股骨多阶段骨折

安**生

患者男，49岁。车祸伤致右大腿肿痛畸形3小时。查体：生命体征平稳，右大腿肿胀明显，上段及下段成假关节活动，骨擦感明显，疼痛剧烈。患肢末梢血运感觉良好。X线片如下：
请大家讨论：1，手术时间。2，用什么内固定为最佳选择？3，如用加长髓内钉是顺打还是逆打的合适？
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c****2

1，手术时间。答:一周后,现在做完善检查,牵引
2，用什么内固定为最佳选择？答:加长髓内钉
3，如用加长髓内钉是顺打还是逆打的合适？答:逆打合适,顺打远端固定不牢!最好充分扩髓,尽量选择粗髓内钉,近断处要植骨!手术后晚负重!

l****4

个人愚见
1，手术时间。可以急诊做,现在病人都不愿意等待 ,但要备血.
2，用什么内固定为最佳选择？加长带锁髓内钉
3，如用加长髓内钉是顺打还是逆打的合适？我觉得顺打合适,逆打需进膝关节,不利于关节功能恢复,顺打远端可以固定牢的.远端位置可,闭合穿钉愈合还是很快的.

秋*叶

1.手术时间：待肿胀缓解后，大约一周；
2.用什么内固定为最佳选择？加长带锁髓内钉
3.如用加长髓内钉是顺打还是逆打的合适？应该顺打

q****0

同意4楼的治疗

w****i

1.   49岁，应该重视全身情况的检查；有人统计过股骨干在72小时内手术脂栓发生率较高，是否这样，不好说，但是至少说明急诊手术风险大。建议24-48小时后再进行手术。
2.  感觉这个片子在髁上那个比较明显的骨折线远端，关节面近端，好像还有骨折线？如果确实是那样，最好不用顺行加长髓内钉，对远端控制不好。即使没有，顺行髓内钉对远端的控制也不好，较细的针尾存在于宽大的远端髓腔，可以想象，不利于早期膝关节的活动。
3.如果有加长的倒打髓内钉，假如一定要使用单一的一枚内固定物的话，可能比加长的顺行髓内钉更安全。毕竟上段是皮质骨，髓腔相对远端来说较细，适合髓内钉在局部的稳定。但是注意了，上端是粉碎骨折，建议一期植骨促进局部骨折愈合，以防髓内钉在后期出现意外。

w****3

前一段刚做了一例，个人意见：
1.待消肿后
2.髓内针
3.顺打

w****g

1，手术时间。答:一周后,现在做完善检查,牵引或长腿石膏制动我选长腿，因为痛，病人也不会动，护理也方便。
2.用什么内固定为最佳选择？加长带锁髓内钉
3.如用加长髓内钉是顺打还是逆打的合适?顺打,术中准备两块长钢板临时固定用，扩髓注意。没有2块的话，下段骨折容易移位。术中c臂的应用有利于内固定的安放术后在辅助外固定石膏一个半月，床上膝关节锻炼，迟负重，术中植骨

安**生

请大家说说选择顺打或者倒打髓内钉的理由！谢谢！

h***w

股骨多段骨折使用交锁髓内钉固定是很好的适应症。
至于选择顺打还是逆打从片子上看两种固定都能使用，哪种为优就看哪种固定更稳定一些。对于上段的骨折来说，顺打和逆打稳定性无明显差异，因为近折断还有较细的髓腔和坚硬的骨质，无论顺逆均可获得牢固固定。
那么我们就不考虑上段的骨折，假设只有远端一处骨折，用哪一种更好呢？从稳定性来说逆打肯定要好于顺打，顺打时由于股骨远端髓腔宽大，同时骨折平面较低钉尾还需插入一段松质骨内，远折段的固定基本就靠两枚离骨折线很近的锁钉，稳定性不太好，还有一个常见问题是闭合复位穿钉时由于不好控制导针的位置，扩髓穿钉后此部位往往复位欠佳。而逆行穿钉的稳定性则大大增强，首先髓钉膨大的一端在骨折的远折段，还因为穿过骨端较坚硬的骨质和锁钉离骨折线远一些，所以稳定性远较顺行穿钉为好。
至于说对关节的影像我觉得没到影像关节功能恢复的程度，采用和胫骨髓钉相同的切口向上进入关节，靠触摸及透视证实进钉点而不是直视下寻找进钉点，在此情况下对关节的影像不过是一次粗钉进行的关节穿刺，至于开口处的部分软骨损伤由于髁间窝处视同关节外，影像并不大。
综上所述，我认为逆行穿钉优于顺行穿钉。术中注意采用闭合复位穿钉，不要切开也不需植骨，近端碎块可经皮撬拨使其部分复位也可不做处理。

医**奔

看来大家都是搞西医的.学习.

