颅内血肿的微创治疗

周*龙

颅内血肿（外伤性或高血压脑出血）的微创（YL－1微创穿刺针）治疗，哪些由神经外科给予穿刺或开颅手术治疗好？哪些可以由神经内科给予穿刺治疗好？有什么理由？是否能够从血肿量，部位，意识，功能等方面谈谈。望各位同仁广而言之。:handshake :time: :handshake
    现在我院出现两家抢病人的情况，急需这方面的资料！

[ 本帖最后由 周洁龙 于 2007-4-27 20:13 编辑 ]

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脑出血的病人早期治疗:1.内科保守治疗,2.手术:微创或开颅手术.自发性脑出血的,属急性脑血管意外,常见的病因有高血压,脑血管畸形,动脉瘤等.是否手术,取决于有无意识障碍,定位体征,出血的量,速度,部位,占位效应,结合脑出血的分级综合分析.
我们有位病人,自发性脑出血,右额叶,量达55ML,血压不高,神清,无定位体征,没有手术,而予内科保守治疗,一个月后病灶明显吸收好转出院.有的脑干出血5ML,深昏迷预后差.基底节区出血的,有占位效应,定位体征,无昏迷的,微创效果也挺好的.
对于有手术指征,病情有可能继续恶化进展的,意识障碍较明显的,最好收神经外科,以做好术前准备.脑外科强调的是动态观察病情变化,对于生命体征,神志,瞳孔的监测很重要.对于能内科保守治疗的,神内神外都行吧.

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典型的脑出血（ICH）的表现是突发局灶神经功能缺损，病程几分钟到几小时，伴随头痛、恶心、呕吐、意识水平下降和血压升高。自发性ICH的症状、体征发展迅速，需快速分诊救治。血进入脑组织可产生压迫，由于重要的深部脑结构受压或扭曲，以及ICP增高，可导致死亡。ICH的结果及死亡率取决于出血的部位和出血量，特别是血肿的大小（直径或体积）--根据CT测量结果；意识水平（GCS评分）；CT影象（如，出血引起的脑室扩大、继发性脑积水）。 最恰当的处理措施是防止继续出血；降低ICP；在许可的情况下及时外科减压。大的脑内或小脑血肿常需外科干预。CT扫描用作鉴别诊断。如果脑水肿导致昏迷，脑室引流管的置入可能挽救生命。

高龄和高血压是ICH最重要的危险因素。持续高血压导致的动脉和小动脉的病理生理改变一般认为是ICH最重要的原因。脑淀粉样血管病作为老年人脑叶出血的原因也日益增多。其他ICH的原因包括血管畸形、动脉瘤破裂、凝血障碍、使用抗凝药和溶栓药、脑梗死后出血、脑肿瘤出血和***。

ICH病人睡醒时出现症状占15%。大约50%意识水平下降，在缺血性卒中不常见；40%出现头痛，相比较缺血性卒中病人为17%。呕吐是一个重要的体征，特别是大脑半球血肿。在哈佛卒中数据库中，49%的幕上ICH病人呕吐，而颈动脉缺血病人2%，SAH病人45%。呕吐是后颅窝各种类型卒中病人的常见症状。；90%的病人血压升至很高水平；约6%～7%的病人发生癫痫，脑叶比深部出血更常见。

