前庭康复治疗

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前庭康复训练有助于前庭系统功能的恢复和巩固，早期干预对于提高康复质量是非常重要的
        前庭系统急性损伤后，如果中枢神经系统的代偿功能较差，则患者在缓解期也依然会感到眩晕和不平衡，甚至有些患者会发展成不良的姿态控制以适应需要。实际上这些症状可以通过前庭康复治疗得到缓解。前庭康复治疗（Vestibular Rehabilitation Therapy, VRT）是一种特殊的非药物疗法，目的是通过一系列有针对性的个体化康复训练方案，提高患者的前庭位觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力，调动中枢神经系统的代偿功能，减轻或消除病人的头晕、眩晕症状，防止跌倒，改善患者的生活质量。训练计划应由具有前庭康复专业知识的医师制定，并由经过专业培训的康复师来完成。近几年在美国，系统的眩晕-前庭平衡功能评定和前庭康复训练已经成为成熟的技术，在耳鼻喉科，神经内科、精神科、矫形康复科、运动医学、理疗科和老年病科等很多医学学科广泛开展，以此项技术为基础的平衡中心（Balance Center）也层出不穷。
一、前庭康复的原则
（一）前庭康复机制
         当一侧或双侧前庭器官损伤后可导致失衡感，但经过一段时间后，平衡功能会出现不同程度的恢复。这种现象是由前庭系统本身的特性决定的，包括细胞功能恢复、中枢兴奋性冲动发放率的自发性重建、前庭代偿、前庭适应和前庭习服等。但是代偿、适应和习服形成后，如果功能重组构架比较脆弱，则眩晕会再次发作。前庭康复训练有助于前庭系统功能的恢复和巩固，早期干预对于提高康复质量是非常重要的。
（二）前庭康复基本原则
        广义上讲前庭康复的基本原则是：将患者暴露在能引起眩晕的状态下使视觉信号在视网膜上产生滑动或使身体姿势处于非平衡状态。首先，须确定能诱发出症状的活动或环境状态。其次，考虑患者平衡和步态功能的缺陷。通过对这些**不断的反应，前庭症状或不良适应行为会逐渐改善。康复计划会包含常规锻炼及与年龄匹配的其他健身运动作为治疗完成后的保持方法。
因此，在制订个性化治疗锻炼计划之前必须考虑以下四方面因素（对特殊疾病，如BPPV等，另有针对性较强的康复手法）：
        1）适应性练习：训练目的是提高前庭-眼反射，以此来减少头部运动时物体在视网膜成象的滑动。
        2）习服练习：使用重复头和视觉移动运动来减少由特殊移动诱发的症状。
        3）平衡和步态练习：用于同时提高不同环境中静态和动态平衡能力和步态平衡；这组练习可以很好的与适应和习服练习结合起来，同步进行。
        4）综合条件练习：可以是活动治疗计划的一部分，如一个行走训练计划或打太极等，可在正式治疗完成之后继续的使用，用于保持治疗计划的效果和产生的代偿。
二、病人选择 　　
         大多数眩晕和失衡症状与内耳疾病有关，一般情况下只要正常地进行日常活动就可缓解。但是如果眩晕症状持续时间较长，则大脑会对平衡和视觉输入信息进行适应性的调整，引起较长期的问题，这种病人比较适于进行前庭康复训练。　　
         进行前庭康复治疗前应先进行全面的平衡功能评估， 确定患者是否适于进行前庭康复训练。一般来说，患有下列疾病者可推荐其进行康复训练：良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、迷路震荡、晕动病、慢性平衡失调等。前庭康复计划一般为症状-诱发的过程，关键在于治疗方案要基于患者的临床表现确定。有文献报道，在使用其他方法未见疗效的患者中，有70%经过前庭平衡康复治疗后，平衡功能有了显著提高。以下几点可作为选择病人适应证的参考条件：
