房颤的频率控制策略

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房颤的频率控制策略

2007国际房颤在线*** 作者：Olshansky, Brian　Sbaity, Salam　 2007-4-19

摘要：
    对于老年人持续性或永久性房颤以及部分阵发性房颤患者最安全的长期治疗策略是控制心室率和适当的口服华法林抗凝治疗。对于那些无法合理控制心室率或经过标准药物治疗后心室率仍显著波动的患者，植入起搏器后再进行房室交界区射频消融也是可行的。对于年轻患者以及部分房颤自觉症状严重的老年患者应选择复律，即运用抗心律失常药物，电复律或心房消融手段以维持窦律。

引言
    2000年，美国的房颤患者超过2.3百万，大多数是老年人。随着人口的老年化，在将来的50年，这个数字会增加超过两倍。这个问题在全世界都存在。房颤是最住院患者中最常见的心律失常，而且门诊也有大量病人需要治疗。房颤与脑卒中、心衰、心肌病、生活质量下降，各种非特异性的症状和死亡都有关联。
    随着年龄的增加，在超过80岁的老人中房颤的患病率达10%。房颤包括孤立性房颤，偶发房颤，阵发性房颤，需要复律的持续性房颤以及无法复律的永久性房颤。这可能是由于不同的潜在机制包括快速异位激动，单线路折返和多线路折返引起的。

房颤的治疗策略包括抗凝以减少脑卒中的危险，抗心律失常药物和射频消融术以减少房颤复发的危险，以及运用药物或其他技术控制心室率。房颤的室率控制需要进行探讨。

房颤为什么要治疗？
    房颤与死亡率增加相关，特别是在年龄超过65岁的患者中。来自Framingham研究组的资料显示 房颤者的死亡发生率在男性和女性中分别高1.5及1.9倍。然而仅仅这点不能成为治疗房颤的足够理由,因为几乎没有明确的证据表明房颤的治疗可减少死亡危险。房颤与脑卒中危险性增加有关，但是卒中危险性的增加依赖于其他疾病状态），房颤与左室功能损害，心衰，血流动力学损害有关，特别是当心室率持续增快或/且不规则时。若心室率持续过快会诱发心肌病，而且特别值得注意的是，房颤的症状可以降低生活质量。
    对于老年患者，治疗房颤的主要原因是为了减少或消除症状，改善心脏功能，提高生活质量。同样对于年轻患者症状也是问题。房颤患者中，较年轻者占35%，他们通常只有房颤，不合并用其他药，因此把症状直接归结于房颤造成的。遗憾的是，对于绝大多数患者，很少有过硬的资料证明房颤的治疗改善最重要的结果即症状的减少以及生活质量的改善。

房颤的症状
    房颤患者描述的症状多种多样，其取决于房颤的类型，发作的频率和心室率，患者的年龄和伴随的身体状况。症状包括没有症状或没有明显症状，心悸，疲劳，呼吸困难，心绞痛，充血性心力衰竭，卒中或新发生的神经方面异常。在老年人中，常见症状是过度疲劳。而在较年轻患者中，症状以心悸，呼吸困难和其他症状为主。  
    ALFA试验内容关于大规模房颤患者的症状学研究，但是没有研究充分证实症状减少的重要性或特殊症状引起的结果。个体之间症状差异非常大。症状引起的损害程度通常并不清楚，也没有指南根据特定的症状严重程度予相应治疗方法的分类。房颤的症状也没有分级。除了抗凝治疗预防卒中的发作外， 症状也是治疗房颤的主要原因，因此症状的分类策略是有意义的通过SF-36评分提示房颤患者生活质量明显受损，用其他标准化指标衡量房颤患者功能受损的严重性与心衰、冠心病相似。房颤可导致生活能力丧失。治疗的主要目标是权衡经济支出，花费时间，效益与风险最终改善患者症状。
     症状可能并不是单单由房颤引起的。患者的主观理解或对预期症状的认识与伴随的疾病状态可能共同促成临床症状。医生或卫生保健人员可能过分强调了问题的重要性和房颤的症状。症状可能一部分是与患者所理解的房颤有关联。察觉症状及房颤的存在性可能被医生、朋友、因特网以及其他信息渠道的过分强调有关，如果不是患者而是医生认识到问题的存在，告知使患者担心顾虑的理由，会导致患者被过分治疗。
     如果患者症状轻微或者没有明显症状，但医生发现了房颤，患者及其家属会十分担忧，过度治疗会随之而来。当被告知存在房颤后，患者会注意到心律不规则或者变得过分敏感。这样会促使他们寻求有效的甚至过度激进的不必要的治疗方法。
    症状也可能被低估，患者甚至可能没有不适主诉但是待转复为窦律后感觉比从前更好。症状也不应该被高估，房颤的主要症状是疲劳，但各种疾病均可引起疲劳，因此即使房颤被纠正，疲劳的症状可能仍然存在。房颤的过度治疗可能产生有害作用。由于患者过度不必要的治疗，症状可能被过度放大，甚至导致房颤，生活质量和神经过敏三者相互关联。
    房颤可能更像表面性的而不是实质性的。许多房颤甚至是有症状的患者并没有发现房颤，许多人认为是房颤，把症状归于房颤引起的，但实际上不是房颤。房颤可以有可怕的后果，可造成晕厥甚至心脏停搏。例如房颤合并存在WPW综合征或房扑可能导致潜在的危及生命的快心室率甚至心室颤动。
