【资源】高劲松副教授：妊娠合并免疫系统疾病讲座下载附播放器

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今天我们讲一讲妊娠合并自身免疫性疾病.自身免疫病也叫结缔组织病（connectivetissue
            disease）或胶原血管病(collagen-vascular
            disorders)。它的特点表现为自身免疫病产生针对自身的抗体，导致全身各个脏器的受累；另外呢，自身免疫病容易发生于育龄妇女；有时在妊娠期获得诊断；它常常增加不育妊娠结局的风险（类风湿关节炎除外，尤其是有肾脏受累的患者。
            自身免病通过两种途径影响妊娠。第一，它可以导致脉管炎，造成流产或胎死宫内，造成胎儿生长受限，也可以增加先兆子痫的发生率。另外呢，自身免疫病通过自身抗体对妊娠产生影响，自身抗体可通过胎盘，导致胎儿的异常，比如说，甲状腺**免疫球蛋白可以通过胎盘进入胎儿体内造成胎儿的甲抗，甲状腺功能的异常，另外抗SSA、SSB抗体也可以通过胎盘沉积在胎儿的心脏造成胎儿心脏传导阻滞。
            抗核抗体有四种类型，一种是均质型，第二是斑点型，第三是核仁型，第四种是着丝粒型。不同的类型和不同的免疫性疾病是有一定的关系，但是其中的特异性不是非常高。
            自身抗体有非常多的种类，其中抗核抗体见于大多数的胶原血管病，有一些抗体见于同种类的自身免疫性疾病，比如说抗双链DNA抗体见于90%的系统性红斑狼疮，那么有一部分ANA也就是抗核抗体阴性的患者，红斑狼疮患者也可以表现为双链DNA抗体的阳性，另外狼疮肾病的患者可以有高亲和性的抗DNA抗体，另外有一些抗体比如说JO抗体可以见于多发性肌炎和皮肌炎，SCL－70抗体可见于硬皮病，或进行性系统性硬化。
            那么对于什么样的患者要进行筛查呢？首先要考虑全身症状，如果病人有关节疼痛，皮疹，比如说盘状红斑，光过敏现象，或者慢性乏力，有纤维肌痛，那么出现这些全身症状，我们要考虑到有没有自身免疫性疾病的问题。
            那么在实验室指标方面如有下面异常的话，我们也要考虑到患者是不是合并有自身免疫性疾病，这些指标包括有全血细胞计数，比如说白细胞减少、不明原因贫血尤其是溶血性贫血、血小板减少，尿常规如出现了血尿、尿蛋白而找不到其他系统的疾病的话，我们也要考虑到有没有自身免疫性疾病。
            那么在产科方面如有一些情况，我们也要考虑到有没有自身免疫性疾病的可能，一个就是习惯性流产，反复的自然流产有可能有自身免疫性疾病，比如抗磷脂抗体综合征，晚孕期胎死宫内，早期先兆子痫－指的是小于32周的，或反复发作的先兆子痫，不明原因胎儿宫内生长受限也有可能是自身免疫性疾病，需要进一步的检查来除外。
            下面我们分别来讨论一下系统性红斑狼疮，硬皮病，皮肌炎和多发性肌炎，类风湿关节炎和抗磷脂综合症。
            首先我们来介绍一下系统性红斑狼疮。
            系统性红斑狼疮在人群中的发病率呢是千分之一，那么在育龄妇女当中它的发病率可达到五百分之一。它的特点是女性占90%，尤其见于年轻的妇女。所以女性患者发病是比较高的。另外，系统性红斑狼疮起病隐匿，它是一种是慢性疾病，另外它可以反复加重或缓解。SLE是典型的免疫复合物病，免疫复合物可沉积于各脏器或血管，造成多器官受累。
