大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌3年药敏结果分析

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提　要：通过5种抗生素：头孢他啶(CAZ)、头孢噻肟(FTX)、头孢曲松(CRO)、氨曲南(ATM)、亚胺硫霉素(IMP)对大肠埃希菌（eco）和肺炎克雷伯菌（kpn）的最小抑菌浓度(MIC)的统计分析，发现：①ATM的敏感率有所上升；②CAZ、IMP的抗菌活性依然强大；③1999年kpn的药物敏感性明显下降;④采用K-B法测得1999年2种菌的超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)产生率约为23.1%(21/88)，其中kpn占61.9%(13/21)，明显高于eco的38.1%(8/21)。

　　关键词：大肠埃希菌；肺炎克雷伯菌；抗生素；超广谱β-内酰胺酶

　　近年来，革兰阴性致病菌感染明显增多，其耐药性越来越引起人们的关注。以大肠埃希菌（eco）和肺炎克雷伯菌（kpn）为代表的肠杆菌科细菌，不仅致病例数多，且耐药现象日趋严重。本研究统计了头孢他啶(CAZ)、头孢噻肟(FTX)、头孢曲松(CRO)、氨曲南(ATM)和亚胺硫霉素(IMP)5种抗生素对eco、kpn的最小抑菌浓度(MIC)，并分析了药敏变化趋势及临床意义。

1　材料和方法

1.1　材料
　　菌株来源：取材于我院1996年1月至1999年5月门诊及住院患者的各类标本，包括血液、痰、尿、胆汁、胸腹水和脓液等。
　　试剂及仪器：MIC测定采用血平皿、中国蓝培基(天津高达公司)；Sceptor药敏鉴定仪及配套试剂材料（美国Becton Dickinson公司）。纸片扩散法采用M-H培基（法国生物梅里埃公司），抗生素药敏纸片(天坛生物制品检定所）。
1.2　方法
　　菌株鉴定：常规接种、培养，经Sceptor系统鉴定到种。
　　药敏试验方法：MIC测定采用Sceptor系统，共1 328株。测试超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases,ESBLs）采用纸片扩散法，共88株。
　　检测ESBL的初始筛选试验［initial screen test，美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)1999年1月颁布］：按照标准纸片扩散法，在M-H培基，选用1个以上的药敏纸片〔头孢泊肟(CFP) 10 μg或CAZ 30 μg或ATM 30 μg或FTX 30 μg或CRO 30 μg〕，35 ℃孵育16～18 h。当结果符合下列情况之一，均怀疑产ESBL：CFP≤22 mm，CAZ≤22 mm，ATM≤27 mm，FTX≤27 mm，CRO≤25 mm。
　　ESBLs确认试验采用双纸片协同扩散法：按照标准纸片扩散法，在M-H培基上，中心贴1片羟氨苄西林（22 μg)/棒酸(10 μg），两侧旁开20～30 mm同时贴CAZ（30 μg）和FTX（30 μg）各1片，35 ℃孵育16～18 h，观察结果。出现协同现象者确认为产ESBL［1］。
　　药敏试验质控：对ATCC 25922 大肠埃希菌进行MIC法和纸片扩散法，其结果符合NCCLS最新颁布的药敏质控范围。
　　数据处理：采用Sceptor系统的流行病学统计软件分析处理所得数据。

2　结果

　　1996年至1999年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对ATM、CAZ、CRO、FTX、IMP的药物敏感率见表1。

表1　1996年至1999年eco和kpn对ATM、CAZ、CRO、FTX、IMP的药物敏感率

时间 大肠埃希菌  肺炎克雷伯菌
株数 敏感率/%  株数 敏感率/%
　  ATM CAZ CRO FTX IMP 　 ATM CAZ CRO FTX IMP
1996年 269
10
93
84
85
97
157
6
89
83
82
96

1997年 205 4 93 79 78 97 151 3 96 77 78 97
1998年 248 76 92 76 77 96 222 64 93 71 72 94
1999年 76 81 94 82 85 97 75 65 69 52 60 100