房颤为何会引起症状
    房颤症状的出现是由于心律特别是在房颤发作开始和终止时不适当的，突然地改变，不适当的心动过速，运动后变时反应不当或随之而来的心室率不规则。由于心房缺乏有效泵血，存在严重的舒张功能障碍的患者诸如主动脉狭窄或肥厚性心肌病患者，会产生明显症状。  
    房颤通常与其他情况并存，特别是在老年人中可引起症状。预期对疾病的理解和意识到疾病的存在，感觉自己处于一种虚弱的疾病状态共同导致症状。大概这就是为什么一些房颤患者甚至是窦律的人主诉有症状的原因。针对房颤治疗甚至治愈并不一定能改善患者症状功能。
伴随状况  
    房颤与其他内科疾病状况存在因果关系或者至少有相关性，但在某些情况下两者关系很难明确。一些特殊的触发房颤的因素比如说缺血，过度饮酒，甲亢，心脏手术，WPW综合征，胃肠道出血，肺栓塞，体温过低，电解质紊乱，愤怒。心房牵张可以触发房颤。
    房颤的进程包括舒张功能异常，特别是与高血压、瓣膜性心脏病有关。这可能就是血管紧张素受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）以及B受体阻断剂可以减少高血压房颤患者发作的次数。虽然高血压可能一种遗传特性，与心房的伸展无关。上述疾病的治疗可控制房颤的发生，最终减少房颤引起的相关问题。
房颤的治疗
    房颤的治疗是多方面的。治疗主要针对以下几点：1.尽可能减少心律失常的发生 2.减轻症状 3.控制心室率 4.尽可能降低卒中的发生。
    治疗策略包括房颤发作期间心室率的控制（室率控制）和尝试维持窦律（节律控制）。对于血栓栓塞和卒中的高危患者，两种治疗都需进行抗凝治疗。几乎没有资料支持运用抗心律失常药物进行节律控制可减少发生栓塞的危险。
    孤立性房颤患者可能不需要长期治疗。那些不是急性的突然发作的房颤或者反复发作的患者需要长期治疗，但非终生治疗。对于永久性房颤患者进行节律控制是没有意义的。而对于年轻的偶发房颤患者进行室率控制也是没有意义的。
    实际上室率控制是房颤的任何治疗策略中的一部分，即使其最终目标是控制节律。药物治疗控制节律并不是最佳的。即使应用最佳的抗心律失常药物，房颤的复发率仍高达80%。因此即便药物治疗可减少发作次数，室律控制对于发作、复发仍是需要的。房室一比一下传会导致快心室率，抗心律失常药可以将其转为慢室率房颤。
何为节律控制？
    室率控制是指静息及运动状态下达到适当的所需的心律，这并没有严格的定义存在。可能房颤患者要求更快的心室率以维持窦性心律时相同水平的心输出量。房颤的室率控制可能与窦律时维持有效的心输出量和血流动力学有所不同。
    室率控制的方法在久坐的患者与经常活动的患者间也是不同的。一些证据表明，房颤发作一段时间后，有些患者即使不用另外的治疗，心室率也会自己调整。室率的控制可能并不改善症状而且会引发新的问题诸如心动过缓以及药物引起的不良反应。室率控制的要求基于血流动力学和左室功能而变化。在永久性房颤患者中室率控制比较容易，因为治疗仅需针对房室结传导。对于其他类型的房颤，上述治疗可能对窦房结功能是不利的。
    决定采取何种心律控制策略取决于该患者适合哪种情况。固定的心律不是对所有人都是合适的，那些心室功能较差的患者静息状态下的基础心律要求较快。不同患者之间运动后的心律也有变化。随机试验比较室率控制与心律控制结果表明没有找到对于个体房颤患者特定合适的心律。
    在AFFIRM试验中运用严格定义的室率控制。定义非常精细。没有其他研究如此精细地定义房颤的心室率控制。在实际运用中，心室率的控制很少严格按照指南。同样的，在实际运用中，很少会仔细监测心室率除非在偶尔的临床随访时，而且即便是此时，也不会测定运动后心律的反应）。
房颤有效心律控制的最佳终点尚未定义。在AFFIRM试验中有效性的标准与用合理方法控制心律相一致。标准可能太宽或太严，或指定的标准只关注了心室率而忽略了症状或者定义了错误的心律。心律依赖于患者特性，年龄或性别。AFFIRM试验预先制定心律控制标准。实际工作中，心律控制的有效性很少以6分钟步行试验或动态心电图监测或随访测定静息心律。
    静息状态下适当的心室率并不保证运动后也有适当的室率。AFFIRM试验结果表明控制室率的药物通常安静状态下与运动状态下同样有效。用以维持血流动力学平衡、对症状有益、药物不良反应少室率控制的最佳目标仍不确定。优化药物治疗以控制心室率可能是无效的或者可能增加药物的不良反应。最好是解决房颤患者明显的不适当的心律反应而不因治疗引起的并发症。对于有经验的医师，控制心律的药物相对来说是安全的。
    室率控制现已成为多个机构公认的推荐的房颤治疗策略。但有的机构仍然认为这仅是若干个治疗选择中的一种。房颤患者适当有效的心律控制会使症状减少，功能增强。
为什么要控制心室率？