            SLE诊断标准我们现在采用的是美国风湿病协会1997年修订的标准，这条标准当中有11条指标，其中符合4条，我们就可以诊断SLE。这11条指标也反映了系统性红斑狼疮从症状到体征到化验室检查的一些特点，其中呢有颧部红斑，盘状红斑，光过敏现象，口腔溃疡，那么这些都是皮肤粘膜改变一些表现，关节炎指的是累及2个或以上的外周节，但是无侵蚀性改变。病人还有可浆膜炎包括有胸膜炎和心包炎。很多病人合并有肾病，那么肾病的标准是病人有持续性蛋白尿，指的是24小时的尿蛋白大于0.5克，或单次尿蛋白+++，或有细胞管型。如果累及神经系统的可以表现为癫痫或精神异常，那么在这方面要是妊娠期的妇女需要和子痫进行鉴别。血液系统异常可以表现为溶血性贫血，或白细胞减少，或血小板减少。另外免疫指标方面主要指抗ds-DNA抗体或Sm抗体或梅毒血清试验假阳性或抗磷脂抗体阳性、抗核抗体也要可表现为。
            那么SLE的临床症状刚才诊断标准也有所描述，那么患者可以开始表现为单一脏器受累，随着疾病的进展，可以出现多脏器受累。也有一些病人一开始即为多脏器受累，这些脏器主要包括皮肤、关节、肾脏、心脏、肝脏、血液系统和神经系统。另外有相当病人可以有肾脏的受累，有些报道可达50%。那么SLE尤其是皮肤病变的SLE呢应当和药物性红斑狼疮鉴别。有些药物比如普鲁卡因胺，奎尼丁，肼苯达嗪，a甲基多巴，苯妥英，苯**这些药物呢可以引起药物性狼疮，但是药物性狼疮很少有肾脏受累，停药后大部分患者症状都能缓解。
            那么首先来谈谈SLE对妊娠的影响，妊娠是否加重SLE是有争议的，目前认为有三分之一的患者在妊娠期可以发生SLE的恶化，有三分之一可以表现为疾病的改善，还有有三分之一SLE没有变化。具体到个人是不是有病情的恶化往往是难以预测的。一般认为如果病情稳定6个月以上再怀孕，那么妊娠期复发的风险低。狼疮肾炎的患者有7.1－50%的患者出现狼疮肾炎的加重或恶化，如果在怀孕前她的血清肌酐是正常的，那么它的恶化的可能性相对会低一些，肾功能在日后大部分能恢复。那么如果在孕前肌酐已超过1.5，表示肾脏已受累，有肾功能异常的情况下，那么妊娠期肾功能非常可能会发生恶化。另外妊娠期还有可能发生SLE的其他并发症，这些并发症有些是致命的，比如说肺栓塞、肺出血、肺动脑高压、心脏血管栓塞或病人容易发生感染的情况。
            目前多数观点认为SLE活动期不宜妊娠，应该在病情稳定至少6个月以后再妊娠呢复发的风险比较低，另外妊娠有可能加重SLE病情，尤其是存在SLE肾炎时，可能造成肾功能不可逆损害。产后SLE也可能恶化。另外妊娠晚期可能发生妊高症，需要进一步的鉴别，那么这点呢我们在下面会描述。
            那么SLE对妊娠有什么影响呢？首先SLE可能对母儿的生命造成威胁，有报道有7%的SLE患者有严重的妊娠患病率。另外有1/20，差不多有百分之五的病人有生命威胁。那么病人有生命威胁的主要原因有：肾功能受损、或心肌炎或浆膜炎等等一些重要脏器的受损。影响妊娠结局的因素呢是受孕时狼疮是否活动，有没有其它内科或产科合并症，如果抗磷脂抗体阳性也是妊娠结局不良的一个指标。
            SLE患者总的妊娠丢失率可达10－31%，21周后发生胎死宫内的发生率为5.45%，妊娠丢失的相对风险来2.5，早产率可达到30%，有一部分早产是由于胎膜早破造成的，50%是由于母儿指征人为的终止妊娠，FGR胎儿宫内生长迟缓的发生率相对是增高的，可达23%，而对照组只有3－4%。
            另外SLE患者的新生儿可以发生新生儿狼疮，新生儿狼疮的发生率其实并不是特别高，不到5%，它通常和SSA/SSB抗体有关系。它的特点一个表现为皮肤的病变，新生儿可以出现头面部和胸部的红斑，那么这种红斑往往是一过性的，一般一岁内会消失。另外心脏的异常是永久性的，因为SSA/SSB抗体可以通过胎盘进入胎儿，沉积在胎儿的心脏，造成房室传导阻滞，那么房室传导阻滞呢是永久性的，预后比较差，据统计有1/3的患儿在3年内发生死亡。心脏的异常还表现为心内膜纤维弹性组织增生。第三个特点呢是新生儿可以出现血液学的异常，表现为肝功能的异常，或一过性免疫性溶血或血小板减少。
