8例急性心肌梗塞的院前急救体会

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院前急救是指病人从发病现场到医院之前的就地抢救、监护运送至医院的过程。据统计,急性心肌梗塞(AMl)的50~60％死亡病例,死于发病后1小时内,其中90％由室颤引起。而几乎所有AMI患者都是在院外(大部分是在家中)突然发病,但从发病到医院的时间平均4~6h。因此,提高院前急救的成功率对降低病死率并为随后系统治疗提供必要的条件极为重要。?
  1  临床资料  ?
1．1  一般情况  近年来,我们先后对8例AMI进行急救。其中男7例,女1例；年龄58~76岁,平均68岁。临床表现:典型心前区压榨性疼痛症状1例,咳痰喘1例,上消化道症状3例(其中上腹部疼痛2例,胸骨后食道烧灼感1例),胸闷、憋气2例,左腋下疼痛1例。AMI诊断符合下列条件2项或以上：①典型胸痛或胸闷、呼吸困难持续30分钟以上；②有AMI心电图动态演变：③心肌酶学演变性序列性变化。?
1．2  急救及结果  除2例自服胃药无效,发病2~3天后就诊外,医务人员均在患者发病2小时内(最快者30分钟内)赶到现场。现场抢救着重于稳定病情,缓解症状,防止并发症,为及时上送积极创造条件。医护人员到场后,立即将患者取平卧位,保持安静；心电监护；给氧(流量3~6L／min)、镇静、解痉止痛、扩冠；建立静脉通道,给予极化液、能量合剂；预防和治疗并发症。8例患者均平安转送上级医院,6例初发病者于发病后2~6小时内转送至医院。?
  2  讨论    急诊医疗服务体系(emergency  medical service system,EMSS)是目前各国研究最多、发展最快的急诊医学领域之一。院前急救作为EMSS中的最初和重要的一环,社会化、现场化,无疑是其发展趋势,也是抢救成功的关键。应积极开展公众医学知识的宣传教育,基层医务人员应精确掌握和熟练运用急诊检查诊断和救治技术,提高院前急救的成功率。?
2．1  普及急救知识、增强公众求救意识  患者或第一目击者在最关键、最有价值的时间内正确呼救与适当处理对抢救成功十分重要。在发病初期即求助的6例患者中,1例为医务人员亲属,5例为干休所老干部。多年来干休所利用卫生课、专题讲座、宣传板报等多种形式进行冠心病医学常识的宣传教育,为更加直观、易学,还组织观看《中老年急症院前自救互救》录像,患者掌握了自救和互救的基本知识。以上6名患者都是感觉不适后,即平卧休息,并由家人电话告知卫生所。因此,向广大公众进行急救知识和操作的宣传教育是基层医务人员的重要任务之一。?
2．2  早期识别、积极救治  明确诊断是做好院前的积极正确处理的前提。但受基层医疗条件限制,不能及时进行心肌酶学检查：心电图检查在AMI的诊断及指导治疗中具有重要意义,但有其局限性(我们在发病初即给予救治的6例患者,最初心电图均无异常改变);由于AMI发生的速度、面积、部位不同,患者发病症状各不相同,尤其老年人AMI症状常不典型,都给临床诊断带来一定的困难,因此AMI的早期识别尤为重要。我们认为老年人出现下列情况必须高度警惕及注意：①以胸闷、呼吸困难就诊者。②原患有冠心病病人突然发生无原因可寻的心动过速、心动显著过缓或原有高血压的病人血压突然降低。③原患有冠心病病人突然出现咳喘、心力衰竭、休克者。④持续出现含糊的胸部或上腹部不适感,伴有胃痛、肋间神经痛等无法解释的极度乏力、全身不适等症状。对不能确立诊断者,宜先给予AMI一般处理,同时密切观察病情及心电图变化以确定诊断,以免造成漏诊或误诊。?
2．3  及时、安全转送上级医院  AMI属急诊急救中常见的危重症,病情发生急,进展快,病情凶险,并发症多,可发生猝死,因此,一般不宜在基层门诊和卫生所治疗,一旦确诊且病情允许时应立即上送。转送条件,①胸痛,胸闷等症状基本缓解;②病情基本稳定,血压稳定在90／60hhmg以上,心律在60~100／min,律齐或仅有少数早搏(3~4／min)。在转送前和转送中应注意：①有医务人员护送,不间断地维持治疗和监测；②有防止心律失常等应急措施,备有急救药品器材;③患者平卧或坐在椅子上搬抬,禁止背、抱或病人自行走动；④与转送的上级医院事先取得联系,以便对方做好接应准备,减少搬动,争取时间；简要写明转诊病情介绍,包括抢救经过、用药时间、液体出入量、生命体征变化的情况；⑤向家属说明上送的必要性以及交待好病情以及转送途中可能发生的意外。对可疑为AMI亦应及时上送。我们救治的一例患者,既往无慢性呼吸道疾病史,入睡前突然出现咳喘,家属给其舌下含心痛定并电话求助。我们在30分钟内赶到现场时,患者症状已基本缓解,心电图ST－T改变与已往相同,但出现窦性心动过速、偶发室性早搏。排除呼吸道感染和过敏性疾病,我们仍坚持按AMI给予一般处理和对症治疗,并说服患者和家属上送医院,入院后患者很快出现急性左心衰的典型症状,心电图亦出现广泛前壁梗塞的典型演变。?
2．4  溶栓治疗问题  溶栓治疗给药时间越早,其再通率越高,心功能的保留越多,死亡率的下降也就更明显。一般认为发病后4小时以内给药最佳。调查表明极少有发病4h内入院的病例,因此,为了及早地进行溶栓治疗,提高再通的成功率,我们认为溶栓治疗应列为就地抢救的重要措施之一。由于基层门诊条件有限,无溶栓性药物及心肌酶类检查条件,建议与上级医院及时联系,请他们带药前来协助救治,基层医疗单位则应充分利用现有条件做好各种准备,积极配合。?

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