基础知识

星**布

结肠的血液{MOD}主要来自肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。
　　

(1)右半结肠的动脉由肠系膜上动脉而来，有结肠中动脉、结肠右动脉、回结肠动脉。①结肠中动脉：在胰腺下方自肠系膜上动脉分出，在横结肠缘附近分出左右两支，分布于横结肠右三分之一，并分别与左、右结肠动脉吻合。约有3%的人无结肠中动脉，横结肠由左、右结肠动脉的分支供血；另有10%的人有副结肠中动脉，发自肠系膜上动脉的左侧壁和肠系膜下动脉，偏左侧进入横结肠系膜内，{MOD}横结肠左半部及结肠脾曲的血液。②结肠右动脉：起自肠系膜上动脉的中部，结肠中动脉的稍下方(有时可与结肠中动脉合为一干)，沿腹后壁腹膜深面横行向右 ，至升结肠附近分出升降两支。升支多与结肠中动脉的右支吻合，降支与回结肠动脉升支吻合 ，供给升结肠和肝曲血液。结肠右动脉来自肠系膜上动脉的占40%，来自结肠中动脉的占30%，由回结肠动脉分出者占12%，另有18%的人无结肠右动脉，由回结肠动脉及结肠中动脉供血。③ 回结肠动脉：为肠系膜上动脉的终末支，在结肠右动脉稍下方发出，在十二指肠横部下方腹膜后，向下向右分成升降两支，升支与结肠右动脉降支吻合，降支到回盲部分成前后二支，与肠系膜上动脉的回肠支吻合。回结肠动脉供给回肠末端、盲肠和升结肠下段血液。

　　(2)左半结肠的动脉由肠系膜下动膜而来，有结肠左动脉和乙状结肠动脉。①结肠左动脉：在十二指肠下方，从肠系膜下动脉左侧发出，在腹膜后向上向外，横过精索或卵巢血管、左输尿管和腰大肌前方走向脾曲，分成升降两支。升支在左肾前方进入横结肠系膜，与中结肠动脉左支吻合，分布于脾曲、横结肠末端；降支下行与乙状结肠动脉吻合，沿途分支，分布于降结肠和脾曲。②乙状结肠动脉：发出后紧贴腹后壁在腹膜深面斜向左下方，进入乙状结肠系膜内分为升、降两支。升支与左结肠动脉的降支吻合，降支与直肠上动脉吻合，供给乙状结肠血液。

　　{MOD}结肠血液的各动脉之间在结肠内缘相互吻合，形成一动脉弓，此弓即结肠边缘动脉。边缘动脉再发分支，从分支又分出长支和短支，与肠管垂直方向进入肠壁。短支多起自长支，{MOD}系膜缘侧的三分**肠壁血液；长支先行于结肠带间的浆膜下，然后穿入肌层，沿途发出多数细支也{MOD}系膜缘侧的三分**肠壁血运，另有小支至肠脂垂；其终末支穿过网膜带及***带附近的肠壁，最终分布至系膜对侧的三分之一肠壁。长短支之间除在粘膜下层有吻合外，其余部分很少有吻合，因此长支是肠壁的主要营养动脉，手术时不可将肠脂垂牵拉过度以免伤长支。

　　肠系膜上、下各动脉之间虽有吻合，但有时吻合不佳，或有中断，因此边缘动脉尚有薄弱处，临床上结肠中动脉如有损伤，有的可引起部分横结肠坏死。结肠手术时，当某一动脉结扎后肠壁能否保留，应注意肠壁的终末动脉是否有搏动，不可过分相信动脉间的吻合。




人体消化系统由消化道和消化腺两大部分组成。

　　人体消化道包括口腔、咽、食管、胃、小肠(包括十二指肠、空肠、回肠)和大肠(包括盲肠、阑尾、结肠、直肠)。在临床上，常把消化道分为上消化道(十二指肠以上的消化道)和下消化道(十二指肠以下的消化道)。