            以下四个方面是妊娠结局好的预测指标。首先孕前6个月狼疮无活动。其次没有肾脏受累，是指没有蛋白尿或肾功能不全，如果肾脏受累的患者，受孕时肾功能是正常的，预后相对是比较好的，另外血清肌酐要小于1.5。第三点是受孕时血压正常。第四点是抗磷脂抗体主要是抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阴性。
            下面我们介绍一下SLE肾病：抗磷脂抗体阳性的患者中SLE发生率较高，如果SLE肾病患者病情保持缓解，妊娠的预后是良好的，但是有50%的SLE肾病患者可以发生高血压和尿蛋白增加。63%的患者会发生先兆子痫，相对于没有肾病的SLE患者，先兆子痫发生率只有14%，所以这个63%发生率还是非常高的。多数学者建议妊娠期应该继续免疫抑制治疗，主要是指糖皮质激素的治疗，病情活动或者恶化常常发生在围产期，但是否常规在围产期增加药物剂量目前还是有争议的。
            SLE患者容易发生先兆子痫和子痫，尤其是有肾脏受累的患者，先兆子痫的发生率还是比较高的，两者进行鉴别常常很困难，因为它们两种疾病都可以出现高血压、蛋白尿，血小板减少，还可以出现抽搐。我们靠临床鉴别很困难，往往需要作一些实验室的检查来进行鉴别，那么，实验室的检查主要包括查一下补体，那么SLE肾病加重或SLE肾病复发的患者补体会下降ANA滴度会增加，先兆子痫或子痫的患者就没有这方面的改变，那么鉴别SLE肾病和先兆子痫还是比较重要的，因为两种疾病的治疗方法是完全不同的，对于一个SLE肾病加重的患者，我们需要免疫抑制剂治疗，包括使用大剂量的激素来治疗，对于妊高征先兆子痫子痫的患者呢，我们需要终止妊娠。
            对于妊娠期该怎么处理SLE患者呢？首先，对于SLE患者我们要做一个最初的评估，这些评估包括心电图，对于有胸膜炎或者肺受累的病史者我们要做一个肺功能的评估，另外要评估肾功能，包括查24小时尿蛋白和肌酐清除率，查尿沉渣，以及查血的肌酐和尿素氮。另外我们对血液系统也要进行一定的评估，包括全血细胞计数和分类，了解患者有没有溶血性贫血，白细胞或者血小板的降低。妊娠期SLE的最初评估还包括一些自身抗体的检测，这些自身抗体主要包括ANA的滴度和类型，抗dsDNA抗体的滴度，抗磷脂抗体和狼疮抗凝物，抗SSA、SSB，以及补体水平的测定。SLE患者妊娠是一个高危的妊娠，我们要对孕妇进行密切的监护，监护的内容除了正常的监护外，我们要定期监测病人的血压状况，定期监护病人的肝肾功能，包括尿常规的检测，至少每3个月一次的24小时尿蛋白和肌酐清除率的测定，以及血清肌酐的测定，转氨酶胆红素的测定了解肝功能。血液学检查呢，由于血沉呢在妊娠本身会导致纤维蛋白原的增高可以导致血沉增快，所以检测血沉是没有意义的，对于补体的测定也是有争议的，我们应该定期检测的血液学指标还主要包括溶血，病人有没有溶血，包括可以测定一些coomb′s实验，测定病人有没有贫血，网织红细胞是不是增加以及非结核胆红素的滴度是不是增加，另外要进行全血细胞的计数，包括血小板、白细胞有没有减少，对于血小板减少的患者，我们不同的孕期可能是由不同的原因造成的，早孕期呢，很可能是由抗磷脂抗体造成的，到了晚期，很可能预示着先兆子痫的发生。