屈氏实验（+），番氏实验（-）。
    初步诊断：左侧大隐静脉曲张
              左下肢溃疡

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1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡．
2、术中损伤股动静脉，出血致失血性休克、死亡．
3、曲张静脉剥脱不全，术后早期复发．
4、出血和血肿（多出现在腹股沟区或大腿中上段）．
5、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死亡（发生率20～30％）．
6、术后肢体肿胀．
7、术后症状不缓解或病情加重．
8、切口积液、感染导致愈合延迟．
9、下肢皮肤感觉功能障碍．
10、远期复发．
11、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈．

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主诉：左下肢浅静脉伸长、曲张5年
    现病史：患者5年前出现左下肢浅静脉伸长，迂曲，以内侧为甚，有时感左下肢扩张静脉处刺痛，活动后加重，休息后或晨起时缓解。后左下肢浅静脉曲张渐加重，1年前左下肢内踝区出现色素沉着，一邮票大小溃疡，在当地医院予以间断溃疡换药治疗，溃疡一直未愈合，为求进一步诊治入我院。起病来精神睡眠可，食欲佳，大小便正常，体重无明显变化。
    专科情况：左下肢浅静脉扩张，迂曲，以内侧为甚，内踝处色素沉着，内踝上方一约3x3厘米大小溃疡，有少量黄色渗液，皮温正常，两侧下肢周径无明显差异，屈氏实验（+），番氏实验（-）。
    初步诊断：左侧大隐静脉曲张
              左下肢溃疡

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