病例讨论----创伤后右胫骨下段慢性骨髓炎的手术方法

a****u

患者，女性，60岁，农民。2005年4月扭伤致右双踝开放粉碎骨折，在外院一期清创，胫腓骨均以钢板内固定，其后，开放创面溃疡，后局部转皮瓣治疗，反复溃疡。2005年12月因内固定松脱、螺钉断裂来我院，摄片示：胫骨下端骨折断端硬化、不愈合伴畸形，内踝窦道形成（在现图片窦道部），螺钉外露。经我科行病灶清除，取髂骨植骨，三关节融合，钢板固定术。窦道未切除，术后换药2月余疤痕愈合。:victory:
      2006年10月骨愈合后取出内固定，窦道又穿破（仍为原道），至今未愈，于2007年2月中旬返院治疗，期间都是在乡村医生处以林可换药（庆大已换至当地医院说过敏:L ）。2月***时，发热（T39度），夜间痛醒，内踝处皮温高，红肿热痛，不能行走，范围6*8CM，无窦道，但内踝皮肤（疤痕皮肤）湿疹样变，小水疱密布（其中黄色脓液），挑破后皮肤呈蜂巢状，有数个即将穿破的液化点，于集中处行低部引流，扩创约1CM，深达骨膜（不到1CM)，引流出黄色脓性液体（细菌培养阴性），每日约10ML，乳酸左氧氟沙星0.2对症静滴，BID*5天。第二日热退，局部皮肤红肿消退。
       但2月来，经中药青蛤散、西药大扶康静点一周及泒瑞松、皮康霜对症处理患足轻度的真菌感染及内踝部皮肤对症，引流口内先后以中成药生肌散、生肌膏、各半丹、百多邦软膏、负压引流换药及生物胶帮助引流及诱导生肌，窦道处皮肤仍持续骨化，无法闭合。4月以来，窦道加深、加大，红肿又发作（一直如照片所示范围大小），现拟手术治疗。急求手术方案。请大虾们不吝赐教。

创面图片1:

创面图片2:

X1:

X2:

X3:

[ 本帖最后由 ayuejianghu 于 2007-4-18 18:24 编辑 ]
此附件已经损坏等待作者修复

a****u

4月12日：
创面细菌培养+药敏：阴性大肠杆菌，仅对头孢三代类药物敏感。:funk:
血象：白细胞10.2*10^9/L,GRA 83.4%,余可。
患者对：庆大霉素（已于我院皮试复核确实）、青霉素、普鲁卡因均过敏。
X线报告：窦道周围有多处细小死骨（待处理好尽快上传，见谅！:L ）

我们骨水泥仅有庆大霉素骨水泥一种，不知道术中放骨链要用什么抗生素。:'(

那么多药过敏，又那么窄的敏感谱，今日做坦莫希（头孢替坦）、海舒必（头孢哌酮钠舒巴坦）皮试也过敏，术后6周用药方案，我要用什么抗生素？:L

细菌培养阳性，皮瓣做不了，但解决不了组织覆盖，患处局部皮肤术后必然坏死，手术方案何去何从？:handshake

[ 本帖最后由 ayuejianghu 于 2007-4-18 17:27 编辑 ]

a****u

怎么没有人来发表意见?

h****w

把片子发上来看看。:handshake

h****w

等了两天，很遗憾没有看到楼主上传X片，只能大致说一下我的观点：

1.诊断慢性骨髓炎应该没有问题，只是不知道是胫骨还是腓骨，或者二者都有，甚至还有更多。

2.目前的治疗我认为应该手术，行病灶清除术，彻底清创，切除坏死组织、瘢痕，清除病灶、去除死骨，切除窦道，可经窦道注入美蓝，切除所有蓝染组织，骨缺损处用带蒂肌瓣填充，如果窦道切除后创面缺损较大建议用肌皮瓣，可以用腓肠肌内侧头肌皮瓣、远位的游离肌皮瓣等等，还有一个关键的处理是要放置冲洗引流管，术后持续冲洗引流，冲洗液建议用稀碘伏，不提倡局部用抗生素，骨缺损大可以植骨，术后外固定架或石膏托板固定。

3.术前术后全身用有效抗生素，就用敏感的三代头孢。

a****u

谢谢支持，:handshake 能再具体些不？

资料有更新，头孢三代也过敏！:L :L :L

h****w

胫骨下段慢性骨髓炎，可见死腔、死骨，处理意见同上，建议选择逆行腓肠肌内侧头肌皮瓣；多种抗生素过敏，只好选泰能（亚胺培南/西拉司丁钠），强力抗生素，对绝大多数革兰阳性、革兰阴性的需氧和厌氧菌均有强大抗菌作用，很少有耐要菌株，就是太昂贵，不知是否还过敏，如真是高敏体质也没办法，术后就以局部持续冲洗引流治疗为主。

a****u

大家一起来看一看吧，让这个话题活跃些。一期手术方案很重要。

中**我

我院有纯中药制剂，治疗骨髓炎.骨不连.延迟愈合有特效，可以免费提供药物。夏邑济仁骨科医院0370-6275557

a****u

没有斑竹来看吗   :'( ING...

[ 本帖最后由 ayuejianghu 于 2007-4-22 02:15 编辑 ]