对于SLE患者妊娠期要加强对胎儿的监护，对SSA、SSB抗体阳性的患者，由于可能发生房室传导阻滞，所以在20周时我们应该对胎儿进行超声心动图的检测，了解有没有房室传导功能的异常，另外要密切监测胎儿生长发育，及早发现FGR，在晚孕期要定期做胎心监护。结束妊娠的指征包括患者出现了高血压、胎儿窘迫或胎儿生长受限，如果患者没有内科或产科指征，多可妊娠至足月。对于孕期使用激素的患者，围产期的用量应该按应激量给予。SLE的药物治疗主要包括非甾体类抗炎药，这些药主要用来治疗关节疼痛和浆膜炎，非甾体类抗炎药有可能造成胎儿动脉导管早闭，尤其是在24周以后晚孕期，所以在24周以后应该避免使用非甾体类抗炎药，有一个例外，就是低剂量的阿斯匹林还是比较安全的。第二种最常用的是糖皮质激素，它适用于比较严重的SLE患者，有合并症的SLE患者，但是糖皮质激素也有一些副作用，主要它可以造成妊娠期糖尿病，甚至可以增加Ⅰ型糖尿病的发生率，另外糖皮质激素还可以造成骨质疏松，还可以造成患者容易感染这些情况，第三种是免疫抑制剂以及细胞毒药物，主要指硫唑嘌呤和环磷酰胺，在一般情况下我们用来治疗狼疮肾病或者是对激素治疗无效的患者。但是这些药在妊娠期最好不要使用，因为它们可能有致畸的作用。还有一种是羟氯喹，羟氯喹是一种抗疟药，它主要治疗的是皮肤的病变，半衰期长，如果停药的话有可能导致狼疮的复发，现在我们建议孕前使用羟氯喹的患者孕期不停药。现在大宗的研究观察发现羟氯喹可以通过胎盘，但是并没有造成畸形的风险增加。下面我介绍一下SLE激素的用法，强的松一般是从1-2mg/kg.d开始用，等疾病控制以后，逐渐减量到10-15mg/d，推荐是在早晨服药效果比较好，另外副作用比较轻，强的松只有10%通过胎盘，对胎儿没有明显的影响，因为胎盘存在11β脱氢酶，它可以降解强的松成为没有活性的代谢产物，所以强的松对于胎儿是没有什么太大影响的。甲强龙在疾病复燃时可以进行冲击治疗，推荐的治疗方案呢是1000mg/d，连续使用3天。下面我们讲一讲进行性系统性硬化病和硬皮病。硬皮病在人群中的发生率是5/100万.年，这个病还是比较少见的。多见于30-50岁人群，女性发生率较男性高4倍。同时合并妊娠的也是非常罕见的，它的病理基础主要是胶原的过度合成，导致皮肤、胃肠道和肺间质纤维化，同时硬皮病可以合并其他免疫性疾病，我们叫做重叠综合症，除皮肤外，硬皮病还可以累积全身各个系统，主要是肺和肾，也可以累及胃肠道、心脏，如果有生殖道受累的话可以表现有宫颈和外阴的硬皮病。
            硬皮病根据其病变范围可以分为两类，一类是局限性硬皮病，我们一般叫硬皮病。另外一种是弥漫性的，我们叫进行性系统性硬化。局限性硬皮病病变局限于皮肤，患者在雷诺现象多年后出现典型的硬皮的表现，但是没有系统的受累。弥漫性的硬皮病不仅表现有皮损，还有多器官多脏器的受累。
            在实验室指标方面硬皮病可有多种抗体的阳性，包括抗核抗体的阳性，它的阳性率可达到50%，另外有一部分患者可出现类风湿因子的阳性，那么Acl-70可有40%的患者可表现为阳性，这个抗体是比较有特异性的，如果病人出现了典型的硬皮病症状，又出现了Acl-70抗体的阳性，那么这个病人诊断硬皮病还是很明确的。另外病人可表现为Jo-Ⅰ抗体的阳性，那么这个抗体的阳性偶尔可以出现。
            硬皮病的诊断实验室检查特异性比较高，比如说但它的敏感性比较差。所以它的临床诊断对我们来说更加重要，我们要重视患者的主诉、症状和体征。另外雷诺氏现象是非常普遍的，有95%患者有雷诺现象和肢端/脸部的肿胀，有50%患者有食道的受累，可导致饱胀和烧心的感觉，另外肺受累也是比较常见的一个表现。