　　消化腺包括口腔腺、肝、胰腺以及消化管壁上的许多小腺体，其主要功能是分泌消化液。

　　人体在整个生命活动中，必须从外界摄取营养物质作为生命活动能量的来源，满足人体发育、生长、生殖、组织修补等一系列新陈代谢活动的需要。人体消化系统各器官协调和作，把从外界摄取的食物进行物理性、化学性的消化，吸收其营养物质，并将食物残渣排出体外，它是保证人体新陈代谢正常进行的一个重要系统。


上、下消化道的区分是人为的，它是根据其在Treitz韧带的位置不同而分的。位于此韧带以上的消化管道称为上消化道，Treitz韧带以下的消化管道称为下消化道。

　　Treitz韧带，又称十二指肠悬韧带，从膈肌右角有一束肌纤维索带向下与十二指肠空肠曲相连 ，将十二指肠空肠固定在腹后壁。Treitz韧带为确认空肠起点的重要标志。

上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指肠组成。

(1)口腔：由口唇、颊、腭、牙、舌和口腔腺组成。口腔受到食物的**后，口腔内腺体即分泌唾液，嚼碎后的食物与唾液搅和，借唾液的滑润作用通过食管，唾液中的淀粉酶能部分分解碳水化合物。

　　(2)咽：是呼吸道和消化道的共同通道，咽依据与鼻腔、口腔和喉等的通路，可分为鼻咽部、口咽部、喉咽部三部。咽的主要功能是完成吞咽这一复杂的反射动作。

　　(3)食管：食管是一长条形的肌性管道，全长约25～30厘米。食管有三个狭窄部，这三个狭窄部易滞留异物，也是食管癌的好发部位。食管的主要功能是运送食物入胃，其次有防止呼吸时空气进入食管，以及阻止胃内容物逆流入食管的作用。

　　(4)胃：分胃贲门、胃底、胃体和胃窦四部分，胃的总容量约1000～3000毫升。胃壁粘膜中含大量腺体，可以分泌胃液，胃液呈酸性，其主要成分有盐酸、钠、钾的氯化物、消化酶、粘蛋白等，胃液的作用很多，其主要作用是消化食物、杀灭食物中的细菌、保护胃粘膜以及润滑食物，使食物在胃内易于通过等。

　　胃的主要功能是容纳和消化食物。由食管进入胃内的食团，经胃内机械性消化和化学性消化后形成食糜，食糜借助胃的运动逐次被排入十二指肠。

　　(5)十二指肠：为小肠的起始段。长度相当于本人十二个手指的指幅(约25～30厘米)，因此而得名。十二指肠呈C型弯曲，包绕胰头，可分为上部、降部、下部和升部四部分。其主要功能是分泌粘液、**胰消化酶和胆汁的分泌，为蛋白质的重要消化场所等。



乙状结肠移行至直肠逐渐失去结肠的特征，继后直肠腔显著扩大部分称为直肠壶腹。在壶腹内大多有3条螺旋形半月状的粘膜皱襞，称直肠瓣。直肠瓣由粘膜、环肌和纵肌共同构成，向腔内突入。最上的直肠瓣位于直肠、乙状结肠交界部，距**约11.1cm，位于直肠的左壁或右壁上，偶尔该瓣可环绕肠腔1周。中间一条是3个瓣中最大的一条，其位置较固定，距**8.5～9.6cm，相当于腹膜反折平面，该瓣内部环肌较发达，位于直肠壶腹稍上方的前后侧壁。最下一个瓣位于中瓣的稍下方，位置最不稳定，一般位于直肠的左侧壁，距肛缘约6.2cm，当直肠充盈时，该瓣常可消失，而排空时较显著，直肠检查时，可触及此瓣，易误认为新生物。直肠瓣有使粪块回旋下行、使粪便压力均等和使粪块得到支持的作用。