    心动过速会导致急性的血流动力学失代偿，易引起肺水肿尤其是对于舒张功能障碍或左室肥厚、慢性充血性心力衰竭、心肌缺血、或伴有瓣膜病变的患者。心室率过快会引起低血压、心绞痛、甚至晕厥，后者通常见于心律突然明显改变时。
    房颤引起血流动力学紊乱而导致心跳极度增快引起心跳骤停的情况比较少见。这可能发生于心功能正常的年轻人如果合并房室结传导增强，或者WPW综合症患者存在房室旁道时。
    对于绝大多数房颤患者最常见可是最重要的需要控制心室率的原因是：心室率增快引起患者不能忍受的令人担忧的症状，也引起医生高度关注。长期的控制心室率可以改善患者症状，运动能力和心功能。
    对于那些无症状的没有血流动力学异常的患者，心室率过快也有潜在的问题。心律控制不当会引起血流动力学损害、心动过速性心肌病以及以后会出现心衰症状。可能许多房颤患者由于心律控制不当，长期的快室率发展成心肌病。具体多少快的心室率会造成危险还不明了，可能长期静息状态下心室率超过100次/分就会引起危害。也有一些依据表明心跳加快起先是为了改善射血分数，之后逆转为加速心功能损害。Nerheim等随访了24名NYHA分级3-4级的心衰患者，其中13人的病因是房颤。经过6个月室率或节律控制，所有患者左室射血分数和症状均得到改善。其中有5个人复发心动过速，随访6个月后在这5个患者中左室射血分数急剧下降，随即产生心衰，这种损害通常需要几年后才表现出来。因此一开始就积极控制心室率可预防这些不良后果的发生。

心律控制的方法：
急性期心律的控制
    对于现处于快室率房颤急性发作期的患者，首先需要明确临床情况。如果明确并纠正诱因后，房颤也可被纠正。如果患者是急性缺血，出现充血性心衰或低血压，这种情况是非常危险的，需要立即控制心室率或者复律。
    多数患者可通过静脉给药控制心室率。极少情况下要立即复律的。当房颤导致严重的血流动力学紊乱时，应该选择电复律。这种情况非常少见。在多数情况下，静脉给药可控制室率。如果存在WPW综合症，处理的方法就明显不同了，必须尽快积极的维持患者窦律。
     控制心律的药物包括静脉钙拮抗剂、β-受体阻断剂、***和可乐定。没有精确的研究比较这些药物的临床效用。β-受体阻断剂和钙通道阻断剂可有效控制心律。***在急性期单独使用有效性较低。
    β-受体阻断剂对于高儿茶酚胺状态引起的快室率效果最佳。这种情况包括急性心梗，心肌缺血，妊娠，术后尤其是心脏手术后，高血压危象。静脉注射美托洛尔或艾司洛尔是最常用的控制心律的方法。美托洛尔的优点在于其价格相对比较便宜，缺点在于半衰期较长。假如使用后出现不良反应，比如心动过缓、心衰、支气管痉挛、低血压，不良反应持续时间较长。
    艾司洛尔的优点在于其半衰期较短。该药可逐步增高剂量，一旦出现不良反应立即停药，由于其半衰期仅9分钟，后续反应较少。因此艾司洛尔副作用较小，但是该药较昂贵，而且没有用药经验的医务人员要做到逐步增高剂量是比较困难的。因此其缺点是药物剂量复杂而且价格较贵。一些医院限制对艾司洛尔的使用，但并不限制静脉用地尔硫卓和美托洛尔。
    在控制室率方面钙拮抗剂相对通用性强。静脉注射地尔硫卓和维拉帕米控制急性房颤患者心室率已有深入研究。  地尔硫卓或艾司洛尔在控制心律效能相似，两者起效均较快。静脉注射地尔硫卓在多种情况下患者都能很好的耐受，包括急性充血性心衰，心肌缺血，恶性高血压，房颤合并呼吸窘迫，相对性低血压甚至在要求急性复律的情况下。多个研究都已证明，随着舒张期充盈时间的增加，每搏输出量也可改善。
     与地尔硫卓相同，静脉注射维拉帕米也可控制房颤心室率，但是该药负性肌力作用较强，因此可能引起血压进一步降低而且逐步增加剂量也很难做到。并不选择维拉帕米用于控制房颤的心律。在多种急性状况下，地尔硫卓仍然是最常用的控制心律的静脉制剂之一。
     静脉注射***可能效果较差，适用于合并急性充血性心力衰竭和左室收缩功能差的患者。DAAF研究是一项评价***在急性房颤患者中运用的大规模随机双盲研究，比较急性房颤患者静脉注射***与安慰剂的差别。此项研究收入289例患者，目的是测定***是否增加窦律转复的比率。结果显示***并不提高窦律的转复，但是可快速减慢心室率，在用药2小时后最明显，而且是依赖于用药量的增加。在首次静脉运用***很少需要严格滴定用药量。起始负荷量为1mg，不依赖于肾功能。起效时间约数小时。既往使用的毒毛花苷G现在已经不用了。
    对于WPW综合征患者上述控制心律的药物特别是***可能引起室颤，因此不能使用。对于不能耐受I类抗心律失常药物比如普鲁卡因胺的患者，推荐使用电复律。电复律可以阻断旁道，而且可能终止房颤。
    小剂量的可乐定也是一种血流动力学稳定的快室率房颤的治疗方法。一项小规模随机对照实验表明基础状态下口服0.075mg可乐定，2小时后心律平均降低38次/分。另一项随机研究表明，在新发的房颤患者中，可乐定控制心律的有效性比得上标准药物。胺碘酮对于危重病人可控制房颤的室率，但很少因这种适应症而给药的。相比地尔硫卓，胺碘酮控制心律的有效性较差，但是胺碘酮引起极度低血压的情况很少见。在严重血流动力学紊乱的患者中可以选择应用胺碘酮。硫酸镁也可帮助减慢心室率，在控制室率方面有其辅助作用。单独使用镁剂控制心室率通常是无效的。在其他方法不能有效控制室率的情况下，胺碘酮和镁剂可合并使用控制室率。