            硬皮病的肺受累可以侵犯肺血管或肺间质，肺血管的受累可导致肺动脉高压，长期以往可导致肺心病，另外还可以表现为肺动脉血栓的形成。肺间质受累可以表现为肺泡炎、肺纤维化，这些患者可表现为进行性呼吸困难和干咳。
            肾脏受累的发生率也非常高，可以达到75%，有临床意义的可占50%，它的临床表现为血清肌酐升高，轻度蛋白尿，高血压。对于皮损迅速进展或者在寒冷季节，患者肾脏受累的危险就会增加，另外肾脏受累可能与长期使用大剂量糖皮质激素有关系。
            有一部分患者肾脏受累可发生肾脏危象，发生率是15%，肾脏危象是一个非常凶险的情况，是预后不良的一个表现，病人表现为突然发病及出现严重的高血压。以往的肾脏危象的7年死亡率可高达75%，现在使用ACEI后，死亡率降为50%。那么我们需要注意的是ACEI是妊娠禁用药物，它对胎儿可造成一些危害，可造成胎儿的畸形，但是由于肾脏危象是一个非常致命的情况，所以在必要时我们可以考虑使用ACEI。如果病人需要透析，是个预后不育的指征。
            硬皮病的胃肠道受累可以表现为食道炎，吸收不良，腹泻和便秘的交替，如果胃毛细血管扩张的话可导致胃肠道出血。
            心脏的受累可以表现为肺动脉高压、可以出现心包炎，心包的渗出、另外可以出现心肌纤维化，出现充血性心力衰竭，心律不齐。
            硬皮病的预后怎么样呢，如果有肺肾受累，她的死亡率是比较高，10年存活率不超过50%，其中有一半的病人死亡为肾衰引起，如硬皮病的病变比较局限，她的愈后是比较好的。
            妊娠和硬皮病之间是互相影响的，那么在妊娠对硬皮病的影响方面，如为局限性硬皮病是没有明显影响的，其中有1/3患者病情无变化，有1/3患者病情恶化，还有1/3患者病情改善，但是局限性硬皮病的很少发展为内脏受累，如为弥漫性病变内脏受累的硬皮病患者，有1/3患者病情恶化，严重者的人可导致死亡。由于硬皮病比较罕见，目前死亡率的报导、最新的报导没有，但是在90年代的时候有过一个研究，报导了有94例的患者，有14例死亡，死亡率达到了15%。那么胎儿的死亡可以达到20%。当然目前随着围产医学的发展随着医学的进步，孕产妇的死亡率已经有了明显的降低。
            硬皮病对妊娠的影响 有可能造成流产、早产、FGR先兆子痫或子痫，尤其是有肾功能不全或恶性高血压者，另外还可能造成胎死宫内。
            对于病人在妊娠期出现雷诺氏现象；出现皮肤损害，尤其是双手皮肤的损害；另外病人出现持续性的**炎；早孕期持续性蛋白尿；早孕期持续性呼吸困难，我们应考虑到有妊娠期免疫性疾病，硬皮病的可能，应进行准确的评估及并进行正确的转诊。
            那么疑似为硬皮病的外理呢，我们应进行适当的实验室检查，测定免疫学的指标，另外请皮肤科会诊；同时对肺功能、肾功能进行进一步的评估。
            妊娠期硬皮病的处理在孕前如仅有皮肤受累者，就是局限性的硬皮病患者我们可以不做处理，仅仅观察就可以了；如果是有内脏器官的受累呢，怀孕前让患者接受咨询，了解病人是不是可以妊娠；妊娠的时机并评姑的妊娠的风险，如果肾脏受累的也是有可能妊娠至足月，但并发症明显增多了。
            同样的，妊娠期要进行监测，孕妇要定期监测她的血压，定期监测她的24小时尿蛋白，要定期监测她的症状变化；对胎儿呢也要定期监测胎儿的生长情况，监测她的胎盘功能，定期的做胎心监护（AST），我们一般采用计划分娩，在肾功能、心脏功能等急剧恶化的情况下应及时的终止妊娠，另外病人可以考虑**分娩，如有软产道的硬化或别的指征可考虑剖腹产，如剖腹产的话需要麻醉的话我们应请麻醉师会诊，因为这种病人容易出现麻醉的困难，产后注意密切监测。
