即时求助：不明原因全身水肿

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我的一位朋友的妈妈全身反复水肿,四处求医,但现在还没有个结论,现在请各位同道一起来讨论一下。大概资料如下：
       1、患者女性，52岁，全身反复水肿半年。
       2、 患者于2006年11月始于无明显诱因出现颜面、眼睑浮肿，多以晨起明显，午后有所减轻，伴视物模糊、溢泪，轻微头痛，无脓茶样、酱油样、泡沫们尿，未见肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无少尿，无头痛、头晕，无腹痛、腹胀，无腰痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促，血压监测一直在正常范围内，2006年12月在中山一院住院治疗，行明穿刺检查示：肾球轻微病变。24小时尿蛋白量为0.74g，胆固醇有轻度升高，考虑诊断为“隐匿性肾小球肾炎”，经治疗后面部浮肿稍减轻，出院后服用“科素亚”1周及中医治疗3周，但浮肿消退不明显。2007.01.05水肿较前加重，双侧面部浮肿不对称，以左侧明显，继续服用中药治疗，但面部浮肿有加重趋势，达锁骨上窝，并伴有活动后气促（既往步行上四楼无明显气促），无胸闷、心悸、胸痛，遂于当地医院住院治疗，复查尿常规仍见少量尿蛋白（0.3-1.0g/L）,胆固醇较前稍上升.。住院期间应用利尿剂后水肿可减轻，停用利尿剂后水肿再次加重。住院期间监测肾功能正常，无低蛋白血症。行胸部CT、及颈、胸血管彩超未见异常。于1月19日出院后肾服用“氢**25mg qd +螺内酯20mg bid”    3周,水肿未消退亦无加重.后因服用利尿药后出现腹胀、腹痛、恶心、纳差，自行停用上述药物。再次改为中医治疗（具体不详细）。水肿反复发作。但仍局限于面部。于2007年02月23日因腹痛、腹泻、发热在外科住院，当时考虑为急性阑尾炎，原打算行手术治疗。但术前当晚补液1700ml后出现全身性水肿,双下肢为凹陷性水肿，补液量增多但尿量未见增多，后改为保守治疗，每日补液量为400ml，但仍引起全身性水肿，补液停止后双上肢水肿水肿可消退，但下肢及面部水肿再次较前加重，予服用氢**片及螺内酯消肿，双下肢水肿基本消退。6天后腹痛减轻，无发热、腹泻，予出院。出院后再次因服用利尿药出现腹胀、剑突下不适故再次食用上述药物。2007年03月04日自觉腹胀再次加重，腹围渐增加，剑突下触及类似包块样物质，但质软，气促较前加重，于到当地医院就诊，发现右下肺呼吸音消失，移动性浊音阳性，行B超检查发现中大量腹水，右侧胸腔积液。遂于2007.03.14市人民医院住院治疗，复查肝肾功能均未见异常，但出现轻度低蛋白，总蛋白为54.34g/L,白蛋白为31.2g/L; 24小时总尿蛋白定量为0.34g。腹水生化检查考虑为渗出液，腹水离心涂片“镜下见间皮细胞，淋巴细胞，未见癌细胞”TB -AB及TB-DNA均阴性。腹水无细菌生长。住院当天骒持续注射泵静推**半天,尿量较前多,但出现抽搐晕厥1次,约2分钟后自行苏醒,不能回顾当时晕厥情况,测血钾低为2.5mmol/L。予补钾治疗后症状可减轻，并于当时停用**，当天下午开始尿量减少，次日早上至下午3时自觉腹胀再次加重，会**位肿胀明显，故再次予静推**，尿量可增多，，腹胀减轻，此后入院5天均利尿药物保证尿量。1周后复查肝功能提示蛋白明显减少，总蛋白为46g/L。白蛋白为23g/L。予输白蛋白1周后未予利尿药物尿量正常，腹胀减轻。行胸镜检查示“全结肠炎”，CA125轻度偏高，CEA、AFP正常。但患者既往一直无大便性状改变及慢性腹痛，该科消化科考虑低蛋白引起肠粘膜水肿，至此，腹水原因未明确，风湿免疫系统方面检查未见异常，但该院仍考虑为免疫系统方面疾病为多，具体不明。自发病以来，患者体重下降约2KG。
       3、体查：生命体征平稳，发育正常，神志清，全身皮肤无皮疹、瘀斑、出血点，面部、眼睑、腹壁水肿，颈静脉无怒张，右下肺叩诊呈浊音，右下肺呼吸音消失，双肺未闻及明显罗音。心律60-70次/分，律齐，未闻杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音阳性。肠鸣音正常。双下肢轻度水肿。
     4、辅助检查：1）、2006.12.26  B超:肝、胆、胆管、脾、双肾、膀胱、输尿管未见异常。
               2）、2006-12-26肾穿刺活检：肾小球轻微病变
              3）、2006-12-1824小时尿蛋白定量为0.74g/24h
             4）、2006-12-29   ASO、C反应蛋白、类风湿因子、淀粉样蛋白测定、抗RNP、抗SM、抗SSA、抗SCL-70、抗JO-I、着丝点抗体、抗ANA、抗DS-DNA、抗DNP提示未见异常。本周氏蛋白阴性。
          5）、200-12-15甲状腺功能、胸片未见异常。
         6）、2007-01   性激素：促卵泡激素 86.95MIU/ML，促黄体生成素21.88MIU/，垂体催乳素282。9UIU/ML雌二醇17。21PMOL/L孕酮0。242 NMOL/L。血常规、肝功能、肾功能、电解质、肿瘤三项、风湿三项、高血压三项未见异常。
       7）、2007-02 胸部CT扫描未见异常。头颅CT扫描未见异常。心脏彩超：主动脉瓣轻度关闭不全。颈血管彩超示：基底动脉流速减慢，未除外轻度供血不足。右侧颈内静脉、椎动脉、左侧颈内静脉超声未见异常。上腔静脉彩超通畅，无狭窄、阻塞、未见异物。脑垂体MRI未见异常。
      8）、2007-03 胃镜：慢性浅表性胃炎 HP+。肠镜：全结肠炎，无肿物及溃疡，病理检查提示慢性炎症性改变，有淋巴细胞增生。CA125    85MMOL/L。余肿瘤十一项无异常。全腹CT：胆囊炎、腹腔中量积液，肝、脾、肠、胰、子宫附件未见肿物。右侧胸腔少量积液。全腹CTA无异常。
       患者现发病接近半年，但目前诊断不明确，治疗效果差，情绪低落，非常着急，现请各位朋友对其诊断及治疗发表意见。谢谢！