直肠柱也叫肛柱，为直肠壶腹内面垂直的粘膜皱襞，有6～10条，长1～2cm，宽0.3～0.6cm，儿童比较明显。直肠柱是**括约肌收缩的结果，当直肠扩张时此柱可消失，各柱的粘膜均有***的动、静脉和肌组织。直肠柱越向下越显著，尤其是左壁、右后、右前壁最明显，柱内静脉曲张时，常在以上三处发生原发性内痔，亦称母痔区。

肛管是消化道的末端，在直肠之下，其外口为**。肛管被内、外括约肌和提肛肌所包绕，是连接直肠和**的肌性通道。平时管腔紧闭成前后纵裂，粪便通过时，被扩张成管状，管径可达3～4cm。因肛管向下向后与直肠成90°至100°的角度(称直肠角或肛直角)，故肛管后壁比前壁稍长。肛管皮肤特殊，上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊。

　　肛管有解剖学肛管和外科学肛管之分。解剖学肛管指齿状线至肛缘的部分，成人平均长2.5 cm。外科学肛管指肛缘到肛管直肠环平面的部分，成人平均长4cm，Shafik则将外科肛管的上缘至齿线的肠端称为直肠颈，将解剖肛管称为固有肛管，此分界法具有较大的临床意义。外科学肛管有4个界限：(1)**缘，平常也叫**口，是消化道最低的界限。(2)括约肌间沟，即肛白线，在**缘与齿线之间，距肛缘约1cm，正对内、外括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸到**内括约肌和**外括约肌皮下部之间有一个凹陷的沟，即括约肌间沟。(3)齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距肛缘约2.5cm有一环锯齿状的线叫齿线。齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮，叫**梳。(4)肛管直肠线，在齿线上方约1.5cm。**指诊时所触及坚硬的肌肉环，上缘即是肛直线的位置。

　　肛管对**功能有重要作用，并容易发生一些疾病，因此肛管在肛肠病学上十分重要。


8  下消化道由空肠、回肠和大肠组成。

(1)空肠、回肠：空肠起自十二指肠空肠曲，下连回肠，回肠连接盲肠。空肠、回肠无明显界限 ，空肠的长度占全长的2/5，回肠占3/5，两者均属小肠。空肠、回肠的主要功能是消化和吸收食物。

　　(2)大肠：大肠为消化道的下段，包括盲肠、阑尾、结肠和直肠四部分。成人大肠全长1.5米，起自回肠，全程形似方框，围绕在空肠、回肠的周围。大肠的主要功能是进一步吸收水分和电解质，形成、贮存和排泄粪便。



“三多一少”是糖尿病的典型症状，即多饮、多食、多尿和体重减少。
    具体表现为容易饥饿，贪吃，并在下一餐到来之前就饥饿难耐，经常伴有乏力、多汗、心慌、发抖等症状。由于糖代谢的障碍，虽然吃得很多，但细胞无法利用葡萄糖产生能量，过高的血糖还会导致细胞脱水，这就造成了体重减轻，消瘦乏力。
    人体为了排除过高的血糖，会增加尿量，糖尿病病人的排尿次数和排尿量会显著增加，同时病人会大量饮水补充损失的水分。
    以上这些症状也可能出现在其它疾病中，譬如尿崩症病人也会有多尿和多饮，甲亢病人也会出现多食、疲乏无力、体重减轻等症状。 也有些糖尿病病人由于病情轻重、个体差异等因素的不同，不一定会出现“三多一少”的症状。


16  呼吸道传染病

  水痘：由水痘-带状疱疹病毒（VZV）所引起的急性呼吸道传染病。-------水痘是原发性感染，多见于儿童，临床上以轻微和全身症状和皮肤、粘膜分批出现迅速发展的斑疹、丘疹、疱疹与结痂为特征。-----麻疹概述 : 麻疹（Measles;Rubeola）是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床特征为发热、流涕、咳嗽、眼结合膜炎、口腔粘膜斑及全身皮肤斑丘疹 什么是流行性感冒 流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。临 床特点为急起高热，全身酸痛、乏力，或伴轻度呼吸道症状。该病潜伏期短，传染性强，传播迅速。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型流感威胁最大。


