上呼吸道肿瘤误诊支气管哮喘3例分析

f***1

气管哮喘和慢性支气管炎是肺科领域常见疾病，但有时也把症状性哮喘误诊为支气管哮喘症。气喘伴有咳嗽时被诊为慢性支气管炎喘息型。近年我们遇到3例上呼吸道肿瘤被长期误诊，兹报告如下。


1 临床资料


例1:女，54岁，1998年6月13日入院。有慢性咳嗽，咳痰史10年，曾一度好转数年未发，近2年来出现气喘伴有咳嗽，曾以哮喘或慢支治疗，但疗效不显著。入院前3日起出现进行性呼吸困难，用药后症状不能缓解而收入院治疗。入院后发现患者于讲话后，走动后气喘明显，尤以夜间右侧卧位时更甚。气喘发作时表现有吸气性和呼气性呼吸困难，颈部能闻及喉鸣音，但肺部听诊无哮鸣音闻及。常规正位胸片无异常发现，气管断层摄片示第三胸椎水平有2.5cm×3.4cm类圆形软组织块影。转市一院CT证实为气管肿瘤，于1998年6月24日手术，切除肿瘤及相连气管软骨，气管残端做端端吻合术。于术后1月痊愈出院。病理诊断为气管类癌。


例2:女，42岁，1996年7月8日入院。胸闷气短2年，发病初期有喉部不适感，入院前4月出现声音嘶哑，呛咳及夜间不能平卧。外地医院诊断为支气管哮喘，长期服用平喘药，但效果不显著，本次来吴堡县探亲时病情突然加重，以哮喘持续状态和休克原因待查收住入院。入院时体检有明显吸气性三凹征，大汗淋漓，血压下降至70/50mmHg，并闻及喉鸣音。入院后胸部X片检查正常，喉镜检查第一次未发现异常，第二次检查在声门区见到有蚕豆大小暗紫色表面光滑的新生物，新生物周围有粘液分泌物，声带被肿瘤遮盖暴露不清，声门裂明显缩小。后转市一院五官科治疗，在直接喉镜下行肿瘤摘除，手术时发现左侧喉室有蚕豆大小的紫暗色新生物，表面光滑，左侧声门下区亦见有黄豆大小新生物。即做二肿块摘除。术后3周痊愈出院。病理报告:声门区海绵状血管瘤。


例3:男，21岁，1997年1月28日入院。间断性咳嗽、气喘，偶有痰中带血半年，近4月来每因感冒或活动后则气喘明显。近5年上述症状加重，活动或变换**气喘尤甚，不能平卧。曾按支气管哮喘治疗无效，故而入院。体检时呈坐位，呼吸28次/min，三凹征明显，两肺上部可闻及哮鸣音。胸部X线正位片示肺纹理增重，气管断层摄片示第四胸椎水平有2.5cm×2.5cm类圆形肿物。转市一院CT证实为气管肿瘤，于1997年2月13日手术。手术切除为一带蒂的圆形肿物，约2cm×2cm×1.5cm大小，病理诊断为气管内平滑肌瘤，术后一般情况好，随访半年无咳喘发作。


2 讨论


从以上3例报告中得知上呼吸道肿瘤一般不具有特征性症状，常见症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰、痰中带血、气喘、喘鸣及发声改变等。而呼吸道阻塞症状亦可以尤其他一般呼吸道疾病所引起，所以常被临床医师忽视，造成长期误诊，延误治疗。


2.1 发病情况 气管肿瘤的发病率很低，关于气管内恶性肿瘤国内有文献报道为 ［1］ :肺癌与原发性气管癌之比是100∶0.97～17。Ranke等认为原发性气管癌的发生率较肺癌为低是与气管的直径较大，咳嗽反射与纤毛净化功能较强等保护功能有关，使含有有害物质的粘液不易在气管内潴留，因此发病率较低，但气管癌的发病机制尚不清楚，有待进一步研究。


2.2 病理类型和部位 恶性肿瘤有腺样囊性癌、鳞癌、未分化癌、腺癌、混合癌、类癌、基底细胞癌等，其中以鳞癌多见，其次为腺样囊性癌。良性肿瘤有**状瘤（可多发）、神经纤维瘤、错构瘤、血管瘤、平滑肌瘤等。关于肿瘤生长部 位，有的学者报告下1/3最多，中1/3最少，有的学者报告在气管下1/2及下2/3处好发。同时在后侧壁生长多见，有文献报道占85%。本例1病理报告为类癌，例3报告为气管内平滑肌瘤，均长于下1/3气管后侧壁，是气管肿瘤中少见的病理类型 ［2］ 。


2.3 误诊原因 原发性气管肿瘤较罕见，临床医师对本病认识不足，长期按支气管哮喘或慢支治疗，忽视了气管腔内病变。或早期病变胸片可无异常发现，晚期病变因气道与胸骨、脊柱重叠致正位胸片也可漏诊。


因气管内径较粗且伸缩性较好，肿瘤较小时症状不明显，无特异性，只有在肿块达到气管截面积75%以上才会出现气道阻塞症状。有报道88.5%患者是因发生呼吸困难而就医的，故病程都属晚期。近年来虽然由于纤支镜，X线断层摄片及CT应用，原发性气管癌的发现日趋增多，但报道误诊仍高达74%。误诊的时间也较长。平均10～12个月。本文病例1属于低度恶性肿瘤，生长较缓慢，误诊时间长达2年。例3年龄21岁，如不细致观察病情，更不易想到肿瘤的可能，以致误诊长达半年之久。


2.4 诊断方法 当想到此病，诊断并不困难，高压电胸片、气管断层片、CT检查、纤支镜检查等都能得到诊断依据 ［3］ 。纤支镜检查不但能窥见肿瘤所在部位、范围和形态，还能取标本进行病理组织学检查，但值得注意的是要非常小心，尤其当肿瘤已很大时做活检引起出血产生窒息，所以有气道严重阻塞症状者最好在手术室做术前检查并避免做活检。


气道肿瘤如能早期发现，尤为良性肿瘤手术切除后预后良好，所以临床医生应警惕气道肿瘤的存在，当有**性咳嗽、喘鸣、咯血、呼吸困难，特别是吸气性呼吸困难等症状，用其他病因不能解释者，都应想到气管肿瘤的可能性，要进一步观察病人，其呼吸困难和喘鸣是否缓慢进行性加重而非发作性。平卧、头颈仰伸或熟睡肌肉松弛时，是否症状突出和加重等。声音嘶哑、痰血等症状亦予以重视。此外，常规X线检查发现肺过度充气，肺功能检查出现最大吸气流速减低，吸气容量环减小，均提示大气道阻塞，应考虑到气管肿瘤的可能性。


病例2是声门区肿瘤，喉部肿瘤以肿瘤生长部位而论可分为声门上区肿瘤、声门肿瘤及声门下区肿瘤。其临床症状多样化，长在不同部位的胀瘤各有特点，声门肿瘤早期就有声音嘶哑，而长在声门上区和下区肿瘤早期多无声嘶，仅有喉痒或异物感，当病情发展才出现声嘶及气道阻塞症状。如果能对呼吸困难伴有声嘶者有所警惕又有耐心多次行间接或直接喉镜检查是能发现病变的。本例就是在2次喉镜检查时发现病变，并及时手术治疗才挽救了病人生命。

灵**舞

谢谢