微创接骨板治疗高能量下肢干骺端骨折

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【背景知识】微创外科技术，通常是指以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种新的外科技术，它不是***的新学科或新的分支学科，而是一种比现行的标准外科手术具有更佳的内环境稳定状态、更小的手术切口、更轻的全身反应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间、更好的心理效应的手术。最早的微创外科主要是腹腔镜技术的应用，包括完全体腔内的、腹腔镜辅助的及手动辅助的腹腔镜技术。随着微创外科技术的不断进步，创伤越来越小，发展到管腔镜、导管镜及经皮穿刺镜。
　　骨折治疗从原来强调坚强内固定达到一期愈合的生物力学观点，逐步演变为保护骨折局部血运的生物学固定达到二期骨愈合的观点，即生物的、合理的接骨术的观点。对长管状骨骨折的治疗，也由传统的解剖复位坚强固定转变为以维持长骨正常长度、不出现成角及旋转畸形、注意保护骨折局部血供的间接复位相对稳定的微创固定。通过施加牵引力间接闭合复位，不剥离骨折部位的骨膜，尤其是不游离和复位粉碎性骨折块以免破坏其血运，行远离骨折端的固定。
　　由于经皮微创接骨术的手术切口较小，以恢复肢体长度、纠正轴线角度及旋转畸形为目的，在不直接暴露骨折端的情况下进行间接复位，然后进行髓内固定或通过两侧有限皮肤切口间的皮下隧道，在肌肉下方放置钢板进行桥接固定。与传统的开放手术相比，可减少对骨折局部软组织和骨膜血供的破坏，也不干扰髓腔内的血液循环，提供了较理想的组织修复生物学环境，缩短了手术时间，降低了骨不连和感染的发生率，有利于患者术后的功能康复，临床疗效较为满意。

　　高能量下肢干骺端骨折往往累及关节，是创伤骨科治疗的难题。其难点在于骨折复位固定的复杂性，以及周围软组织损伤程度的评估和手术时机的选择。传统的治疗方法为达到骨折的解剖复位及稳定固定，采用广泛暴露、坚强固定。但随之而来的是皮肤软组织坏死，感染，关节僵硬，内固定失效等难以治愈的并发症。微创钢板骨折治疗法在切口设计和手术操作上尽量减少了软组织的剥离，保护了骨折端的血运，降低了由于广泛暴露所以引起的并发症。

１　临床资料和方法

1.1　一般资料
　　本组共选15例干骺端骨折病例。其中，男 12例；女 3例。根据AO分型：其中 股骨髁间、髁上骨折3例（A3型2例，C2型1例）；胫骨平台骨折7例（A3型1例，B2型2例，B3型1例，C型3例）；胫骨远端骨折4例（A3型2例，B2-B3型2例，C2型1例）。致伤原因：车祸伤8例，高处坠落伤5例，自行跌伤1例，均为闭合性损伤；固定材料：LISS钢板2例，AO髁钢板2例，高尔夫钢板5例，解剖钢板1例，T型钢板2例，三叶草型钢板1例，LCP钢板1例。


1.2　手术方法

　　采用连续性硬膜外麻醉或全麻，取平卧位。股骨髁部骨折患者选用髌韧带外侧缘前外侧切口，胫骨平台骨折患者采用膝前外或内侧倒“八”字形切口，胫骨远端骨折患者采用踝关节前内侧切口，切口长度均为5～10cm。切开关节囊，显露骨折关节面，在直视下联合C型臂机整复累及关节面的骨折，确定关节面解剖复位后以克氏钢针暂时固定，后沿克氏导针以松质骨螺固定骨折块。利用间接复位技术复位关节外骨折，通过手术切口，在肌内下或皮肤下，建立通道，应用穿皮技术将钢板插入皮肤下或肌肉下，钢板跨越骨折断端，沿钢板路径，在钢板远端做小切口，固定钢板远端，依次螺钉固定钢板。术后处理：进关节者常规放置切口内负压引流球，术后3天行CPM功能锻炼。

２　结 果

　　患者从受伤至手术时间平均为11.2天(5～16天)，住院平均天数17.5天，平均手术时间135分钟（110～180分钟），15例患者中10例患者骨折处或关节面下植骨。术后随访：本组15例，术后均无伤口感染及神经血管损伤等并发症。超过3个月随访者6例，其中股骨髁部骨折2例，胫骨平台骨折3例，胫骨远端骨折1例，骨质均已愈合。膝关节功能屈曲均超过90°，伸直0°。

