易损斑块：识别和治疗

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首都医科大学附属北京同仁医院 作者：杨进刚　 2007-4-7

                 
    昨日大会的心血管病临床国际***上，来自山东的张运教授就易损斑块的问题作了精彩的阐述。他认为，冠状动脉斑块的易损性或不稳定性，是临床发生急性冠脉综合征（ACS）的病理基础，及时识别或检出冠脉易损斑块并给予积极有效的干预，对于临床有效预防ACS具有十分重要的意义。
    在易损斑块的病理生理机制方面，张教授认为有以下几个问题需要考虑。通过尸检、MRI、CT和IVUS证实，动脉粥样硬化（AS）是全身性疾病，因此需要审视局部病变的诊断和治疗目的；其次，局部的单一斑块破裂的后果严重，可导致心肌梗死和猝死。也有一些病例是2～5处斑块同时破裂，而且急性冠状动脉综合征（ACS）是长达数十年的AS过程中发生的。因此，AS是全身弥漫性动脉粥样硬化的基础上局部病变导致致命性后果。
    然而，对于易损斑块的角度看，所有ACS的原因是易损斑块破裂；而并非所有易损斑块都有可能发生ACS事件，因为，“易损性”只是一种统计学的可能性（斑块破裂的几率）：并不是所有的易损斑块都发生破裂；也不是所有的斑块破裂都导致事件。易损斑块概念的提出对于预防医学具有重要的意义。易损斑块的主要特征包括：通常存在于主要的冠状动脉近段或中段的单处；在50%的血管区域内均可出现；“坏死核”占据了60%以上的血管周径范围，占斑块面积的10%～25%；长度约2cm；血管正性重塑。

    尸检是检测易损斑块的“金标准”。目前对于易损斑块的识别主要是通过对比罪犯病变和其他血管部位或比较ACS和稳定病变的形态学和病理特征，判断易损斑块特征和同部位临床事件的关系，以及斑块易损性随时间的变化趋势。近些年，影像学方面进展很快，采用多排CT、冠脉内MRI、IVUS、冠脉弹性图、OCT等方法可评价斑块的易损性。
    在易损斑块的治疗方面，主要有以下几个方面。首先是在病理生理学机制明确而且临床试验的证据确凿，如他汀类药物、ACEI、β阻滞剂、阿司匹林；其次是从病理生理角度可行但没有试验证据的药物，如抗氧化剂、叶酸和抗生素；第三类是病理生理角度可行，但临床证据不一致，尚没有达到肯定性结论的药物，如ARB、omega-3、其他的降压药物、流感疫苗、氯吡格雷和金属蛋白酶抑制剂。最后一类是病理生理角度可行，但没有任何临床证据的药物，如PPARγ激动剂和在2007ACC会议中得到阴性结论的CETP抑制剂等药物。
    目前有很多临床试验正在针对易损斑块的各个方面进行探讨。张教授还介绍了自己实验室的一些工作，如7ND基因治疗、髓过氧化物酶基因(MPO)、sCD40L和动脉重塑在AS过程中的影响。
    最后，张教授借用2006年ACC会议上Falk Erling教授的话作为结语：“目前最重要的问题并不是研究AS是如何发生发展的，而是应关注有些人为什么一生中会成功避开血栓发生的易损期。”