【病例讨论】消化道出血、休克

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临床病例讨论――消化道出血、休克
病例摘要
患者李××，男，69岁，住院号：4530××。因纳差、乏力4年，呕血8小时、黑便一次于２００２年３月３日入院。病人4年前无明显诱因出现纳差、乏力，渐不能从事体力劳动，并出现活动后头晕、心悸，曾在当地医院诊断为“缺铁性贫血”，给予铁剂治疗好转。2个月前，病人上述症状加重，入我院血液内科，诊断为“缺铁性贫血”、“食管裂孔疝”，予以右旋糖酐铁、白蛋白等治疗，血红蛋白由4.0g/L升至5.6g/L出院。本次8小时前，病人突然出现呕血，呈鲜红色，有血块，量约800ml，并排黑便一次，急入我院。
患者既往有腰背部疼痛史，经核磁检查诊断为椎间盘脱出、椎管狭窄。
入院时查体：T 37℃   P 110次／分   R 24次／分   BP  90/45mmHg，老年男性，神智清晰，精神紧张，全身皮肤、粘膜苍白，无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动正常，双肺未闻及干湿性啰音。心律110次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。神经系统无异常。
辅助检查：血常规示：白细胞7.1×109/L、中性74％、淋巴9.3%、单核16.7%；红细胞2.23×1012/L、血红蛋白67g／L；血小板178×109/L。肝功酶学及胆红素正常，血清总蛋白45g/L，其中白蛋白27g/L、球蛋白18g/L。肾功及电解质检查正常。床旁X线胸片检查正常。腹部B超无异常发现。
入院后诊断为上消化道出血（原因待查），给予输液、全血、应用止血剂、制酸制剂等治疗，效果不明显，患者反复呕吐新鲜血液并有黑便，血压下降，尤其在大量输液、输注全血，血压纠正以后出血更为明显。在给予插胃管持续胃肠引流过程中，患者再次呕出大量新鲜血液，并伴血压下降、意识模糊。胃肠引流出少量咖啡色液体。患者由于呕血不断，血红蛋白进行性下降，16h内共输注全血2400ml，血压仍维持不够理想。为尽快明确诊断，指导治疗，组织了多学科专业进行会诊。并于3月4日1pm进行了选择性血管造影术，示胃左动脉、胃网膜右动脉供血区血管网较多，但未见造影剂外溢，均给予栓塞，胃右动脉未显影。栓塞治疗后呕血性质不变。又于3月5日10am行急症胃镜检查，进镜35cm达贲门，见粘膜覆盖新鲜血迹，右侧壁有一0.3cm的粘膜内陷，胃腔和十二指肠球部可见少量血液，未见明显溃疡，据此考虑病人的出血部位比较靠上。为明确出血部位及有效止血，与患者家属交待病情并商议后，决定手术探查。
讨论内容：
1、本例的诊断及鉴别诊断
2、几个主题内容
⑴消化道出血的诊断和鉴别诊断
⑵消化道出血与贫血
⑶选择性血管造影术在出血性疾病中的应用（适应症、禁忌症及临床意义）
⑷消化道出血的手术探查
⑸失血性休克的成分输血
⑹低血容量性休克的治疗

[ 本帖最后由 郭三 于 2007-5-26 00:08 编辑 ]

唐*

诊断：1 上消化道出血，失血性休克；
            2 食道裂孔疝。
鉴别诊断：支气管扩张大咯血，但根据患者症状可排出。
                  胆道的出血
输血：选择输全血。
低血容量性休克的治疗：补液，输血，及时找出病因，积极治疗原发病灶。

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消化道出血是临床上常见的疾病，习惯上将食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道等部位的出血称为上消化道出血；空肠、回肠和大肠出血被称为下消化道出血。
    上消化道出血必有黑便，多为柏油便。大量出血时，也可排出暗红色大便，甚至呈鲜红色大便。还可伴有呕血，多呈咖啡色或黑褐色，出血量较大时，血液在胃内滞留时间短，则呈暗红色血块或鲜血，如肝硬化食管静脉曲张破裂出血。下消化道出血主要表现为便血。一般来说，病变位置越低，出血量越大，出血速度越快，便血颜色越鲜红；反之，病变部位高，出血量较少，速度慢，在肠道停留时间长，大便也可呈黑色。此外，**直肠的病变导致的便血，多不与粪便相混，而附于大便表面，或便后滴血，若大便表面带血同时有大便形状变细，应警惕有直肠癌的可能性。
      根据出血时间和出血量，一般又分为：仅用化验方法证实大便潜血阳性而无明显临床症状的慢性隐性出血，有呕血和(或)黑便而无循环障碍症状的慢性显性出血，伴有循环障碍症状的急性大量出血。
     慢性隐性出血患者因无明显呕血或黑便而不易被识别，有些患者因慢性隐性失血出现头晕、乏力、心悸和面色苍白等症状，而长期被误诊为心、脑血管疾病或血液系统疾病，被错误治疗。急性大量消化道出血患者有典型的呕血、黑便或便血症状，一般容易识别。但对未出现呕血和黑便的病人突然出现的头晕、无力、口渴、虚汗、心慌、恶心等症状时，应警惕有急性消化道大出血的可能，应立即到医院就诊，以免贻误最佳治疗时间。
      应与其他部位的出血进行鉴别。呼吸道出血在医学上被称为咯血，此时血液呈鲜红色，或是伴有痰中带有血丝或有气泡和痰液，常呈碱性，病人有呼吸道病史和呼吸道症状。而呕血多数呈咖啡色，混有食物，呈酸性，病人有消化道病史和症状。鼻腔、口腔疾病出血时，血液也可从口腔流出，或者血液被吞下后出现黑便，但可根具有无口腔和鼻咽部疾病病史加以识别。此外，还应与口服铋剂、骨炭、铁剂等引起的黑便相鉴别，此类黑便颜色较消化道出血颜色浅，大便潜血实验阴性。还应注意，食用动物肝脏、血制品和瘦肉以及菠菜等也可引起黑便。

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病历书写有问题，真不知道这种病历怎么用。