一、 诊断：
（一）建议：
1、 ICH经常是引起早期神经功能恶化的临床急症。急性卒中病人呕吐、早期意识改变、血压突然升高提示脑出血。
2、 对怀疑脑出血的病人推荐CT检查（Ⅰ级证据，A级推荐）。
3 、所有需手术治疗，出血原因不明的病人（特别是临床情况稳定的年轻、血压正常者）需做脑血管造影（Ⅴ级证据，C级推荐）。
4 、老年高血压病人出血位基底节、丘脑、小脑、脑干，而且CT未提示结构损伤者不需血管造影。大部分老年病人深部脑室铸型、再出血率高，不适宜血管造影（Ⅴ级证据，C级推荐）。脑血管造影时机，取决于病人临床情况和神经外科医师判断手术紧急程度。
5 、MRI和MRA有助于筛选是否需做血管造影的病人，对血压正常的脑叶出血病人，有助于寻找血管畸形（Ⅴ级证据，C级推荐）。影象学可诊断颅内动静脉畸形。CT平扫敏感度低，可表现为钙化和低密度；注药后增强。MRI敏感度高，T1、T2加权像呈现不同的流空影，含铁血黄素提示既往出血。MRI可明确AVM部位和层面的详细信息，有助于治疗参考。MRA虽无创、有一定参考价值，但不能详尽显示血管团内动脉瘤、供血动脉瘤、静脉引流方式的全面资料、颅内动静脉畸形血管团的细微特点。动脉血管造影是显示动脉、静脉的"金标准"。
6 、建议MRI和全脑4支血管造影，以了解AVM的详细解剖情况。
（二）诊断内容：
1、判断有无出血：
判定有无脑出血，也就是从临床上鉴别脑出血与脑梗死的可靠方法是头颅CT扫描，CT上表现为高密度，CT值为75～80Hu。
2、出血量的估算：
出血量估算的方法有很多，适合临床使用的是多田氏公式。根据CT影象，计算方法如下：
出血量（ml）≡0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数
3、CT检查可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等。
4、脑出血的病因诊断：
脑出血的病因多种多样，要尽可能做出病因诊断，以有利于治疗。下面给出常见病因的诊断线索。
（1）高血压性脑出血：
①　常见部位是豆状核、丘脑、小脑和脑桥。
② 急性期极为短暂，出血持续数分钟。
③ 高血压病史。
④ 无外伤、淀粉样血管病等其他出血证据。
（2）脑淀粉样血管病：
①　老年病人或家族性脑出血的年轻病人。
② 出血局限于脑叶。
③ 无高血压史。
④ 有反复发作的脑出血病史。
⑤ 确诊靠组织学检查。
（3）抗凝剂导致的脑出血：
①　长期或大量使用抗凝剂。
② 出血持续数小时。
③ 脑叶出血。
（4）溶栓剂导致的脑出血：
①　使用抗凝剂史。
② 出血位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。
（5）瘤卒中：
① 脑瘤或全身肿瘤病史。
② 出血前有较长时间的神经系统局灶症状。
③ 出血位于高血压脑出血的非典型部位。
④ 多发病灶。
⑤ 影象学上早期出血周围水肿和异常增强。
（6）***和药物滥用导致的脑出血：
① ***滥用史。
② 血管造影血管呈串珠样改变。
③ 脑膜活检的组织学证据。
④ 免疫抑制剂有效。
（7）动静脉畸形出血：
① 发病早，年轻人的脑出血。
② 遗传性血管畸形史。
③ 脑叶出血。
④ 影象学发现血管异常影象。
⑤ 确诊依据脑血管造影。
二、一般治疗：
1、 最初的治疗是保持气道通畅、呼吸和循环功能稳定。确定局灶神经功能损伤，注意外部创伤征象，检查是否合并褥疮。同时控制血压、高颅压、液体治疗、预防癫痫、控制体温。
2 、支持治疗：全面护理、监护。开放气道，纠正呼吸、循环，必要时气管插管。