    虽然有些研究比较了上述几类药物，但这些研究病例数小，没有对照组而是直接针对特殊人群。两种最常见的控制室率的方法是静脉输注（包括或不包括快速注射）上述两类β-受体阻断剂或地尔硫卓。
长期的心律控制
    大量的治疗指南以一点点数据资料提出不同心律控制的方法。
    房颤的室率控制可改善症状，运动耐量和心功能。但是具体心律控制到多少对血流动力学和症状获益而同时药物的不良反应较小，至今尚不明了。静息状态下室率控制并不能保证劳力状态下心律的控制。心律控制不能保证最佳的运动耐量或最佳的生活质量。可能心律控制不当但是患者可能感觉很好，反之，心律控制适当但是患者出现药物引起的副作用。
    用于控制房颤患者心律的药物包括单独或联合使用***、钙拮抗剂、β-受体阻断剂。每种药物有其优点和副作用。尽管有资料对于房颤治疗药物的评估，至今尚无有明确对照的研究明确控制房颤室率的最佳药物是何种药物，包括针对何种患病人群。
    Segal分析了45项报道评估了17种药物在控制心律方面的效果。在12项β-受体阻断剂和安慰剂进行比较的研究中，其中7项结果显示β-受体阻断剂可有效控制静息心律。证据并不充足，但是提示纳多洛尔和阿替洛尔是最有效的。在维拉帕米和地尔硫卓试验中，与安慰剂相比，静息和运动状态下的心律都减慢了。在8项研究中其中7项显示：与安慰剂相比，***减慢静息心律，但在4项研究中显示没有明显减慢运动后心律。上述三类药物都可有效减慢心律，但是三者之间相对功效的强弱并不完全清楚。
    关于房颤长期室率控制的研究规模较小，大多数研究评估的人数都小于50人，随访时间仅4周或更少。试验中评价室率控制的药物也较少，评估的心律终点和运动反应也有限。长效的二氢吡啶类钙通道阻断剂对于冠心病患者有其特有的安全性。
    对于多数房颤患者，运用一种药物可控制心律。对于左室功能正常的患者，地尔硫卓、阿替洛尔、美托洛尔都是适用的。对于左室功能受损的和心衰的患者，选择卡维地洛是最合适的。
胺碘酮和可乐定作为辅助药物对于控制心律困难的患者可能有效。此外，对于某些患者心律可以自身调整。
***
     对于慢性房颤患者，***作为控制心律的药物已经几十年了。其作用是加强迷走神经张力从而减慢不规则的快室率。***也可对β受体发挥良好效应。
    ***在非中毒剂量下是安全的，但其仅在安静状态下心律控制的效果较好，对运动后心律控制没有作用。大多数患者用***后静息心律可以达到有效控制，但仅在血药浓度超过2.0 ng/ml起效。非中毒剂量下***对于左室功能受损的患者也是相对安全的，不会增加整体死亡率（54）。***在WPW综合征患者是禁忌的，因为它可以增加房颤的室率反应导致室颤。
尽管***可控制心律，但是心律控制不稳，也会限制静息时症状和心输出量的改善。***可能缩短了心房的不应期，增加了异质性从而促进房颤形成，而β肾上腺素能阻断药可有效预防房颤复发。
    在AFFIRM研究中，运动状态下用***控制心律与用β肾上腺素能阻断药效果相似。这个发现令人很困惑，原因很可能是单用***主要针对那些变时功能不全的患者，事实这些患者初始房颤的心室率比较慢。可能这个结果对于随机选择的人群不能正确的代表***的效应。另一方面，使用***可以充分控制心律。相似的，***与其他药物联合使用可以改善室率的控制。这种结果可能再随机选择的人群中不能做到，但是临床上开的处方，这些药物合用可以控制心室率，而且使用风险少。最近的资料指出，用钙通道拮抗剂控制心律优于***，可提高生活质量和慢性房颤患者的运动耐量。
钙通道阻断剂
     钙通道阻断剂可提供静息和劳力状态下较规则的心室率。钙通道阻断剂似乎有一定吸引力可成为控制房颤室率的一线用药，然而它有很多不良反应，导致低血压、心衰恶化。钙通道阻断剂会增加部分患者的死亡率尤其是有潜在冠状动脉疾病或有过心肌梗死的患者。
    有些研究比较了钙通道阻断剂与***两者在长期房颤患者心律控制方面的效果。Lang表示单用维拉帕米或结合使用***比起单用 ***可以更好的减慢静息和运动后的心律。之后的一项前瞻性双盲研究表明，维拉帕米联合***可改善运动能力。比较单用中等剂量地尔硫卓(240mg/天)、大剂量地尔硫卓(360mg/天)或联合使用***的研究显示：中等剂量的地尔硫卓控制静息心律相当于***。在12例患者中使用大剂量地尔硫卓副作用也增高（75%）。联合使用***和中等剂量地尔硫卓控制静息和运动下的心律优于单独使用上述药物，Lundstrom发现当维拉帕米和地尔硫卓联合使用***治疗长期房颤患者，两者疗效相等。然而有数据比较了接受***治疗的患者再加用地尔硫卓比起单用地尔硫卓，会增加室性异位心律，虽然其临床意义尚不确定。