（一）按临床症状选择
（1）适应证
a、头部或视觉运动会诱发眩晕；
b、眩晕持续存在且活动可使症状加重；
c、平衡功能评估结果提示有平衡或步态功能失调，伴有或不伴有上面两点；
d、病史和测试结果均支持平衡失调已经处于稳定期。
（2）非适应证
a、眩晕为间断发作且间隔时间少于6-8周，每次持续时间>15分钟，如梅尼埃病、外淋巴漏引起的头晕等；
b、评估治疗期间没有出现出运动及平衡失调，无法确定有针对性的练习方案。
（二）按疾病种类选择
（1）适应证
a、良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV)；
b、单侧或双侧前庭功能失调，如前庭神经元炎、听神经瘤等；
c、梅尼埃病、外淋巴漏、外伤后眩晕、老年性眩晕（多因素引起的失衡）及未能确诊的眩晕等，均为波动性眩晕，在间歇期可采用前庭康复作为辅助治疗；
（2）非适应证
a、低血压性眩晕；
b、药物反应（不包括耳毒性药物）；
c、偏头疼所致眩晕（少数文献报道有一定疗效）；
d、短暂性脑缺血性发作（Transient ischemic attack，TIA）；
另外对于一些有眩晕症状的疾病，如Mal de debarquement 综合征(Mal de debarquement Syndrome，MDDS)、小脑退化、进行性核上性麻痹（如帕金森病）、先天性运动不耐受（除外精神因素）等，目前已有报道提出前庭康复对其也有一定疗效，虽然尚未得到进一步证实，但前庭康复可作为辅助治疗这些疾病的方法。
三、常用的前庭康复治疗方法
          可用于前庭康复治疗的训练方法非常多，这里仅介绍几种典型的方法。
（一）良性阵发性位置性眩晕的康复
        良性阵发性位置性眩晕是一种常见的前庭性疾病，针对它的治疗方法较多。通常确诊后不必急于治疗，可观察一段时间，如未能自行缓解或反复发作再考虑康复手法治疗。多数学者认为本病应首选保守治疗，无效者采取手术治疗。
         Epley手法 患者由坐位迅速变为平卧位，头稍伸出床沿做半悬垂位， 向患侧转头45度，使患耳向下，然后转头90度使健耳向下，保持这个头位回到坐位，头转向正中并含胸低头。每个位置待眩晕消失再到下一位置。
         Semont手法 患者迅速从坐位转到侧卧位，头转向健侧45度，保持一段时间，然后起来到坐位，再向反方向做。
         Brandt-Daroff习服练习 患者迅速向患侧卧位，眩晕消失后保持30秒。然后坐起等待眩晕消失。患者应向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起。整个治疗练习重复10－20遍。每天3次，如果连续2天无眩晕出现，可停止治疗。
         滚木练习（Log roll exercise） 主要用于外半规管BPPV。患者向患耳侧卧—>仰卧位—>向健耳侧卧位—>成脆姿，双耳放膝盖两边，头前倾，保持30秒到一分钟。每天做一到两次，坚持一周。如果无法确定哪侧受累，则可隔一周朝相反方向做一次。
（二）改良Cawthorne-Cooksey训练
          大多数前庭功能有问题的患者都可采用Cawthorne-Cooksey训练。训练内容从简单的眼动到复杂的扔球等，持之以恒的认真训练可以加快功能的恢复。练习时最好有专业人员进行监督和指导，单独训练时，患者应有家属陪同，家属还需同时学习训练方法
卧位
　　（1）眼动，先慢后快。
　　a.先上、后下
　　b.左、右运动
　　c.由远及近注视手指
　　（2）头动，先慢后快，然后闭眼。
　　a.前屈、后伸
　　b.左右转头
坐位
　　（1）眼动与头动（同上）
　　（2）耸肩与转肩
　　（3）前屈拾物
站立
　　（1）眼动，头动，肩动（同上）
　　（2）睁眼与闭眼，从坐位到站位