            妊娠期硬皮病的治疗，一个孕期注意保护，首先要避免受寒，要保护手足及关节功能，
            以减少雷诺现象的发生；硬皮病是无法治愈的，我们的治疗主要针对受累器官，改善其症状和功能，药物呢主要包括糖皮质激素，糖皮质激素主要用于有炎症，如肌炎、心包炎和溶血性贫血的情况下我们用糖皮质激素。对于高血压和进行性肾功能不全我们必要时是用ACEI；另外钙通道阻滞剂可改善雷诺现象；重组人松弛素可改善皮肤厚度，24周后改善患病率。
            下面介绍第三种自身免疫性疾病：皮肌炎和多发性肌炎。多发性肌炎主要累及骨骼及的弥散性病变，包括肌纤维化和坏死，如果同时有皮疹的话，我们称之为皮肌炎。多发性肌炎和皮肌炎的症状主要表现为近端肌对称性无力、疼痛，患者常常伴有雷诺现象，三分之一患者有轻度关节炎症状，有15%的成年患者可能存在恶性肿瘤包括乳腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌，这些人可能在发病之前就发现恶性肿瘤，也有一部分患者是在得了皮肌炎肌炎若干年之后才发现有恶性肿瘤，另外，他们也可能合并有其他脏器的受累，往往这些患者合并有其他自身免疫性疾病，比如说，肺，它可以导致肺纤维化，引起呼吸困难，心脏，可以导致心律和传导的异常。实验室检查呢，可以做肌电图的检查，可以发现患者有肌电图的异常，另外抽血可以查血清肌酶水平，肌酸磷酸肌酶可以升高，白细胞、血沉可以增加，自身抗体没有特异性，病人可以表现为抗核抗体、类风湿抗体、抗DNA抗体的阳性，如果要确诊的话，需要作肌肉的活检。那么多发性肌炎皮肌炎和妊娠的关系如何呢？如果是在孕前发病，并且病情控制比较好的，那么预后是比较好的，其中有1/4的患者在妊娠的中晚孕期出现病情的恶化，另外呢，可以出现流产、围产儿死亡或者FGR发生率增高。如果在孕期新发的多发性肌炎皮肌炎，母儿的预后是比较差的，可以造成流产，可以造成围产儿死亡，可以造成孕产妇死亡。另外妊娠有可能会加重病情。
            治疗：治疗可以采用糖皮质激素，主要是强的松，另外其他免疫抑制剂比如说环磷酰胺，硫唑嘌呤应该在孕期避免使用。同时妊娠应该按高危妊娠处理。密切监护胎儿和胎盘功能。皮肌炎肌炎不是剖宫产的一个绝对的指征，可以考虑**分娩，除非有产科指征，或者孕妇无法承受分娩负担的患者，可以考虑剖腹产。
            第四个要介绍的疾病是类风湿关节炎。类风湿关节炎的发病率是0.8%，发病年龄多见于35~50岁，女性是男性的3倍。它的主要特点是：它主要累及外周关节的滑膜炎，也可以导致软骨的破坏、骨质侵蚀、关节畸形。类风湿因子是可以阳性的，类风湿因子的滴度和病情是相关的，另外有20%的患者可以表现为抗核抗体的阳性。它的临床表现主要表现为关节的受累，表现一个慢性的多关节炎，以远端的小关节为主，主要指的是指关节、腕关节和膝关节，另外很多人可以有关节外的表现，表现为类风湿结节、脉管炎、胸膜的肺的症状，但是类风湿关节炎很少累及肾脏。妊娠对类风湿关节炎的影响呢它和其它一些自身免疫性疾病有所不同，多数患者在妊娠期类风湿性关节炎的症状会有所减轻，但是产后病情往往会加重，另外母乳喂养也有可能加重病情，类风湿关节炎对妊娠的影响不明显，由于类风湿关节炎累及肾脏等重要脏器的风险很小，所以说类风湿关节炎对妊娠的影响不明显，这和其它自身免疫性疾病是有区别的。妊娠期类风湿性关节炎的治疗：第一类是非甾体类抗炎药，阿司匹林、吲哚美辛等，它们是有一些副作用，主要包括过期妊娠、动脉导管早闭和羊水过少，所以在晚孕期我们尽量避免使用。但是小剂量阿司匹林是安全的，第二种是糖皮质激素，它主要是短期应用来控制症状，金制剂呢，它的致畸性不明，所以妊娠期尽量避免使用。免疫抑制剂可以导致胎儿畸形，所以妊娠期呢也应该避免使用。