    在减慢静息和运动状态室率方面，维拉帕米单用或联合***使用优于单用***。维拉帕米联合***可改善运动能力。地尔硫卓单用或与***合用控制静息心律的效果与***相似，而大剂量地尔硫卓副作用增加。当维拉帕米和地尔硫卓联合使用***时，其疗效相似。但是在合并心梗和心衰患者，这种使用是否可行仍存在疑问。
    Farshi在12例房颤患者中比较5种药物，发现联合使用地尔硫卓和***控制24小时心律优于单用地尔硫卓或***。
B-受体阻断剂
    B-受体阻断剂单用或联合***用于控制静息和运动状态下的心室率是非常有效的。B-受体阻断剂可帮助维持窦性心律。B-受体阻断剂是大多数房颤患者控制心律的首选药物。
    B-受体阻断剂减少死亡率，作为房颤辅助治疗更有益处。心衰患者用B-受体阻断剂特别有利。B-受体阻断剂控制交感过度兴奋引起的快室率反应非常有效，也可帮助维持窦律。B-受体阻断剂用于长期[根据相关法规进行屏蔽]的交感兴奋性低的患者心律的控制与其他心律控制治疗相比几乎没有优势。B-受体阻断剂也可引起许多不良反应，从而限制了其大量运用，但是这些报道的副作用可能被过分强调了。B-受体阻断剂不仅可良好控制心律，而且可减少死亡率。比起其它控制心律的方法，B-受体阻断剂可帮助维持正常窦律，可作为有效的抗心律失常药物。
    很少有随机对照研究证明何种方法控制心律最好。Farshi完成了一项评估房颤患者静息、活动状态和日常活动状态心律控制的最好的实验。B-受体阻断剂与***合用效果最佳。但是此研究没有比较其他种类的药物，也没有测试不同的剂量。此项试验仅包含了12名患者，也没有评估药物的远期效应以及室率控制后的症状反应。
    最佳的随机对照研究是Farshi进行的比较***、地尔硫卓、阿替洛尔、***与地尔硫卓合用以及***与阿替洛尔合用。最佳的控制运动心律的方法是***合用阿替洛尔，但这试验仅包含12名患者，而且室率控制并不一定反应临床结果、生活质量、死亡率以及其他客观指标的改善。这项研究显示单用阿替洛尔控制运动心律优于与***或地尔硫卓合用，虽然其24小时平均室率没有差别。此项研究结果显示单用阿替洛尔与加用***相比，运动时间没有差别，这与先前所报道的研究结果相反。
    许多报道评估了B-受体阻断剂联合运用***。***加用纳多洛尔比起单用***，可减慢房颤患者静息和运动心律。但是纳多洛尔减少了运动时间。Atwood 发现选择性B1-受体阻断剂塞利洛尔改善了运动后的室率控制，但是减少了运动能力和氧容量。B-受体阻断剂剂量过大可减少运动耐量。
    尽管有许多评价B-受体阻断剂控制房颤室率的实验，B-受体阻断剂使用的临床结果仍不清楚。有些B-受体阻断剂有内在拟交感活性，这点很重要。药物是水溶性还是脂溶性以及半衰期也各不相同。有些是心脏选择性的，有些不是，药物的性质决定了药物的作用。最常用的控制房颤心律的B-受体阻断剂是美托洛尔和阿替洛尔，尽管几乎没有对照资料可以证实这两种药最好。卡维地洛对于房颤伴心衰的以及心梗后的患者有特殊益处。
    最近的研究评价了索他洛尔加用III类抗心律失常控制心律。最近的研究比较了美托洛尔和索他洛尔单用/合用***进行对照比较。结果与先前的研究相似，两种B-受体阻断剂加用***比单用***更有效，索他洛尔比起美托洛尔在日常生活和亚极量运动下控制心律更佳。
维拉帕米与B-受体阻断剂扎莫特罗进行比较。扎莫特罗对于静息时心跳过缓而大量运动后引起心动过速的慢性房颤患者更加适合选用。B-受体阻断剂比起其它药物可帮助维持窦律。  
AFFIRM试验的心律控制
    在AFFIRM试验中，评估了大量患者并测定了有可能成功控制心律的方法。用标准药物分类进行心律控制。包括***、钙通道阻断剂和B-受体阻断剂。存在房颤定义为在近6个月中房颤发作持续至少6小时。成功控制心律有严格的终点即安静状态下心律心律 <80次/分，6分钟不行后心律 <110次/分或者24小时动态心电图（至少可分析的监测要有18小时）监测心律<100次/分而且没有心律超过年龄相关的运动后最大预测心律的110%。在整个研究期间，心律控制以上述为标准，在60%患者首次随访期间心律改善，5年后几乎80%患者得到改善。说明随时间的推移心律控制也改善。期间可能需要更换药物，部分患者需要联合用药。
     AFFIRM试验包含了卒中和死亡的高危人群。患者至少存在下列一项或多项卒中的危险因素：年龄超过65岁、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、既往有过短暂性脑缺血发作、左室功能不全。AFFIRM试验评估了2027名心律控制的患者。75%的患者应用B-受体阻断剂（单用或加用***）后静息心律得到控制，单用***控制了68%，钙通道阻断剂（单用或加用***）控制了66%。最有效的控制心律的方法是B-受体阻断剂。***在许多患者中能充分控制心律。经过5年后，大概80%的患者已成功控制心律，副作用很少出现。更多的服用***或钙通道阻断剂的患者改为服用B-受体阻断剂(p<0.0001)。