　　由表1可见ATM的敏感率由1996年、1997年的≤15%(0～15%)，升高到1998年、1999年的≥64%(64%～81%)(P<0.01)。CAZ在1996、1997、1998年对2种病原菌的敏感率平均≥88%（88%～100%），但在1999年1～5月对kpn明显降低至69%。对以上8个数据进行统计分析，有极显著差异(P<0.001)。IMP显示出强大、持久的抗菌活性，与CAZ作用相当甚至优于后者；1999年1～5月对kpn的敏感率为100%。
　　eco的药物敏感率除在1998、1999年对ATM有大幅度提高外，其余年份对各抗生素没有明显变化(P>0.05)。1999年1～5月，kpn对CAZ、CRO、FTX的敏感率显著低于1996、1997、1998年(P<0.05)，对IMP敏感率为100%，对ATM为65%。可以看出，随年份变化，kpn对CAZ、CRO、FTX的敏感率逐年下降；对ATM的敏感性1998、1999年明显高于1996、1997年；对IMP的敏感性变化不大，保持在较高水平上。
　　ESBLs检测结果见表2。由表2可见，在21株产ESBLs的菌株中，kpn有13株，占61.9%(13/21)，明显高于eco的38.1%（8/21)。

表2　1999年5～10月88例大肠埃希菌、
肺炎克雷伯菌的ESBLs的测定

菌别 n 阳性例数
(所占比例/%) 阳性例数
(所占比例/%)
eco 45 8(17.8)
37(82.2)

kpn 43 13(30.2) 30(69.8)
合计 88 21(23.9) 67(76.1)

3　讨论

　　本研究结果显示，与通常的药敏变化趋势相反，病原菌对ATM的药物敏感性上升。这一方面反映出当抗生素用量减少时，抗生素的选择压力作用也会减少，相应细菌的耐药株也会减少；另一方面也提示在抗感染治疗中有必要考虑那些过去曾经敏感的抗生素。这样既可以保留新研制的抗生素的使用权力，避免耐药株的快速产生，缓解人类研制抗生素的压力，又可以降低医疗费用，扩大救治患者的范围。
　　β-内酰胺类抗生素是人们抗感染治疗中的重要***，细菌对其的耐药性也越发明显，其机制主要有：①细菌产生灭活酶或钝化酶；②细菌细胞壁通透性降低；③与抗生素结合靶位的改变［1，2］；④细菌对抗生素的主动外排作用等［1］。质粒介导的ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，是TEM-1、TEM-2及SHV-1的突变酶，主要特点为能水解青霉素类、头孢菌素类及单环类抗生素。由于其作用底物广泛，因此被称为超广谱β-内酰胺酶。质粒介导的ESBLs是目前研究的热点之一，它可以通过结合、转化和转导等形式进行耐药性的扩散，使敏感菌变成耐药菌，能造成严重的院内交叉感染和院外耐药菌扩散［3］。
　　TEM类ESBLs在eco中较多见，而SHV类ESBLs在kpn中较多见，两者通常可被酶抑制剂棒酸所抑制［4］。本组数据中，1999年1～5月kpn对3代头孢菌素的敏感性明显下降，检测ESBLs的21例阳性株中，kpn占13例(61.9%)。Sirot报道在ESBLs中由kpn产生的约75%左右，占绝大多数［5］。
　　产ESBLs的菌株给临床治疗带来极大的危害，它使青霉素类和1代、2代、3代头孢菌素及单环β-内酰胺失效，只有IMP、β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类等药有效。在本组数据中，IMP对kpn的敏感率一直很高（94％～100%）。体外试验证明，几乎所有的产ESBLs菌目前对IMP敏感，必要时可选择使用［2］。
　　针对肠杆菌科细菌耐药率升高及产ESBLs菌株的增多，临床上应采取相应对策，如准确、及时报告细菌药敏情况；测试产ESBLs的情况；临床调整3代头孢菌素的用量，减轻抗生素的选择压力作用。对于产ESBLs的菌株，一方面应严格消毒隔离，避免播散；另一方面应选择有效的抗生素，如IMP、β-内酰胺抗生素/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类等药，以消除产酶菌株。