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注册时间2008-5-25
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主诉:右下肢浅静脉迂曲1 年,伴疼痛1 年
现病史:患者1 年前怀孕期间出现右下肢浅静脉扩张,迂曲,以内侧为甚,有时感右下肢扩张静脉处刺痛,伴右下肢水肿,活动后加重,休息后或晨起时缓解。未治疗。后右下肢浅静脉曲张渐加重,1年前右下肢内侧区出现色素沉着,血管迂曲加重,1 年前右下肢内侧区出现疼痛,***求治,门诊以“右下肢大隐静脉曲张幷血栓性静脉炎”收入院。起病来精神睡眠可,食欲佳,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:平素健康。无糖尿病、高血压等慢性疾病史。无肝炎、结核等传染病史。预防接种随社会。无手术及外伤史。无输血史。无食物、药物、花粉等物质过敏史。
个人史:生于本地,无外地长居史。无特殊生活习惯,无吸烟、饮酒等不良生活嗜好。小学文化程度,务农,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。
婚育史:20岁结婚,爱人健康,关系和睦。有1子1女健康。
月经史:13岁月经初潮,(3~5天)/30天, 末次月经2010年06月30日。月经量中等,无痛经。
家族史:父母健康。其余姊妹1人健康,否认二系三代家族成员中有类似症状或疾病发作史及高血压、糖尿病、精神性疾病等遗传性或具有遗传倾向性疾病史。
体格检查
T:37.8℃ P:70次/分 R:16次/分 BP:116/76mmHg
发育正常,营养中等,体型适中,表情痛苦,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜、巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,五官端正。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,无颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称无扩张、畸形。双肺呼吸音清,未闻及散在湿性啰音。心律70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠形,未见腹壁静脉曲张,肝脾肋下未触及,Murphy氏征阴性,上腹部压痛,麦氏点压痛、反跳痛,双肾区叩击痛阴性,肝、脾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及气过水音及金属音。**及外生殖器未查。脊柱无畸形,四肢检查见“专科情况”。神经系统检查生理反射正常,病理反射阴性。
专科情况
右下肢轻度水肿,浅静脉扩张,迂曲,右下肢内侧色素沉着,皮温升高,伴疼痛,屈氏实验(+),番氏实验(-)。
辅助检查
血细胞分析:WBC15.4×109/L,RBC5.44×1012/L,HGB178g/L,PLT219×109/L。
病毒四项:HbsAg(-),Hiv (-), Hcv(-),TP(-)。
血糖:6.9mmol/L。
尿液分析:阴性。
肝功能:总胆红素:14.8umol/L,间接胆红素:SGPT:18u。
肾功能:UR4.21mol/L,CR75 umol/L。
胸透:心肺膈影未见异常。
ECG:正常心电图。
右下肢血管彩超:右下肢大隐静脉瓣反流
初步诊断:右侧大隐静脉曲张并血栓性静脉炎
住院医师:ooo
主诉:左下肢浅静脉曲张5年
现病史:患者5年前出现左下肢浅静脉扩张,迂曲,以内侧为甚,有时感左下肢扩张静脉处刺痛,活动后加重,休息后或晨起时缓解。后左下肢浅静脉曲张渐加重,1年前左下肢内踝区出现色素沉着,一邮票大小溃疡,在当地医院予以间断溃疡换药治疗,溃疡一直未愈合,为求进一步诊治入我院。起病来精神睡眠可,食欲佳,大小便正常,体重无明显变化。
专科情况:左下肢浅静脉扩张,迂曲,以内侧为甚,内踝处色素沉着,内踝上方一约3x3厘米大小溃疡,有少量黄色渗液,皮温正常,两侧下肢周径无明显差异,屈氏实验(+),番氏实验(-)。
初步诊断:左侧大隐静脉曲张
左下肢溃疡 |
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