3 、保持呼吸道通畅和稳定血压：通过血氧饱和度和动脉血氧分压测定发现有缺氧证据时，要给予吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。
4 、合理使用降压药：在发病3天内不要将血压降低到正常高限（140／90mmHg）。不要马上降血压。虽然血肿的增大与血压的关系还不令人信服，但临床观察表明：认真治疗器质性高血压有利于控制持续出血，特别是：①收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg，30～60分钟重复检查； ②心力衰竭、心肌缺血或动脉内膜剥脱，血压>200/110mmHg者，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。
5 、静脉补液避免脱水。
6、 禁用抗血小板和抗凝治疗。
三、 特殊治疗：
脑内血肿周围的脑组织受压，出现水肿，血肿较大时可引起颅内压增高，使脑组织和脑室移位、变形，重者可形成脑疝。若临床症状逐渐扩大，应多考虑脑水肿周围水肿所致。若症状急剧加重，常因血肿扩大所致。若血肿周围水肿或血肿扩大导致颅压明显升高，静脉甘露醇合用/不用速尿。甘露醇 （0.25 ～ 0.5 g/kg 静点） 输液速度大于20分钟，可以快速降低颅内压，每隔6小时给一次。通常每天的最大量是2 g/kg 静脉内给予40 mg 速尿可以补充应用在治疗那些症状进行性恶化的病人中，但不能用在长期治疗中，并且应监测电解质。
同手术血肿清除相比，ICH后药物治疗（如类固醇激素）对预后无明显益处。ICH预后不良的原因还不十分清楚，特别是脑组织变化导致神经元坏死、血肿周围胶质增生。大多数ICH患者死于颅内压增高或局部占位效应，而这些情况可紧急用药治疗。若患者血肿巨大、同时颅内压增高（ICP）导致昏迷，药物治疗将非常困难。对这类病例，需监测ICP，因为脑自身调节使得CPP、ICP和平均动脉压遵从以下公式：CPP = MAP - ICP。CPP应维持在至少70mmHg水平。有证据表明：30%以上的丘脑血肿或神经节血肿在24小时内增大是由于不断出血所致。这支持了早期手术血肿清除并仔细止血的观点。
四、 脑出血的病因治疗：
1、 高血压性脑出血：
建议：治疗的关键是控制升高的血压，防止再出血。
脑出血常伴慢性持续性高血压或急性高血压。其最常见的脑出血部位：壳核、丘脑、大脑半球脑叶白质、脑干、小脑。急性脑内出血的病人常伴血压的升高，但单纯血压升高不足以诊断高血压性脑出血。其它有助于诊断高血压的证据为：视网膜病变、肾功能不全、左心室肥大。一般来说，高血压证据充分，血肿位于深部脑组织，不需要血管造影。
2、 出血性疾病：
建议：纠正凝血机制紊乱所致的颅内出血。
纠正凝血异常：除非下列原因导致的脑出血，否则不应该使用止血药，使用止血药的情况包括：
（1） 与使用华法令相关的脑出血用冻干健康人血浆和维生素K。
（2）与使用肝素相关的脑出血使用鱼精蛋白。
（3）与使用溶栓药相关的脑出血使用鱼精蛋白和6－氨基已酸。
（4）与血小板功能障碍相关的脑出血静脉输入新鲜血小板。
（5）血友病相关的脑出血静脉输入凝血因子Ⅷ。
凝血机制紊乱是脑出血的少见原因，经常由使用抗凝剂及溶栓剂引起（见表17）。使用抗血小板制剂、抗凝剂及溶栓剂的病人如出现新的局灶神经系统体征、头痛、意识改变应怀疑有脑出血。遗传性或获得性凝血性疾病可导致脑出血，包括XIII、IX凝血因子的缺乏。
颅内出血是口服或非肠道抗凝剂使用过程中最常见的致命并发症。肝素、低分子（LMW）肝素、LMW类肝素在治疗急性缺血性卒中时，可出现梗死的出血性转化、初发脑出血。