            最后我们介绍一下抗磷脂综合症。抗磷脂抗体的种类繁多，我们临床上研究比较透彻的是狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体。狼疮抗凝物是我们发现在狼疮患者体内存在一种物质，在体外可以抑制凝血，可以导致磷脂以来的凝血时间延长，所以我们把它称为狼疮抗凝物，但是在体内，它却有强大的促凝血作用。抗磷脂综合症的特点呢，临床特点可以表现为反复的动静脉血栓形成，可以有血小板的减少，可以导致反复的胎儿丢失，尤其是妊娠后半期的胎死宫内。抗磷脂抗体和狼疮是有密切的关系的。狼疮患者34%患者可以有狼疮抗凝物的阳性，44%患者可以出现抗心磷脂抗体的阳性，抗磷脂抗体的阳性是发生血栓、神经系统异常、血小板减少的高危因素，但是，狼疮抗凝物阳性的患者只有10%为狼疮。另外在正常孕妇中有5%的抗磷脂抗体的阳性，但是正常孕妇中这个滴度是非常低的。
            除了自身免疫病以外呢，其他一些疾病也可以有抗磷脂抗体，这些疾病包括干燥综合症、类风湿关节炎ITP（就是特发性血小板减少性紫癜）、银屑病性关节炎、系统性硬化、混合性结缔组织病等。
            那么，抗磷脂抗体综合征的诊断有两个指标，一个是临床指标，另外一个是实验室指标。临床指标有以下至少一项：一是血管血栓的形成，或者有某些异常的妊娠结局，包括：≥1次不明原因的胎儿丢失;≥1次由于先兆子痫或胎盘功能不全导致的早产；≥3次流产，并除外激素、染色体或解剖学异常。实验室指标：患者可以有ACA的IgG/IgM滴度中度或高度升高，并于6周后重复检查确认，或者也可以有LA阳性，也同样需要6周后重复检查确认。对于有以下情况的患者我们应该进行抗磷脂抗体的筛查，这些情况包括：反复的妊娠丢失，不明原因的中晚孕期胎死宫内，不明原因胎儿生长受限，早期中度先兆子痫，动静脉血栓形成，自身免疫性疾病，梅毒血清试验假阳性，凝血时间延长，以及自身抗体阳性。
            妊娠期抗磷脂综合症的治疗呢有以下一些方法:第一是小剂量的阿司匹林60-80mg/d，没有明显的副作用，但是在手术时可能会略微增加出血量。另外一种常用的制剂是肝素，以前的制剂是整分子肝素，整分子肝素使用起来比较麻烦，它的副作用比较大，可以导致出血、血小板减少、骨质疏松，所以我们现在推荐使用低分子肝素，低分子肝素的效果比较确切，副作用比整分子肝素要明显的减少，推荐使用。由于不论是整分子肝素还是低分子肝素都有可能造成骨质疏松，所以有人推荐在使用肝素的同时要同时补充钙和维生素D。妊娠期抗磷脂抗体综合征的治疗还可以使用糖皮质激素。那么糖皮质激素主要用在继发性的抗磷脂综合征患者，比如说有系统性红斑狼疮合并抗磷脂综合征，它的使用方法主要是采用**，也就是强的松，使用最小的有效剂量，防止复燃。对于一些明显的疾病或者肝素副作用特别明显，以及其它一线治疗无效的患者我们可以选用免疫球蛋白，它的副作用就是过敏反应，另外免疫抑制剂的疗效不比一些常规治疗疗效好，另外有致畸性，所以妊娠期应该避免使用免疫抑制剂。
            在我们讲课的最后我要强调一个多科合作的问题。如果我们产科大夫碰到一个自身免疫病或者怀疑有自身免疫病的患者，我们应该和风湿免疫科或者是内科以及新生儿科进行密切的配合和交流，多科合作才能达到一个最佳的治疗效果，最好的妊娠预后。
            谢谢大家！

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