３　讨 论

　　伴随现代医学的发展，对骨折愈合的认识不断深入，创伤骨折的治疗概念也在不断更新。骨折治疗的概念从生物力学走向生物学，即从以前的骨折部位的广泛暴露，追求解剖复位坚强固定，转向微创有限暴露，利用间接复位技术并固定，保护骨折端血运，尽可能少地干扰骨愈合的生物学环境。生物学固定的原则是：尽可能的间接复位，非坚强固定，减轻手术损伤，保留骨折部位血供，该原则有利于骨痂形成和骨折愈合，这为微创手术在骨折治疗中的应用奠定了基础，随着内固定器戒和技术的发展以及临床经验的积累，微创手术在骨折治疗中的应用日益广泛，尤其反应在关节周围及关节内损伤的治疗上。微创钢板固定法近年应用于关节周围骨折的治疗以来，已取得了非常可喜的临床效果。明显降低了传统手术引起的并发症，显著提高了骨愈合和关节功能的改善。

　　微创钢板固定法是在生物学固定基础上发展起来的一种新型钢板固定法。其核心内容包括：
　　① 保护骨愈合的生物学环境，特别是骨折端周围的血运；
　　② 利用“内支架”概念进行骨折固定应用普通或特殊设计的钢板对骨折行桥接固定；
　　③ 采用间接复位技术，利用肌腱复位作用，对骨折进行复位；
　　④ 利用穿皮技术将按骨板于皮下或肌肉下插入，跨过骨折后螺钉固定骨折远近端而不暴露骨折区域，这种以较少螺钉固定，技术上避免了全部螺钉固定后对骨折端产生的应力集中，减少内固定物的折断。

　　高能量的下肢干骺端骨折，往往累及关节及骨干，骨折粉碎程度较高，周围软组织损伤较严重。传统治疗此类骨折常采用较大切口，广泛剥离暴露以达到复位固定的目的。这样的剥离加上创伤本身的影响势必会进一步增加切口的并发症，另一方面广泛剥离也破坏了骨折端的血运，导致骨灌注减少，影响了骨折愈合的生物力学环境，引起骨的延迟愈合或骨不连接，增加感染机会。由于关节内骨折的特点，关节面不平整可导致创伤性关节炎，所以对关节内骨折仍强调解剖复位，因此在对此类骨折的治疗上：首先要对关节面有良好的显露，直接整复关节内骨折，同时要避免过多的剥离软组织，保护骨折端周围血运，防止皮肤软组织坏死，感染等并发症的发生。微创钢板固定法就此在手术切口暴露上做了改进，在关节处和骨折的远端或近端作两个小切口，通过关节窗直接整复关节内骨折，从皮下或肌肉下插入接骨板，然后利用间接复位技术复位关节外骨折，再用螺钉将其固定在骨折远近端。对复杂关节骨折则采用联合微创切口，以达到准确复位固定的目的。这种通过微创切口使用穿皮技术使钢板于皮下或肌肉下潜行跨越骨折端固定的方法，符合生物学固定的要求，避免了周围软组织的进一步损伤，降低了手术并发症。从Krettek等经皮下或肌肉下插入接骨板和经皮螺钉固定没有产生血管神经损伤并发症的实践证明其技术是安全可靠的。在治疗时机上我们选择肢体软组织肿胀消退后，即皮肤无水泡，可触及骨性标志，有皮纹出现后实施手术，这样进一步提高了手术的安全性。本组病例术后未出现皮肤坏死感染等并发症，证明微创钢板固定法是治疗高能量干骺端骨折的安全有效的方法。

　　微创手术的优点是最大限度保留骨折处血供，促进骨折愈合，减少感染和再骨折的危险，维持骨折稳定性以及降低对植骨的要求，在骨折中有广泛的应用前景。微创手术技术目前仍处于起步阶段，需要进一步改进，由于该技术不直接暴露骨折部位，复位多采用间接复位技术，因此在手术中需要使用C臂机监视，确保良好复位，手术的技术要求较高，对复杂不稳定的骨折有一定的难度，因此需要研制新的固定系统，复位和临时复位固定器以及新的计算机***辅助系统，使复位更加准确，稳定，增加手术的便利，减少手术的风险。