    在AFFIRM研究中，24%患者治疗首选B-受体阻断剂，17%选择钙通道拮抗剂，16%单用***，14%选择B-受体阻断剂和***，14%选择钙通道阻断剂和***。58%的患者首次用药或联合用药可充分控制心律。首选B-受体阻断剂或者合并应用***的患者70%达到心律控制，首选钙通道阻断剂或者合并应用***的患者54%达到心律控制，单用***者58%达到心律控制。此研究平均随访时间年，结合首选药物种类和多项临床指标进行多元变量分析。
    心律控制有时是比较困难的，大约1/3的患者需要更换药物。AFFIRM 研究发现约2/3的患者最终得到满意治疗，心律控制得到改善。更多患者改用β受体阻断药。通常需要联合治疗。其中108名患者采用房室交接区消融后植入永久起搏器治疗。147名患者因症状性心动过缓而植入起搏器。
    在AFFIRM研究中，从一种心律控制的药物改用另一种药物是很常见的。更多患者改用β受体阻断药治疗。联合用药可改善心律的控制。在AFFIRM研究中证实，更改心律控制的药物和联合药物治疗对长期心律的控制有益。研究者可通过灵活运用各种药物成功控制心律。可能也有药物未能检测，药物没有完全滴定。
     AFFIRM研究中没有安慰剂与其他治疗方法作对照，没有明确指出药物治疗的禁忌症。药物的选择，剂量的选择以及滴定方法药物的更换可自行决定。我们不能排除随着时间演变房室结传导能力自身得以改善。没有安慰剂对照或筛选期，无法评估随着时间改变心律控制得以改善的机制。
     严格进行心律控制并不是最佳的方法。AFFIRM研究表明严格的心律控制并不能改善房颤患者无事件存活率 ( p = 0.81)以及总体生存率 ( p = 0.13)和生活质量。因此适当放宽心律控制的界限优于严格控制心律。RACE II 研究即长期房颤患者有效控制心律研究正在进行中，主要针对严格心律控制的界限。终点事件将是心源性死亡率和发病率，神经激素的激活，心衰的NYHA分级，左房大小，生活质量以及经济耗费。在AFFIRM研究中，事实表明2027人中有408例患者需要行房室交界区消融，147人需要植入永久起搏器。因此如果放宽心律界限，可能更少患者需要安装永久起搏器或行房室结消融。
     在RACE研究中，患者没有运用HOLTER监测或6分钟步行试验进行严格心律控制，平均心律可高至100次/分。无事件存活率在两个研究中相似，但是在RACE研究中需要安装起搏器的人比较少。发病率和死亡率在来两组研究中没有显著差别。
    Van Gelder 等比较了入选AFFIRM 和 RACE研究心律控制方式的结果，从而评价严格心律控制的效果。他们利用满足入选和排除标准的所有患者资料，评价了1091例患者( AFFIRM中874名 以及 RACE中217名)。 在AFFIRM研究中心律控制目标是静息状态下<=80 次/分，，日常生活状态<=110次/分。在RACE研究中心律界限放宽了，要求静息状态下<100 次/分。主要终点事件累积死亡率、因心脏事件住院以及心肌梗死。整个随访期间平均心律低于AFFIRM研究(76.1 vs. 83.4 次/分）。两组研究有关主要终点事件的无事件存活率没有显著差别（AFFIRM组64%   vs.RACE 组66% )。研究者总结认为严格控制心律与临床事件发生两者没有显著联系。
     总结来说，目前没有最佳的心律控制标准。静息时不应该存在心动过速。随运动变化的心律应该个体化。需要更多前瞻性的研究来更好的定义心律控制的标准。
哪些患者需要考虑房室交届区消融？
    那些心律过快或/和心律波动大的患者但药物治疗无效的患者需要考虑房室交界区消融。此类患者要求长期抗凝治疗。房室结消融加起搏后可明显改善症状，特别是原先存在快室率症状者。  部分症状的改善可能与心律变得规则有关。消融后患者仍然需要维持窦律，通常需要抗凝治疗。
    房室交界区消融不作为房颤患者控制心室率的首选方法。房室交界区消融后需要右室起搏，可导致不良后果，包括死亡特别是初始起搏心律保持在低水平者。最近的一项房室交界区消融后长期右室起搏的房颤患者中几乎50%的患者导致左室不同步。左室不同步的发展与心衰症状、左室收缩功能和左室扩张的恶化有关。在另一项研究中发现334名导管消融的患者中有7例(2.1%)发生猝死，有可能与消融有关。有报道发现发生猝死在术后两天危险性最高。起搏器在最初的几周心室率要调得高些，这样可减少尖端扭转性室速的发生。
    在AIRCRAFT研究中，随机比较有轻至中度症状的房颤患者用药物治疗与用房室交界区消融加永久起搏器植入治疗，两者进行比较。结果表明永久起搏并不使心功能恶化。两组射血分数和运动时间相同。在运动时间和日常活动相同的情况下，房室交界区消融组的峰值心律较低。消融组患者症状较少，整体主观的生活质量用生活梯度范围评价改善了6%。结论：在有症状的永久性房颤患者运用消融加起搏治疗长期对心功能和不良反应没有恶化趋势，而且可提高生活质量。