19  类风湿性与风湿性关节炎

风湿性关节炎属中医学痹症范畴，是气血为病邪阻闭所引起的疾病，乃人体肌表经络遭受风寒湿邪侵袭，流走经络，致气血不和，闭塞不通引起筋骨、肌肉、关节等处的疼痛、痠楚、重着、麻木和关节肿大、屈申不利。或由风邪外袭湿热流注经络而致关节红肿热痛、发热、口渴、皮下出现小结等症状；此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阴寒水用事之月，或凝水之地，劳力之人辛苦过度，触冒风雨、痹从外入。本病常侵害儿童与青年，初次发作多在5-20岁之间，急性发作，常在秋冬之际或早春季节。潮湿、寒冷、气候急剧变化，乳蛾肿痛等常为本病诱因。临床表现；典型者多表现为游走性的多关节疼痛。常由一个关节转移到另一个关节。常对称累及膝、踝、肩、肘、髋等大关节。局部表现为关节红、肿、热、痛，亦可只限于一、二个关节，无红、热、等症。发作时有发热，大量出汗，面色苍白，体重减轻等症状。不典型者仅有关节痠痛，而无红肿灼热，急性症状消退后关节完全恢复正常。经常反复发作，病程緾绵，并可侵犯心脏，但关节不畸形，为风湿性关节炎。



类风湿性关节炎是一常见的慢性多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病。本病任何年龄均可发病，以25-55岁最常见，女性发病高于男性。我国根据人群普查，成人的患病率为0.4%。本病属中医痹症范畴。亲机体先天禀赋不足，正气亏虚，腠理不或加以七情内伤，劳倦过度，或病后、产后机体防御功能低下、腠理空虚，卫外不固、风寒湿热之邪乘虚而入，痹阻于肌肉、骨节、经络之间，使气血运行不畅而成本病。或环境潮湿、营养不良及创伤等均与本病发生有关。

　　本病一般起病缓慢、大部分患者初起先有乏力、疲劳、体重减轻、手足发麻，自后关节疼痛、僵硬、皮色潮红、按之温热、关节肿大渐渐显著，日久腿胫肌肉萎缩。全身伴有低热，食欲不振，病情逐渐进展，全程可达数年之久，时轻时重。发病急骤者，一次发作后可数月年后暂无症状，日后再行反复发作。引起关节畸形，僵硬不灵活，而致残废，最常累及的关节为手指、掌、踝、腕、膝等部，且对称发作案，手指关节累及时常呈梭形肿大，受累关节较多者，常不能动弹，终日不离被褥，影响日常生活活动为类风湿性关节炎