清**晕

这个病历关键词就是水、利尿、白蛋白。
请补充出入量及心功能情况。
从中医来说应该是阳虚水泛，不知前面的中医是怎么治的。

[ 本帖最后由 清月生晕 于 2007-4-8 20:16 编辑 ]

p****7

本病例常见原因已考虑得非常清楚了，本人只提出浅薄意见。我在临床也遇见类似病人，水肿只能对症处理才会缓解，病人在我院住院两月未能明确诊断，出院放弃治疗，半月后死亡，故体会顽固水肿不能用常规原因解释，肿瘤机会大，只是不能明确而已。建议对症治疗，反复检查肿瘤之可能。

佳**边

补充
输白蛋白700ml后血浆白蛋白不回升到32g/l
不用利尿药后尿量维持到1300-2000ml
心功能一级

w****5

该患者病情复杂,恶性肿瘤不能排除,可反复进行胸水检查,另外建议行胸膜活检查.

清**晕

转贴到丁香园问了一下，可供参考：
linchunliang：
首先患者出现蛋白尿，且使用利尿剂后尿量反而减少，所以应首先考虑肾脏器质性病变，如全身条件允许，可考虑再次肾脏穿刺病理明确。
宁静致远：
该患者起病时以头面部浮肿较为明显，后来以腹水为主，诊断困难。
1，可排除心源性、***性浮肿及肾病综合征引起浮肿。
2，老年人不明原因浮肿要排除急性肾炎，但无高血压，无心衰表现，且活检不支持，欠缺：未提及有无血尿，未查补体。
3，布加综合征，为下腔静脉或肝静脉堵塞引起，不支持：渗出液，肝脏无肿大，可行相应血管CTA排除。
4，结核性腹膜炎：渗出性腹水要考虑结核性腹膜炎，建议腹水TB培养，涂片找抗酸杆菌，PPD试验等排除。
5，腹膜间皮瘤：可表现为胸腹水，必要时可考虑反复找脱落细胞、腹腔镜和腹膜活检排除。
个人不成熟意见仅供参考
dylj113：
病史虽然介绍很多，但是刚开始发病时没有说明有没有四肢水肿及水肿的性质。而后在2007年02月23在外科住院，出现全身性水肿,双下肢为凹陷性水肿，补液停止后双上肢水肿水肿可消退，但下肢及面部水肿再次较前加重，予服用氢**片及螺内酯消肿，双下肢水肿基本消退。
根据以上病情多考虑为自身免疫系统疾病
依据：1、没有明显的那个器质病变引起如下肾小球轻微病变 、主动脉瓣轻度关闭不全心功能一级、右侧胸腔少量积液、腹水、全结肠炎、胃炎
2、腹水考虑为渗出液，离心涂片“镜下见间皮细胞，淋巴细胞，未见癌细胞”TB -AB及TB-DNA均阴性。腹水无细菌生长。肠镜：全结肠炎，无肿物及溃疡，病理检查提示慢性炎症性改变，有淋巴细胞增生。CA125 85MMOL/L。余肿瘤十一项无异常。考虑肠管因自身免疫系统疾病渗出
3、2006.12.26 ）2006-12-29 2006-12-15 2006-12-15 2007-02 2007-01
全腹CT均未见明显异常
应该做免疫学检查排除 根据目前情况预后差
冷夜无痕：
予中药四妙散合伏苓导水汤如何？？

清**晕

hsz0416:
病史不赘述，简单分析如下：
继发淀粉样变可能性大：
患者：女，52岁，
肠镜：全结肠炎，无肿物及溃疡，病理检查提示慢性炎症性改变
24小时尿蛋白定量为0.74g
心脏彩超：主动脉瓣轻度关闭不全。
建议复查或进一步完善相关检查明确
免疫系统方面疾病待排外，可能性不大
zeropiaopiao:
楼主没有提供血尿轻链及血尿蛋白电泳的指标,有没有必要做骨髓穿刺,排除一下多发性骨髓瘤?

g****g

谢谢分享！