    房室结消融后评价试验（PAVE试验）评估了房室交界区消融后双室起搏治疗。结果显示与单腔起搏相比，双室起搏轻度改善心功能和运动能力。这种方法尚未推荐使用。此外，一些小型的研究提示Hisian 旁起搏具有可行性和安全性，与传统的右室心尖部起搏相比可改善心功能和血流动力学参数。
    PAF-2试验是一项小型的多中心、随机对照研究，评价了消融加起搏后运用抗心律失常药物的效果。抗心律失常治疗后房颤发生减少，但是患者并未感觉进一步获益。抗心律失常药物可出现许多严重的不良反应，包括心衰和增加住院率。
    房室交界区改良术利用射频消融减慢房室结的传导，短期效果较好，但是长期有效性较低而且需要承担植入起搏器的风险。这种方法基本上已经被摒弃了。
频率控制好还是节律控制好？
    随机研究表明对于老年的卒中高危的患者来说，频率控制可能更好。PIAF (房颤的药物干预), STAF (房颤的治疗策略）, AFFIRM (节律控制的随访调查）, 以及 RACE (永久性房颤患者节律控制与电复律的比较）, SAFE-T (索塔洛尔和胺碘酮治疗房颤的有效性研究）以及 HOT CAF&Eacute;试验。 这几项随机临床试验已经完成，而且结果都是一致的 。一些所选患者的实验还在进行中。
    随机试验资料表明对于试验中入选的房颤患者频率控制是可行的方式。在一项荟萃分析中，荟萃5项随机试验总共5,239 名永久性房颤或可能是再发房颤的患者，发现频率控制和节律控制两组在全因死亡率方面没有差别(13.0% vs 14.6%; OR, 0.87; 95% CI, 0.74-1.02; P=0.09).  各项试验的数据都一致。
    AFFIRM试验包括了与其他试验不同的一组的卒中危险组患者。患者随机分为标准的频率控制或节律控制，因两组患者都是卒中高危组，因此都建议抗凝治疗。主要终点是总体死亡率而不是症状的减轻。
     试验入选了4060名患者，平均年龄69.7岁，平均随访3.5年（2-6年）。其中39%女性，71 %高血压患者，38%冠心病，23%充血性心衰。AFFIRM 试验中很多患者都是有症状的。大约12%的患者每天的症状大于一种，15%患者症状每天-每周出现一次，20%患者症状每周-每月出现一次，仅6%的患者没有症状。
     到实验完成时，65%的患者维持了窦律，35%的患者控制了频率，其窦性转复比例比其他试验要高。值得一提的是，25%的患者在随机分组之前已经转为窦性了。
    两组的生活质量没有差别，比起相同年龄的一般人群，生活质量轻度下降。死亡率两者也没有显著差别(P= 0.08)。引起死亡的原因值得仔细注意。在频率控制和节律控制组，分别有130名和129名患者死于心脏原因。然而在节律控制组更多的患者死于非心脏原因。肺部疾病在节律控制组显著增高 (23 vs 39,  p = 0.04) ，而且癌症引起的死亡在节律控制组中也较高（ 52 vs 81, p = 0.01）。
     区别不同组患者选择哪种治疗策略从中获益最多也是非常重要的。例如在AFFIRM 研究中，年龄> 65 的，没有心衰的患者可以从心律控制比节律控制获益更多( P < 0.01) (116)。
     ***和抗心律失常药物的使用与生存率下降有关联。关键不在于是频率控制还是节律控制，而是哪种手段可使房颤消失与较好的生存率有关。运用华法林和存在窦律的患者生存率较高。窦律的患者患病率低。节律控制并不能免于发生卒中。RACE研究入选了522名永久性房颤患者（男性63%，平均68岁）随机分为频率控制和节律控制组，研究的假设是在慢性房颤患者频率控制次于节律控制。节律控制组非致命性终点较多，但死亡率两组没有区别（均为6.7%）。节律控制组主要终点事件发生率较高没有显著意义(22.6 vs. 17.2%)。频率控制组10%维持窦律，节律控制组40%维持窦律。频率控制组倾向于结果更好。
节律控制是最佳的方法
    如果一名70岁的有高血压史的老年女性来到诊所，主诉疲劳和心悸数周，心律120次/分，心律不规则，体格检查正常，血压144/94，心电图示房颤。哪种治疗手段最合适？
    最佳的治疗应该是进行抗凝、用***和美托洛尔控制心律，用ACEI控制血压，充分抗凝3-4周后考虑一到两种方法进行复律并观察所述症状是否与房颤相关。复律可改善结果。
    非首选治疗考虑可用地尔硫卓控制心律，肝素抗凝，可能再可加用抗心律失常药比如索他洛尔，然后用华法林和电复律，可以做或不做食道超声。其他合适的方法就是收病人入院，开始用索他洛尔不加抗凝，然后复律，也可用胺碘酮或者射频消融。节律控制的缺点是抗心律失常药应用存在风险。很少有证据表明节律控制可改善运动耐量，降低卒中的风险，提高生活质量，提高生存率，减少症状。节律控制也要求抗凝治疗。