21  风湿热

是儿科常见的危害学龄期儿童生命和健康的主要疾病之一，其病变是全身性结缔组织的非化脓性炎症，主要侵犯心脏和关节，其它器官如脑、皮肤、浆膜、血管等均可受累，但以心脏损害最为严重且多见。有时首次发作即可使心脏受损，反复发作可使三分**的病儿遗留慢性心瓣膜病。 诊断说明:』　　 【诊断】风湿热的诊断主要依靠综合临床表现。主要表现包括心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、皮下结节及环形红斑。心脏炎的诊断应具有以下四点之一：①新出现有意义的杂音，如心尖部收缩全期杂音或舒张中期杂音；②心脏增大；③心包炎；④心力衰竭。次要表现包括发热、关节痛、心电图Ｐ-Ｒ间期延长、血沉增速，Ｃ反应蛋白阳性或白细胞增多，既往有风湿热史或有风湿性心瓣膜病。 　　 Jones诊断标准沿用迄今，对诊断急性典型的风湿热比较满意。但近年来风湿热的临床表现不典型，轻症或呈隐匿性经过者不少，采用Jones标准易致漏诊。另一种观点认为此种标准特异性不强，当主要条件缺如，靠次要条件诊断，可使病毒性心肌炎及其他结缔组织病误诊为风湿热。因此，目前认为Jones标准是诊断风湿热的线索，但不能机械搬用，要对临床资料进行全面分析，才能减少漏诊和误诊。我国有的报告提出，若为单纯的舞蹈病，可做为风湿热的依据。以环形红斑，皮下结节为主要诊断指标时，应注意排除其他疾病；诊断风湿性心脏炎时，应排除病毒性心肌炎；诊断为风湿性关节炎时，必须排除其他关节病、结缔组织病、感染性心内膜炎、感染所致的感染过敏关节炎和结核过敏引起的关节痛。 『鉴别诊断:』　　 【鉴别诊断】 　　 发热方面 应注意与结核病或其他慢性感染相鉴别。在风湿性心瓣膜病患儿有不规则发热应注意鉴别是风湿热复发或并发感染性心内膜炎所致。 　　 链球菌感染后状态（链球菌感染后综合征）与不典型风湿热易于混淆。前者是在扁桃体炎或上感后出现低热、关节痛、ＡＳO滴度升高、血沉中等度增快，心电图可有一时过早搏动或轻度ＳＴ段及Ｔ波改变，但无明显杂音，在应用青霉素或加用小剂量强的松后很快恢复正常，以后也不再复发，与风湿热不同。 　　 心脏方面 首先应注意排除心脏功能性杂音。此处杂音多见于学龄儿童，位于胸骨左缘３～４肋间或心尖内侧，一般为Ⅱ级，个别可达Ⅲ级。特点为音调较高，偶可呈乐响性，只限于收缩早中期，传导不广泛。其次应注意与先天性心脏畸形相区分，如先天性二尖瓣关闭不全，部分房室通道等。后者一般都在婴幼儿时期即发现杂音，鉴别并不十分困难。由于病毒性心包心肌炎在近年来有增加的趋势，使不典型风湿性心脏炎诊断上更复杂。前者常有一明显的病毒性呼吸道感染史，很快即发现心脏方面的异常，但无明显杂音，而且心律异常较为多见。风湿性心包炎尚须与结核性心包炎相鉴别。另外，左房粘液瘤可出现与风湿热及风湿性心脏病相类似的临床表现，但超声心动图检查可探得左房异常回声团可资鉴别。**肌、腱索断裂，**肌功能不全，二尖瓣脱垂均可引起二尖瓣关闭不全，后者超声心动图可以鉴别。 　　 关节方面 须与类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结核性风湿病（Ｐonceｔ病）、白血病、血友病关节腔出血、波状热、血清病、感染后关节炎和化脓性关节炎鉴别。 　　 与幼年类风湿病的鉴别有时比较困难。应注意下列情况多见于类风湿病：①不规则高热常呈弛张热型，临床一般情况尚可，与体温不相称；②侵犯小关节较多，很少呈游走性，经过一定时间可引起关节畸形，手指受累常呈梭状变形；③很少侵犯心脏，心瓣膜病更为少见。 　　 结核性风湿病有以下特点：①有结核病灶，常为原发综合征或支气管淋巴结结核；②结核菌素试验强阳性；③皮肤改变以结节性红斑多见，④可伴有疱疹性角膜结膜炎。 　　 与其他结缔组织病的鉴别 如系统性红斑狼疮、皮肌炎等，可参阅有关部分。 　　 关节痛应与生长痛及关节过度活动综合征鉴别 生长痛常见轻重久暂不等、原因不明的下肢疼痛，多见于３～５岁幼儿，疼痛位于双膝及其附近的肌肉，偶或位于大腿或双踝部，于晚间或入睡后发生，持续数分钟或数小时，经**可减轻，可迁延数年自行缓解。 　　 关节过度活动综合征病因不明，可能与遗传有关。关节肌肉疼痛多在下肢，双膝痛多见，运动后明显。患儿有关节松弛表现：肘、膝关节过度伸展，手指过度背屈或掌屈及伸膝向前弯腰手掌可触地面。幼年时常有习惯性肩关节脱臼。大部分患者随年龄增长症状逐渐好转。 　　 舞蹈病的鉴别 须与习惯性痉挛区别，后者是单一动作的重复，分散患儿注意力时可使痉挛消失。手足徐动症的动作较慢，一般仅限于四肢。家族性舞蹈病病程是进行性加重，易于区别。 　　 皮下小结的鉴别 在小儿时期偶见良性非风湿性皮下小结，可见于头皮、肘部、前胫部及手足等处，其病理变化包括中心的纤维样坏死和四周的组织细胞和单核细胞浸润。这种小结自然消失，也可复发，一般经过数月甚至数年之后不再发生。患者除小结之外没有任何结缔组织病的症状，其血清的抗核抗体和类风湿因子试验都是阴性。不需任何治疗。




