妊娠晚期出血

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妊娠晚期出血最常见是前置胎盘，胎盘早剥及子宫破裂。
前置胎盘
一、定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘（Placenta previa）。前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，也是妊娠晚期出血最常见的原因。其发病率国外报道为0.5%，国内报道为0.24%~1.57%。
二、病因：
1、子宫内膜不健全：如子宫内膜炎，多次人工流产等。
2、巨大胎盘：如多胎妊娠。
3、胎盘异常：如副叶胎盘。
三、分类：根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3类。





(1)边缘性前置胎盘  (2)中央性前置胎盘  (3)部分性前置胎盘
1、完全性前置胎盘（complete placenta previa）又称中央性前置胎盘（central placenta pre-via），胎盘组织完全覆盖宫颈内口。
2、部分性前置胎盘（partial placental previa）胎盘组织部分覆盖宫颈内口。
3、边缘性前置胎盘（marginal placental previa）胎盘附于子宫下段，边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。
胎盘下缘与宫颈内口的关系，可因宫颈管消失、宫口扩张而改变。前置胎盘类型可因诊断时期不同而改变。如临产前的完全性前置胎盘，临产后可因宫口扩张而成为部分性前置胎盘。目前临床上均依据处理前最后一次检查来决定其分类。
四、临床表现
前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时发生无诱因，无痛性反复**流血。
五、对母亲和胎儿的影响
1、对母亲的影响：主要是死于出血与感染。
2、对胎儿的影响：前置胎盘围产儿死亡率为89.9%，死亡原因主要为早产及窒息。
六、诊断
妊娠晚期，对不明原因的无痛性**出血，应首先想到前置胎盘的可能性。腹部检查：子宫软、无压痛，大小与妊娠周数相符。先露部高浮，易发生胎位异常，如臀先露，肩先露。反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。辅助检查：1、**检查：有时为明确诊断，决定能否经**分娩，必须作**检查。但在作**检查之前，必须作好输液、输血的准备，并应在手术室进行，以便一旦发生大出血时，能立即进行剖宫产，手术止血。因此，**检查不作为诊断常规。有时会导致难以控制的大出血。
前置胎盘禁忌肛查。
2、B型超声检查：国内报道其准确率达95%以上。
七、处理
1、期待疗法
近年有报道利用宫颈环扎术治疗中央性前置胎盘，术后妊娠可达37周，手术关键是要缝合宫颈内口加用宫缩抑制剂。
什么时候终止妊娠最佳：大量资料显示不论前置胎盘何种类型，平均临产时间在35周左右，因此时生理性子宫收缩频度增多，故出血频率增加，所以期待至孕36周最合适，资料表明36周主动终止妊娠比等待至36周以上自然发动分娩围产儿死亡率低。
2、终止妊娠
①终止妊娠指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全面终止妊娠，胎龄达36周以后，胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟。
②剖宫产术：剖宫产能迅速结束分娩，达到止血目的，使母儿相对安全，是目前处理前置胎盘的主要手段。完全性和部分性前置胎盘的处理，约70—90%采用剖宫产，剖宫产中半数以上出血超过500ml，因出血行子宫切除达4—5%，因此前置胎盘行剖宫产时一定要做好防止和抢救出血的一切准备，强调有备无患。
根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血，胎盘附着于后壁选下段横切口，附着于前壁选下段纵切口或体部切口（古典式）。
如出现子宫收缩乏力或植入性前胎盘，按产后出血处理。
③**分娩：仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、流血不多，估计在短时间内能结速分娩者，决定**分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩，若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。
3、紧急转送的处理：患者**大量流血即当地无条件处理，先输液、输血，在消毒下进行**填纱、胶部加压包扎，以暂时压迫止血，并迅速护送转院治疗。


产 程 图








产程图横坐标为临产时间（小时），纵坐标左侧为宫口扩张程序（cm），右侧为先露下降程序（cm）。
宫口扩张曲线：将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均2-3小时扩张1cm，需8小时，最大时限为16小时。活跃期是指宫口扩张3-10cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限为8小时。活跃期又划分3期，加速期（acceleration phase）是指宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；最大加速期（maximum acceleration phase）是指宫口扩张4cm至9cm，约需2小时，减速期（deceleration phase）是指宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟，随后进入第二产程。

产程曲线异常  产程图是产程监护和识别难产的重要手段，产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部下降。宫缩乏力导致产程曲线异常有以下8种：
（1）潜伏期延长（prolonged latent phase）：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称为潜伏期。初产妇潜伏期正常约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称为潜伏期延长。
（2）活跃期延长（prolonged active phase）：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称为活跃期。初产妇活跃期正常约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，而宫口扩张速度初产妇<1.2cm/h，经产妇<1.5cm/h，称为活跃期延长。
（3）活跃期停滞（protracted active phase）：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称为活跃期停滞。
（4）第二产程延长（prolonged second stage）：第二产程初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩，称为第二产程延长。
（5）第二产程停滞（protrasted second stage）：第二产程达1小时胎头下降无进展，称为第二产程停滞。
（6）胎头下降延缓（prolonged descent）：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇<1.0cm/h，经产妇<2.0cm/h，称为胎头下降延缓。
（7）胎头下降停滞（protracted descent）：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称为胎头下降停滞。
（8）滞产（prolonged labor），总产程超过24小时。
以上8种产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在。
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