    首选的治疗方法是频率控制，容易实施，不一定需要电生理专家，不需要住院，甚至不需要心脏专科医生就可以处理这个问题了。而且频率控制也比较简单，风险小，便宜，结果较好，住院率少，有效性高。大量随机多中心对照研究支持这种方法，没有研究得出相反的结论的。
     有多种原因表明节律控制不优于频率控制。抗心律失常药物的有效性相对较低而且危险性高。无症状房颤很常用，卒中的危险性仍然存在。用抗心律失常药比较昂贵而且需要住院治疗。在今后的几年中，即使随着新的经验抗心律失常药物的发展，节律控制仍不太可能成为主要治疗方法。
    最好的抗心律失常药包括FDA批准的治疗房颤的药物胺碘酮，其副作用是主要担忧的问题。即使有大量的资料表明胺碘酮是对于房颤窦律的维持是最有效的，由于其伴随的严重副作用，仍然不作为广泛运用。节律控制比较复杂，花费多，风险高，住院率也随之上升。抗心律失常有效性低，又增加卒中的风险和死亡的可能性。否则的话，抗心律失常药物是极好的治疗方法。
频率控制是否对于每个房颤患者都是正确的治疗策略？
    基于随机对照研究，对于多数房颤患者但并非所有患者而言，频率控制如果不是最佳的，也是一种可取的治疗策略。那些研究中没有符合入选标准的患者可能没有从频率控制中获益。有些患者从窦律中获益。实际上，随着窦律的维持，结果得到改善。因此治疗应该个体化，要基于患者的特性和症状。
     应该注意快室率房颤的患者是否合并有WPW综合征或者室上速或者是由于房扑引发的房颤。这些患者可以通过射频消融获益。年轻的阵发性房颤患者不符合随机对照研究的条件，因此从室率控制中并不能获益很多。房颤症状明显成为患者为之困扰的情况下，室率控制可能并不能获益。对于严重舒张功能障碍的患者，可能存在肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄以及其他影响左室充盈损害的情况，这种情况下房颤具有破坏性的，需要积极处理设法维持窦律。
    在 AFFIRM 试验中，一些患者或他们的医生可能不选择参与研究，因为他们不想要室率控制的方法。在7401名可选的病例中，入选了4060名患者。对于一项大型随机对照研究中，这个数字是可接受的，不清楚为什么其他患者不参与此研究。
综合治疗
    治疗病人通常联合运用频率和节律控制的方法。起初通常需要立即控制频率，接着需要长期控制心律。如果症状没有改善，频率控制的同时可尝试用心脏复律和抗心律失常药物治疗。在AFFIRM试验中为了有效控制心律，药物滴定和换药都是必要的。同样的，关于房颤的任何治疗都要求慢慢加减剂量，寻求有效的药物。房颤的治疗不可能长期固定不变的，患者和医生如果发现某种方法效果不佳后，必须灵活寻求其他治疗方法。
    由于抗心律失常药有时可使房颤转为房扑，反而使心室率更快，因此频率控制通常是必须的。以前奎尼丁作为常规用药，其去迷走神经效应可增加心律，需要运用控制室率的药物。
何时把患者交给电生理专家，房颤治疗通常不需要专家，然而有些患者通过心脏电生理治疗可以获益。电生理专家可以建议行射频治疗以及合理使用抗心律失常药物。这对于年龄小于65岁，反复发作房颤患者可能受益。
    任何有房颤症状发作的患者直接控制心律仍不能有效缓解症状的，应该推荐给电生理专科医生进行治疗。对于房颤发作已持续24-48小时的患者，心脏专科医生或电生理专科医生可以帮助确定复律的时间以及是否需要抗凝治疗。
展望未来
    在房颤动物模型中，选择性地房室结迷走神经**可以控制室率。迷走神经**可不破坏房室结达到减慢心室率的作用，而且室率控制可优于房室结消融。有些研究已经开始在房颤患者身上运用迷走神经**的方法作为一种控制心室率的方法，其潜力正在评估中。这一令人兴奋的技术或许将来可以发明成一种可植入仪器，帮助控制房颤患者的心室率（16，119-121）。长效的嘌呤拮抗剂作为一种新的房颤室率控制的治疗方**在研究中。N-(3(R)-tetrahydrofuranyl)-6-氨基嘌呤肌苷是一种选择性的A(1)-腺苷受体激动剂，可使房颤患者迅速控制心律，不需要血管减压药物和负性肌力药物比如β-受体阻断剂或钙通道拮抗剂。
    新型的房颤发作时辅助控制心律的起搏器正在研究过程中，室率调整研究（VRR研究）是一项多中心，单盲，随机的研究，评估房颤患者稳定心律的个体化设计计算方法。研究显示这种方法减少了心律变异，不增加室率，因此将更好的自动平衡和改善运动后心律的恢复。

结论：
    房颤室率控制的含义刚刚开始被关注和理解。心律过快或过慢会损害血流动力学，影响生活质量，导致症状出现，损害运动耐量，使心衰恶化，加剧心绞痛，引起心动过速性心肌病。实际生活中许多控制房颤心律的治疗益处不明了，没有严格测定。基于目前可用的资料说明β-受体阻断剂对于大多数房颤患者是控制室率的首选最佳治疗方法。

踏**痕

很不错的文章 谢谢分享