对急性心机梗死及急性缺血性卒中病人应用溶栓剂，可有较高的出血或颅内出血危险。抗血小板制剂较抗凝剂颅内出血风险低，但在初级预防及急性期治疗时仍可有出血事件发生。在治疗急性缺血性卒中时，阿斯匹林可增加溶栓药物出血的风险。
如果颅内出血一经诊断，要进行最低限度的凝血功能评估：PT、INR、APTT、血小板计数。检查血型并交叉配血，以备提供特殊的血制品或纠正凝血机能的紊乱。外科手术前应纠正凝血功能障碍。纠正方法见表17。不断监测凝血检验，随时给予纠正并提供必要的血制品、凝血因子。
3 、血管畸形：
（1）临床表现：
可引起局部脑出血的血管畸形包括：毛细血管扩张症、动-静脉畸形、静脉血管瘤、海绵状血管瘤。
除出血的表现外，还可出现反复发作的偏头痛样的头痛、癫痫。大的、高血流的血管畸形还可在头颅或颈部产生血管杂音。除毛细血管扩张症外，其它的血管畸形均可在增强CT扫描或MRI上发现。
（2）手术治疗选择
目前为止，脑AVM治疗方法有四种：显微神经外科、介入血管内技术、放射外科 、栓塞后手术的联合治疗。
① 手术治疗：
若需神外治疗（如小脑出血、急性脑积水），急诊神外会诊。血肿的外科减压是神经外科的特殊指征（如压迫脑干，应立即手术减压），若病情需要，通知神经外科医师。
选择治疗要考虑到利弊。一般来讲，对于Spetzler-Martin I级、II级病变，首选外科手术切除。对于小病灶，由于部位和供血血管解剖情况，手术可能危险性增大，可考虑放射外科治疗。对于Ⅲ级病变，常选择栓塞后手术的联合治疗。对于Ⅳ、Ⅴ级病变，单纯外科手术危险度高，不主张推荐。
②　血管内治疗：
随着技术的进步，介入神经放射即血管内神经外科成为治疗脑AVMs的新方法。漂浮微导管的应用可安全地引导到颅内各血管，并更加准确地释放栓塞物质。
一般来讲，Spetzler-MartinⅡ、Ⅲ级病灶可在术前或放射外科前栓塞。Ⅳ、Ⅴ级病灶不能行栓塞，除非联合其它治疗（手术或放射外科）才能完全治愈病变。但也有例外：伴有静脉阻塞的Ⅳ、Ⅴ级病灶，栓塞是为了减少动脉血流以控制水肿；或者是有"盗血"的患者，栓塞的目的是缓解AVM短路的程度。
③　定向放射外科：
是治疗脑AVMs的一种重要的方法。放射外科的目的是照射AVM的血管产生进行性的管腔闭塞，从而防止出血。受照射的团块皱缩是治愈反应的最后阶段，也是炎症反应的最后阶段。此时AVM血管闭塞、AVM体积缩小。由于是聚焦照射，AVM周围的脑组织的放射剂量很小。
对于手术和血管内介入治疗高危的病变，可考虑放射外科治疗。放射外科对小病灶效果更好；故此方法主要用于小病灶而非大病灶。然而，病变体积并不是唯一决定因素。病灶的部位、患者年龄、症状、血管周围解剖情况也要考虑到。对于可用手术治疗的小病灶（Spetzler-MartinⅠ、Ⅱ级），手术比放射外科危险度小。对于大病灶（Spetzler-MartinⅡ～Ⅴ级），若目标是完全闭塞病灶，可考虑联合放射外科治疗。放射外科和栓塞介入部分治疗大型病灶并不能消除出血的危险。
五 、颅内血肿开颅清除术和微创清除术：
理想的手术治疗ICH的目标是尽可能快而多地清除血凝块，而手术本身引起的脑损伤尽可能小。如果可能，手术也能去除ICH的潜在病因，如动静脉畸形和预防ICH并发症，如脑积水和血凝块的占位效应。
颅骨切开术曾经是ICH的标准治疗方法。主要好处是能充分暴露，清除血凝块。充分的血凝块清除术，能减轻升高的ICP解除血凝块对周围脑组织的压迫。手术范围广泛的弊端在于导致进一步脑损伤，特别是深部出血的病人。除此之外，颅骨切开术清除血凝块的作用远不理想。
清除ICH的技术进展包括：采用立体定向仪进行出血定位、手术中超声检测及改进手术技术。
手术方式：①血肿穿刺抽吸，可以由神经内科医生在病房进行，此种手术可能解除颅高压，但对功能恢复无帮助。② 开颅血肿清除，转神经外科。

