产科急诊子宫切除47例临床体会

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在基层医院发生于围生期的产妇大出血，经各种保守方法治疗无效的情况下，急诊子宫切除是抢救病人生命的一种有效方式。我院从1995年1月～2006年1月施此术47例，现将这些病例做回顾性分析。


    1 临床资料


    1995年1月～2006年1月，我院住院分娩总数43207例，急诊子宫切除47例，占总分娩数的0.109%。其中剖宫产7200例，剖宫产后子宫切除40例，占剖宫产数的0.556%，同期的**分娩36007例，娩后子宫切除7例，占分娩总数的0.019%。


    1.1 一般资料 (1)年龄：20～42岁，平均32岁;(2)产次：初产妇20例，经产妇15例，≥3胎者12例;(3)流产、刮宫产史：有流产、刮宫产史21例，有刮宫产史17例;(4)孕周：<37孕周16例，足月孕25例，>42孕周3例，产褥期3例。


    1.2 手术指征 47例；产科急诊子宫切除指征：胎盘植入8例，胎盘粘连2例，前置胎盘6例，胎盘早剥5例，子宫破裂18例，子宫收缩乏力6例，羊水栓塞2例。见表1。表1 47例急诊子宫切除指征18例子宫破裂、10例疤痕破裂、3例产褥期子宫切口破开出血、1例**产后宫颈裂伤延至子宫下段、4例因梗阻性难产致子宫破裂、5例胎盘早剥均并发子宫卒中和（或）凝血功能障碍，出血均在1500ml以上。子宫乏力出血包括剖宫产术后3～5h子宫出血再行子宫切除手术3例。


    1.3 手术方式 44例为子宫次全切除术、3例为子宫全切除术。其中**修补1例，膀胱修补2例。


    1.4 麻醉方式 连续硬膜外麻醉或全麻。


    1.5 出血量与输血情况 出血量>1000ml 25例，出血量≥2000ml 20例，失血性休克40例全部输血。


    1.6 并发症 本组无手术损伤，常见并发症：贫血7例、泌尿系感染3例、腹腔渗血1例、腹壁血肿1例。


    1.7 病理诊断 子宫标本均做病理检查，结果与临床诊断基本相符。


    1.8 孕产妇死亡情况 死亡3例，分别为子宫破裂、子宫卒中、羊水栓塞，出血量多达4000ml。术后紧急抢救无效死于出血性休克、肾功能衰竭、DIC等。


    2 讨论


    胎盘因素是造成难以控制的产科子宫出血的首要原因。其中前置胎盘伴或不伴胎盘植入，胎盘早剥是急诊子宫切除的主要指征。这与人工流产和剖宫产的增加造成子宫内膜受损有关。另外，滥用缩宫素，产程处理不当造成子宫破裂，子宫疤痕裂开是产科子宫切除的另一重要因素。因此，加强计划生育宣传工作，正确处理异常分娩，谨慎使用缩宫素，严格把握剖宫产指征，是降低手术急诊子宫切除率的有效方法之一。


    手术时机的选择：产科急诊子宫切除手术指征：（1）不能控制的产科大出血。（2）严重的宫腔感染。此时产妇多处在休克的状态，在决定手术时，既不能轻率决定，也不能侥幸等等，只能在积极抗休克的情况下，不失时机地进行手术。


    手术方式的选择：手术采用全子宫切除和子宫次全切除两种基本术式。但以子宫次全切除术为多。（1）患者多病情危重，子宫次全切除术术式简单、费时少、止血迅速。（2）受术者多为年轻育龄妇女，做较高部位子宫切除，保留少部分子宫下段，可有少量月经，符合女性生理和心理要求。（3）对子宫下段、宫颈、**壁撕裂者，子宫次切除后，可另行修补。（4）对有DIC、胎盘植入部位过低、子宫次全切除后保留部分仍出血不止者行子宫全切除术。


    手术注意要点：（1）妊娠子宫体积大，输尿管接近膨大的宫颈，在游离膀胱时，应将输尿管向侧方推移以免在处理宫旁血管时误伤输尿管。（2）子宫破裂者往往解剖不清楚，破裂口形状各不同，边缘不整齐，或伴阔韧带血肿，膀胱损伤等，因此术中要仔细查清解剖关系，做到快中不乱。（3）子宫疤痕切口裂开者，子宫次切平面应在原切口下1.5～2cm，切在健康组织下方，既达到止血目的，又有利于残端切口愈合。（4）初产妇胎儿死亡者或要求保留生育功能者，如病情允许，可试行髂内动脉结扎，失败后再行子宫切除。髂内动脉结扎也可以控制子宫切除前的大出血。本组2例行髂内动脉结扎，因术野不清，病情重，告失败。（5）对于子宫卒中伴有凝血功能障碍或严重子宫感染者，关腹前要常规放置腹腔引流管，使腹腔渗血和渗液排出，便于观察术后腹腔内病情。本组1例因术后19h腹胀、腹泻，病人发生心衰，B超复查见：腹腔积液，引导下穿刺：抽出陈旧血液，再次开腹引流，增加了患者的痛苦，延长了痊愈时间。


   作者单位：463800 河南上蔡，上蔡县人民医院