　　（3）手间传球（动作要在眼水平以上）
　　（4）膝以下手间传球
　　（5）从坐位到站位，同时转身
活动（室内）
　　（1）走过房间，睁眼与闭眼
　　（2）上下坡，睁眼与闭眼
　　（3）上下台阶，睁眼与闭眼
　　（4）进行下蹲和牵张练习
（三）提高姿态稳定能力的训练
         提高姿态稳定性的训练有很多，下面仅举出一种训练模式作为参考：
　　（1） 睁眼直立。
　　（2） 闭目直立。
　　（3） 双脚一前一后站成一条直线（睁眼）。
　　（4） 双脚一前一后站成一条直线（闭目）。
　　（5） 双脚与肩同宽或稍窄一些缓慢行走（睁眼）。
　　（6） 双脚与肩同宽或稍窄一些缓慢行走（闭目）。
　　（7） 双脚走直线（像在平衡木上行走），脚尖保持朝前，缓慢行走（睁眼），注意训练时可在墙边或有扶手的地方进行，防止跌倒。
　　（8） 同上（闭目）。
　　（9） 缓慢行走，同时头缓慢的交替向两侧转到尽可能达到的位置。然后逐渐加速到20次/分钟。
　　（10） 同上（闭目）。
（四）注视练习
          这项锻炼有助于在快而短暂的头动时稳定凝视。
　　（1） 坐于椅上，将食指或纸牌置于鼻前25cm。
　　（2） 转头时注视手指或纸牌。尽量保持视觉清晰。
　　（3） 逐渐增加转头的速度。
　　（4） 重复15—20遍。每日重复2—3次。
         目前比较流行使用仪器进行康复，如动态平衡仪、平衡训练仪等，这些仪器可以提供不同的支持条件，使患者能够进行针对性较强的定量的练习，但是所需费用比较高。对于由于心理因素产生的眩晕应采用脱敏疗法，病态恐惧性位置性眩晕可使用Brandt-Daroff习服练习，其他情况可针对患者产生眩晕的位置进行强化训练。
四、常用的前庭康复治疗方法
        大多数有慢性眩晕和失衡的患者的中枢神经系统都是正常的。因此，如果能给予适当的康复治疗能显著地消除患者症状。
（一）预期效果
         对有明显中枢神经系统异常或双侧内耳功能完全消失的患者效果较差。如果康复治疗是由经过专业训练的医师完成则有效率可达到80%-90%，但内耳波动性病变康复效果不佳，此时应结合药物治疗，这样可以促使中枢神经系统处于稳定状态。许多患者在治疗初期都是先进行药物治疗，然后再进行前庭康复。总的原则是前庭受损后越早进行康复干预，平衡功能恢复的越快、越完全。
（二）效果评估
       患者在前庭康复训练过程中，应定期进行评估，以便随时对康复计划进行调整。评估方法主要有三种：
　　（1） 简单床旁测试检查法，使用Romberg测试、Fukuda踏步试验等测试对患者进行简单的平衡功能评估；二、
　　（2） 量表评定法：如Berg平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）、对于特殊活动的平衡信心量表（Activities-specific Balance Confidence scale, **）、头晕残障调查表（dizziness handicap inventory， DHI）等；
　　（3） 平衡功能评估设备：包括眼震电图仪（ENG）、视频眼动电图仪（VNG）；前庭摇头自旋动试验仪（VOETEQ）；动态视锐检测仪（DVA）；转椅系统（VTS）；动态平衡仪（CDP）等进行评估。
每一种评估方法都有各自的优点和缺点：床旁测试简单易懂，易于操作，但过于粗略，灵敏性低；量表法通常予以量化，便于对照，却又操作相对烦琐；使用仪器测试结果直观，数据充分，但是患者花费较高。总的来说，进行平衡功能评定时，应根据评定的对象、评定的目的、所具有的条件以及评定者的知识结构等综合因素来选择具体的评定方法。

[ 本帖最后由 dnmt 于 2007-4-30 20:58 编辑 ]

d**t

文章不错，请再接再厉，继续出精品，送花香香。

千*

谢谢楼主分享！