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3.1 适应症
掌握好颅内血肿微创穿刺粉碎清除术（以下简称微创术）手术适应症对于治疗是否成功至关重要。外伤性颅内血肿行微创术手术指征和常规开颅不完全一致，需要在病例中进行筛选。总的原则为病情较稳定的硬膜外、硬膜下、脑内血肿、穿刺部位无颅骨凹陷性骨折和严重脑挫裂伤者，可作为微创术的适应病例进行微创手术。此外微创术特别适应于年老体弱、幼儿患者。如本组中，一9月患儿急性硬膜外血肿（血肿量86ml）,行微创术后3天血肿全部清除，痊愈出院，避免开颅手术损伤及风险。考虑如此大血肿而病情相对稳定是由于婴幼儿及老人颅内空间的可调性容积较大的缘故。30ml以下的硬膜外血肿若保守治疗其病程长，行微创术清除血肿可缩短病程，又能极大地减轻病人痛苦；微创术还适用于颅内多发性、迟发性、慢性血肿等。对于多发性血肿，若血肿位于头颅两侧，由于双侧压力抵消的原因中线移位可以不显著（压力维持平衡）因此可容许有一定的时间让液化剂有充分时间去溶解血凝块，完成双侧血肿的清除治疗。此外，对于一侧主要大血肿行开颅手术后，其对侧次要小血肿行微创术，较行双侧开颅对患者更有利[1]。开颅术后继发小血肿或残余血肿也可作为微创术的治疗指针。对于〉30ml或病情发展较快的颅内血肿，采用微创治疗我们也有成功的病例，本组中一46岁患者，硬膜外血肿（量146ml）行微创穿刺粉碎清除术4天后血肿全部清除，7天后痊愈出院。但对于这类血肿行微创术治疗必须有开颅手术或即时进行CT随访的条件时才能施行。微创术亦有解除脑疝或暂时解除脑疝的病例，不过对进展迅速或有脑疝形成的硬膜下或脑内血肿最好将微创术作为开颅手术前的急救措施[1]，这样可以为开颅手术赢得时机，从而提高抢救成功率。本组病例中有2例，开颅前使用该方法行颅内减压后经开颅手术获救。
3.2禁忌症
外伤性颅内血肿伴有下列病情者不宜使用微创术治疗：对伴有严重脑挫裂伤伤后很快进入昏迷伴有脑疝形成脑干损伤者；弥漫性脑肿胀、环池及鞍上池消失、侧脑室显著缩小或消失者应尽早开颅手术治疗。其次对翼点处硬膜外血肿多为脑膜中动脉主干或其分支出血，止血困难，不适合穿刺治疗。[2]
3.3 手术成功的几个重要因素
3.3.1 适应症的正确选择是保证手术成功的重要因素：选择适宜微创术治疗的外伤性颅内患者，有时需对病情作严密的观察。入院后1-2小时以下临床表现有助于判断是否适宜微创术的标准：①入院后安静无明显躁动。②无频繁的呕吐，未述剧烈头痛。③神经症状及体征未见明显变化。④短期内随访头颅CT无明显变化。⑤血肿量虽>30ml,但在入院后数小时无明显变化。⑥瞳孔及生命体征无明显变化者可考虑行微创手术。
3.3.2微创穿刺粉碎清除术的手术技巧：外伤性颅内血肿行微创穿刺粉碎清除术与对自发性脑内血肿的处理方法不尽相同，各自有其特点：
3.3.2.1冲洗液及液化剂的配制：治疗外伤性颅内血肿时，冲洗液一般采用生理盐水，如术中有新鲜出血，可加入0.2%的肾上腺素冲洗 。液化剂根据不同种类及类型的血肿配方是不完全相同，一般对于脑内血肿可用尿激酶1-5 万单位+玻璃质酸酶1500单位+肝素钠62500单位+2~3ml生理盐水。急性硬膜外、急（慢）性硬膜下血肿应用尿激酶1-5 万单位+玻璃质酸酶1500单位或单用尿激酶1-5 万单位（其中慢性硬膜下血肿已完全液化的术后不再注射液化剂[3]）。外伤性脑内、外血肿的冲洗液和液化剂中肝素都尽量不使用，因肝素容易引发再出血[1]。