24  水 肿

组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。局部水肿常由于毛细血管渗透性增加（如炎症反应），全身性水肿容易在组织比较疏松以及身体最低的部位出现，严重时可在胸腹腔内出现积液。

　　水肿产生的机理目前尚有争论，主要的因素有：钠和水的异物潴留：毛细血管滤过压升高；毛细血管渗透性增高；血浆胶体渗透压降低，淋巴回流受阻；组织压力降低。其中主要的病理生理学基础是钠和水的异常潴留。

　　一、常见病因

　　（一）心原性水肿 各种心脏病发生右心衰竭时可出现水肿，水肿首先出现在身体最低部位，如下肢、臀部、背部等，严重时可引起全身水肿。

　　（二）肾原性水肿 肾小球肾炎、肾病综合征等均可出现水肿。水肿首先出现在眼睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。

　　（三）肝原性水肿 如肝硬化时，由于门静脉压升高或肝功能不全引起低蛋白症时，可出现水肿。其特点为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢明显。

　　（四）营养不良性水肿 主要由于低蛋白血症引起血管内胶体透压降低所致。常发生于摄食不足，肠道吸收障碍、慢性消耗性疾病等。此外，维生素B1缺乏症，也是产生水肿的附加因素。

　　（五）特发性水肿 女性多见，水肿可出现在眼睑及下肢，其发生原因：

　　1．部分病人由于直立时交感神经兴奋不足，导致脑部供血不足，通过容量感受器反射地引起醛固酮分泌增加所致，常伴有其它神经衰弱症状。

　　2．部分女性于经前7－14天出现，月经来潮后消退、可能与性激素功能失调有关。

　　（六）其他 如结缔组织疾病所致铁水肿（硬皮病、皮肌炎）药物（肾上腺皮质激素、甘草等）所致的水肿；内分泌疾病所致水肿（如粘液性水肿）。

　　二、问诊要点

　　水肿发生的时间与出现的部位，肾原性水肿多在眼睑开始，晨起较重；心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原性水肿多由腹水开始。

　　水肿病人应询问有关心脏、肝脏、肾脏等病史；营养与进食情况；女性病人的月经史；水肿减轻与加重的因素；水肿与**、活动、尿量的关系等。

鉴别点
心原性水肿
肾原性水肿

开始部位
从足部开始、向上延及全身
从眼睑、颜面开始而延及全身

发展快慢
发展缓慢
发展迅速

水肿性质
比较坚实，移位性小
软而移动性大

伴随症状
伴有心功不全病症：如心脏增大，心杂音、肝肿大、静脉压升高等
伴有其它肾脏病病症：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等