[ 本帖最后由 医路狂奔 于 2007-4-30 21:53 编辑 ]

医**奔

本人有个不太成熟是建议:个人认为用中医保守疗法也可以一试:股骨下段骨牵引加上手法复位、小夹板外固定.

w****i

原帖由 医路狂奔 于 2007-4-30 21:47 发表

                               
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看来大家都是搞西医的.学习.

治疗方式和搞中医或者西医有关？

w****1

觉得消肿后做好一点！
应该选髓内钉，倒打好！

n***n

用长的倒打钉。

小***q

本人基本同意：hs_fw 的观点，此例病例应该选用倒打加长髓内针，因为顺打钉不能使此股骨下段骨折稳定。但是不是所有的股骨下段逆打都比顺打得好 ，只要顺打钉远端锁钉能够牢固固定骨折，顺打要比逆打得好，理由：逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的主要缺点是需要切开膝关节，在直视下找到进针点，因此未受损伤的膝关节往往要受到侵袭，增加关节感染的可能性，从髓内钉孔道流出的髓腔内容物，可以引起膝关节肿胀，继发膝关节内的纤维组织形成，加重膝关节僵硬，导致膝关节功能障碍。

z****s

最近做了一例，片子和楼主的差不多，我们采用的是顺打加长钉，外加石膏坚强外固定（患者在床上很不老实，汗！）效果挺好。

l****o

建议一周后手术，因为多段骨折，再好不要保守治疗。
还是逆行钉比较好，稳定性比较好，膝关节闭合进钉，近段切开复位。术中应用CP机，选好进针点和观察远段骨折端是否移位，这样做对膝关节损伤少，手术后早期功能锻炼，有利于关节功能的恢复。

b****1

1，手术时间。
     外伤后一周左右，不能求急！！前段时间合一个骨科主任医师请教是曾告  诉 我说：骨折病人，特别是车祸所致的，往往会有其他复合伤，行急诊手术比1周后病情稳定后手术风险要大的多。何必急在几天时间？

2，用什么内固定为最佳选择？3，如用加长髓内钉是顺打还是逆打的合适？
      加长带锁髓内钉内固定较好，从第二个片子上看在股骨髁上有比较明显的骨折线，关节面也有骨折线，最好不用顺行加长髓内钉，对远端控制不好。术前还要备长螺钉以固定股骨髁裂隙。

d****8

一般来说，股骨干骨折，中断及以上用的基本上是顺打的；中断以下的顺打倒打的一般都可以的．但交锁髓内钉如何的加长也都是有其适用症的，近折端位置高了，就不怎么适用了，因此，有了重建钉来替代；远折端低位置了，在关节平面５ＣＭ以下也是不适用，国内生产厂家的说明书上也都有明确的建议，我想也不完全是为了万一情况下的责任吧．因此有了倒置钉来替代
单就本案来说，顺打和倒打都可以，如果说顺打不够稳定，那么倒打能保证有多稳定？况且片子上看似乎髁间是有骨折的，建议行ＣＴ确诊再定．若真有骨折，髓内钉是否适合？
本人还有一个想法，要是用髓内钉的话，远端是否可以另外再加上空心钉，这样可以提高稳定性，呵呵～～
一点愚见，学习中～～～

d****8

手术应该已经做了吧，楼主能否将术后片子发上来再讨论哈子～
关注中～:)

小*板

手术时间：以病人的情况稳定后，并注意消肿。
选用内固定？我觉得还是用两个接骨板。从片子上看，远端也是粉碎性骨折。并且很有可能髁间也有骨折（我们作的股骨远端骨折，绝大多数有髁间骨折）。用髓内钉，就算是逆打，有一枚锁钉可能就在骨折线的位置！从这一点，我觉得远端还是用DCS好些，近端也用接骨板固定。
       不知道大家注意没有：膝关节的关节间隙不等宽，而且仔细看胫骨平台还有骨折。该患者的半月板，受伤应该很严重，甚至ACL和PCL可能也受伤不轻哦！所以，我觉得这个病人应该作一个MRI，充分了解清楚关节内情况。可能选用外固定支架好些哦!不过无论哪种情况，该膝关节的功能预后都不会太好。这里推荐一下，将来取内固定时可以考虑用关节镜作关节松解！我们作了一例，效果很好！

z****2

虽然扔了我一个蛋,但是你分析的还是很有见地的.
就楼主的要求,我想补充一下.
本病例能急诊做最好,不能急诊做应在10天以后手术.
像这类手术应在术中用外固定架或股骨牵开器维持力线下进行操作.
尽量在不扩髓的情况下使用最粗的髓内针,双段骨折如果扩髓会造成中间骨段的旋转剥离外骨膜,损伤血供.

小*板

很想知道最后的结果哦，楼主大哥，大家都发这么多讨论了，到底最后用的什么方案，疗效如何、？很想知道哦！！！！

w****6

消肿1周左右后,加长带锁髓内钉,术中最好查下膝关节

9***p

真是太好了!