3.3.2.2 警惕抽吸过量：这是引起术中术后再出血的主要原因。我们的体会是抽吸时切记勿在有负压阻力时进行，对外伤性脑出血即使抽吸时无阻力也不应强求首次将血肿完全清除，只要达到充分减压的目的清除血肿即可停止，残余血肿在术后分次清除更有利于患者的平稳恢复。
3.3.2.3 硬膜外血肿容易发生再出血，术中操作一定要轻柔，钻入后以注射液化剂液化血肿为主，即使稍作冲洗，每次冲洗时应采用反复等量置换的方法清除血肿，置换量不宜超过3ml，用力过猛或每次置换量过多可导致硬脑膜与颅骨分离至再出血。术中、术后均不使用肝素作冲洗液。
3.3.2.4 急性硬膜下血肿常伴有脑挫裂伤、脑水肿和中线移位，手术前应警慎辨认其适应证，选择适当病例作微创治疗。微创手术时所用冲洗液最好用生理盐水，适当抽吸后即作简单冲洗。液化剂以尿激酶+玻璃质酸酶液化血肿为主，血肿清除后脑血肿腔缩小，可使穿刺针埋入脑组织内，故应及时复查CT，根据CT调整穿刺针位置。
3.3.2.5  脑内血肿行微创穿刺粉碎清除术治疗，其方法与自发性脑出血大致相同，可参考应用。
3.3.2.6 慢性硬膜下血肿，由于血肿大，微创术时注意两侧颅内压力维持相对平衡，不作过度负压抽吸；抽吸液态和半固态血肿后，可向血肿腔内注入生理盐水，维持颅内压力不致过低，这可防止空气逸入颅内；双侧慢性硬膜下血肿应先作大血肿侧穿刺引流，减压后再作对侧穿刺引流。
    3.3.2.7术后注意事项：严密监测生命体征及意识、瞳孔、血氧饱和度，注意调控血压，保持患者安静。术后冲洗操作要严格在无菌条件下实施，冲洗每日1～3次，尽量在3天内清除血肿，引流不满意或病情有变化时，要随时复查CT，引流管留置时间一般不要超过7天。注意调整水、电解质紊乱和酸、碱平衡失调，维持体内环境的稳定。肺部感染是最常见的并发症，可加重脑部症状，应早期应用有效的抗菌素，昏迷时间长或痰较多的应宜早气管切开；伴有视丘下损害者应早期应用预防消化道出血的药物。注意支持治疗，提高患者的全身情况，提高抵抗发生并发症的能力。
我们体会，颅内血肿微创穿刺粉碎清除术使用的是YL一1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，外径仅0．3 cm，比起开颅手术、碎吸术、钻孔术等创伤要小得多，再加上配合应用生物酶血肿液化剂对血肿进行液化，而非机械式的粉碎，在治疗过程中显示安全缓和保持颅内压的平稳。在快速清除血肿的同时，迅速缓解颅内压力。临床实践证明，颅内血肿微创穿刺粉碎清除术确实能治疗好不少外伤性颅内血肿，大大减少手术创伤，提高患者对手术是耐受性，在一定程度上接受微创术者的术后恢复优于开颅术，这为外伤性颅内血肿的治疗开劈了新的治疗途径。微创术在局麻下即可完成，具有简便、快捷、对深部脑组织以及重要结构损伤小；术后恢复快，平均住院时间短、费用低廉及并发症少等优点，是一种安全有效、简单、实用的治疗方法，特别适合基层医院开展。

c****g

谢谢，值得学习

z****8

谢谢！很有参考价值

l****1

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