[07消化征文055]胃手术后期要警惕残胃癌

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        年前，我遇到一例患者，男，45岁，上腹部隐痛月余，加重一周。患者一月前无明显诱因出现中上腹部隐痛，时有恶心呕吐，自己不规律地服些胃药，未见明显效果；一周前加重，为持续性隐痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，时有咖啡样液体。病程中，精神尚可、饮食差、睡眠尚好，大便呈暗黑色，每日1～２次，小便正常；体重较前有所减轻。自诉10年前因“胃穿孔”行胃次全切除；术后一般情况尚好；平素体质一般，否认“肝炎，结核”等传染病史；无烟酒嗜好史。无肿瘤家族史。体检：体温:36.9。C ，脉搏:90次/分, 呼吸:21次/分.  血压: 120/180mmHg发育正常，贫血貌，体形消瘦；全身皮肤无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，中上腹可见手术疤痕，上腹部压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音稍亢进。余检查（一）
         辅助检查：Hb ８５g／L；WBC 6。7×109／L；大便常规（一）；潜血（十）；小便常规正常。

        因患者10年前有胃穿孔手术病史，所以考虑为：1、胃切除后综合症 2、吻合口溃疡出血伴狭窄 3、胃溃疡复发伴出血，并给予治疗 。

         第一天、第二天治疗：静滴奥美拉唑、阿莫西林、庆大； 口服药 吗丁啉、果胶铋、雷尼替丁、云南白药；
        治疗二天，患者呕吐有所好转，但其它症状效果不明显。隧让患者去县医院作胃镜检查。谁知患者去了城关医院，因城关医院还没有胃镜，此院大夫力劝患者做了彩超，彩超示：胆囊炎；慢性胃炎。

         第三天、第四天治疗：静滴 奥美拉唑、头孢哌酮、庆大；口服药  熊去氧胆酸片、果胶铋、吗丁啉、云南白药。
          这两天按胆囊炎及胃溃疡出血治疗，效果还是不佳，遂再次让患者去县医院做胃镜；胃镜报告提示：残胃Ca待排。最后病理结果：残胃癌（腺癌）。之后患者去三甲医院行残胃癌根治手术，现身体状况良好。
         这是一例典型的残胃癌患者，由于本人才疏学浅，从开始到最后也没有考虑“残胃癌”这个病。

         一、分析：残胃癌是指因胃，十二指肠溃疡等良性疾病作胃大部分切除术后剩余下来的小部分胃发生的癌变．据观察证实，残胃的胃癌发生率比正常胃高3倍．残胃癌一般在良性消化性溃疡手术5～10年后发生的。绝大多数残胃癌均发生于术后10年以后，间歇时间愈长，发病率愈高。残胃癌早期无特异症状，易误认为是“胃切除后综合症”或“溃疡病复发”等良性病变，而延误治疗。
       导致残胃癌病变的机理：1．胃大部分切除后，胃泌素分泌少，胃内持续低酸，胃里细菌过度生长，硝酸盐能转化为硝胺类，容易使胃粘膜发生癌变；2．在胃肠交界的幽门处，存在幽门括约肌，它就象一个闸门，平时它紧闭着，一是防止胃内还没有消化好的食物进入十二指肠；另外还可以防止另一侧的肠液、胆汁等逆流入胃，保护胃的酸性环境。做胃次全切除时，常将这一区域切除。没有了闸门，肠液、胆汁以及某些毒素就可以反流入残胃里，吻合口处浸泡在有**性的碱性肠液中，渐渐发生炎症----萎缩性胃炎----癌前期病变----癌变；3．残胃容易发生吻合口溃疡，进而导致癌变。

       二、经验教训：
       1．凡胃手术后期的患者，一旦出现胃部不适症状，最起码要想到残胃癌这个病。
       2．一定要了解残胃癌的主要临床表现，如上腹痛、贫血、体重减轻、吞咽困难、复发性呕吐、出口的梗阻或胃肠道出血等。
       3．主要的辅助检查是胃镜，或胃肠钡餐，切不要做胃肠彩超，以防误诊。
       4．要拓展自己思维，不要主观臆断而造成误诊误治。

[ 本帖最后由 tangshaoyun 于 2007-5-10 19:28 编辑 ]

医**者

我是一个年轻的消化科医生，浅谈有什么差错不足之处，敬请谅解，如果我碰到此病例，考虑如下：
１.首先考虑这是一个＂上消化道出血＂患者，至于出血的原因，考虑如下可能：1.吻合口溃疡 2.残胃癌 3.残胃溃疡
2.依据如下：1.患者，男，45岁，2.此次因“上腹部隐痛月余，加重一周。”入院。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，时有咖啡样液体，大便呈暗黑色，每日1～２次，体重较前有所减轻。3.患者10年前有胃穿孔手术病史。4.入院时查体：贫血貌，体形消瘦；腹软，上腹部压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音稍亢进。 5.辅助检查：Hb ８５g／L；WBC 6。7×109／L；大便常规潜血（十）。
3.鉴别诊断：主要对于出血原因的鉴别：为什么首先考虑吻合口溃疡的可能性大：因为患者有胃大部切除史10年（<15年），此次有上腹部隐痛症状首先考虑此可能。其次，需警惕存在残胃癌：因为患者有胃大部切除史10年，为什么不首先考虑，因为残胃癌一般发生于胃大部切除术后15-20年，且好发于毕2式或Roux-en-Y术后。再次，需考虑存在残胃发生溃疡。
4.治疗上：边诊断边治疗：一方面予以及时查胃镜检查以进一步明确诊断。另一方面予以质子泵抑制剂制酸止血治疗，最好予以流质或半流质饮食。
5.其实选择一项恰当的检查时非常重要的，由于媒体的有些夸大的广告效应，现在在很多老百姓的心中有一个错误的观点，B超可以代替胃镜达到诊断胃部疾病的目的，很多人拒绝胃镜检查，有时候就延误了病情的诊治，其实我 也碰到过好几次，因此这时候作为消化科医生就应该纠正这种错误的观点。

t****n

原帖由 医乃仁者 于 2007-5-10 19:54 发表

                               
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我是一个年轻的消化科医生，浅谈有什么差错不足之处，敬请谅解，如果我碰到此病例，考虑如下：
１.首先考虑这是一个＂上消化道出血＂患者，至于出血的原因，考虑如下可能：1.吻合口溃疡 2.残胃癌 3.残胃溃疡
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谢谢你的指导, 下次估计不会再忘了:victory:

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